人工關節(jié)置換技術管理系統(tǒng)規(guī)章制度、高質量保障要求措施、風險評估及應急預案

1、遵義市第一人民醫(yī)院人工關節(jié)置換技術管理制度、質量保障措施、風險評估及應急預案（一）實施手術前功能評估（屬二次或翻修或高難復雜全髖）1全膝關節(jié)置換術術前功能評估評估主要內容是確定患者是否有全膝關節(jié)置換術的明確適應癥、是否能夠耐受置 換手術，以及測算確定術中置換關節(jié)的角度。包括四個方面：1.1膝關節(jié)及下肢影像學檢查：術前膝關節(jié)X線片：站立前后位、側位、髕骨切線 位。站立長腿前后位X線片以確定股骨力學軸線和肢體力學軸線，評估脛骨是否有弓狀 畸形，應用模板測量以確定術中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2內科合并癥的評估，以確定患者所患內科疾病是否耐受手術（附件 1）。1.3 Harris評分：總分為1

2、00分，優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差59分（附 件2）。1.4估有無手術適應癥（附件3）。2全髖關節(jié)置換術術前功能評估全髖關節(jié)術前評估至關重要。包括四方面內容：2.1術前合并內科疾病的評估（附件1），以確定患者所患內科疾病是否耐受手術； 術前對患者下肢血管，特別是患肢血管情況進行評估；術前7- 10天停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以根治；如需行經尿道的前列腺切除術，則需在本術前進 行；應除外髖關節(jié)化膿性病變；應常規(guī)行 Trendelenburg征檢查了解外展肌力；對下肢 長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應排除假性髖關節(jié)疼痛。對類風濕關節(jié)炎病人，術前已停用皮質激素 2年以

3、上著，宜停止再用；停用在1-2 年者，應適當補充，術后第二天停用；停用不足 1年者，應常規(guī)應用，計劃如下：術前 1天：氫化可的松50mg靜脈滴入；手術日：氫化可的松50mg靜脈滴入，術中地塞米 松10- 15mg滴，術后第1天：氫化可的松100mg靜脈滴入；術后第2天：維持術前常 規(guī)口服劑量，根據病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松25-50mg術前改善患者的精神和心理狀態(tài)-類風濕人格；術前應常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片，檢視C1,2脊椎有無異常；術前應對齲齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當治療。對合并足部畸形應先矯正在先，然后再矯正髖膝關節(jié)；2.2常規(guī)攝髖關節(jié)正側位及患側股骨全長

4、 X線片，并行模板測量以了解所需假體的 大小及假體放置的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；2.3術前用Harris評分法有利于評價術后結果（附件4）;2.4評估有無手術適應癥（附件5）。（二）預防性抗生素應用術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達 到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整 個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過72小時。頭抱曲松靜注， 成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜注，一般需時24分鐘。靜脈滴注， 成人2g/日，溶于生理鹽水、5%或 10%®萄糖注射液或右旋糖酐

5、注射液40ml中，約10 15分鐘內滴入。（三）預防術后深靜脈血栓形成防治措施：（1）低分子量肝素（速避凝）術前12 h、術后12h、24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml， 1次/day;術后410 d皮下注射0.6ml， 1次/day;術后當日開始應用足底和下肢靜脈泵，每 4 h 1次，連續(xù)7 d ;術后6 h開始 踝部運動和主動下肢肌肉收縮練習；術后 3 d開始行膝關節(jié)被動和主動活動。第 5天 開始逐漸站立行走。（四）手術輸血量術前做好充分準備，術中仔細認真操作，盡量減少出血，力爭不輸血或少輸血（控 制輸血量在400毫升以下）。對于預計出血量較多的病人，如患者身體條件許可，建 議患者術

6、前分次采血400-800毫升，采用預存式自體輸血；對于患者身體條件欠佳或 不愿接受術前采血的，采取自體引流血回輸技術，力爭降低異體輸血量。（五）術后康復治療：附件6。（六）內科原有疾病治療對患有內科疾病的病人，先按照附件 1進行評估，達不到手術耐受指標者，請相 關內科?？茣\轉科治療，待達到手術耐受標準時轉回我科手術治療。（七）防治手術后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查：術前進行一次雙下肢深靜脈 B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。術后隔日做一次雙下肢靜脈 B超檢查，以了解深靜脈血動情況，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認患者有深

7、靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會診，以指導 治療或轉科治療。（八）為患者提供髖與膝關節(jié)置換術的健康教育：72小時內為患者及其家屬提供膝髖關節(jié)置換術的口頭/書面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：1 /甲。嚴格術后切口換藥，保障術后刀口愈合在I /甲或I /乙。（十）住院21天內出院。按照上述規(guī)定進行圍手術期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（一）平均住院日/住院費用：每季度統(tǒng)計分析平均住院日/住院費用，每月抽 查35份歸檔住院病歷，評價單病種質量控制情況。力爭控制標準為：平均住院14天21天；住院費用：全髖關節(jié)置換術 2.55.0萬元，全膝關節(jié)置換術 3.05.0 萬元。附件

8、1：內科疾病術前功能要求心臟疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過 3個月；2心衰：病情穩(wěn)定至少需要超過6個月；3無嚴重心律失常，心律失常小于6次/分。肺部病變1屏氣時間大于30秒；2吹蠟距離大于 50cm；3無咳痰、哮喘、氣促；4 動脈血氣：Po?> 60mmHg Pco2<45 mmHg FVT1<70%高血壓病術前血壓要求：<160/90 mmHg,有腦缺血、腦梗塞時，病情穩(wěn)定至少需要超過 月。6個腎臟病變尿蛋白<+ +;尿量10ml/kg.h ； BUN<80mmol/L Cr在正常氾圍。肝臟病變無黃疸，轉氨酶不超過正常 1倍。糖尿病術前用胰島素將空腹血糖

9、控制在<10.0mmol/L。貧血術前紅細胞仝350萬以上，血紅蛋白升至 100g/L，血細胞比率達到 33%。附件2：全膝關節(jié)置換術Harris評分表Hai-ris 標準人工全競關節(jié)療效評分標準滿分1DQ分）疼摘程度表現(xiàn)裡甘無44偶痛或彳肖痛不龕咆功龍-斗0輕度一琨活動馬不受影咆/過量活動后偶有中度疼覇30中蠱可忍妥曰?；顒由允芟蓿苷Ｙ镒?偶服比河司匹林強的吐痛劑20Klir自時劇痛，f旦十必臥床:沽動產重賽限；蚯常険用毗阿兩匹甘弓雖的11囁利1 0病廢F1產痛苗迫卻卜床；臥床也有劇痛：西疼痛蹤訂；病度功鏈曰?；顒又袁F(xiàn)樓梯一步一階，半用扶手斗步'H?F j用扶壬2用某種方

10、法能上樓1不能上樓交區(qū)李能力進入公共交謹工具1丿屮.在任何椅子匕坐血尤不i古5在咼椅子上坐乍半小時而無不適3在任何椅子珀不舒服0程襪穿襪、系軽方使4穿襪：系鞋困腹2不能穿襪、系鮭0歩態(tài)無跛行11梢肓破行a中等鞭行5嚴重噸心疔走輔助器平穩(wěn)舒適荷走11單手杖長腐離7參數(shù)時同用單芋礦5單拐3雙手杖2雙援0完全不能走腔纜說明原因鼻距離不爰限11仔平街區(qū)82' 3亍街區(qū)5室內活動2用卜床或坐椅t輪椅0無下列躅理福4分4固定的屈曲攣 縮躅揺 小于3CT固定的內收畸老小于固定的伸展內收畸形子于1 0-肢悴短縮小于3.2cm話沏帝國 < 指塾值由活功度皴與相應的指戲相乘而竭悍分）前屈0"

11、; - 45" X 1.045' -90" XC 6590" -11Q' XO,3外展Oa -1 5" x O S1 5- -20" X 0.3大于X0伸展外謔0" - 15- x 0 4夭于W X0伸展內施任何活動IX 口內收-15- x 0 2括動范圉的總分曲指數(shù)值的和乗0.06本評分總分：優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（滿分100分）。附件3:全膝關節(jié)置換術適應癥 嚴重膝關節(jié)關節(jié)炎伴嚴重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側髖關節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半月板病變及膝關節(jié)滑囊炎等病變引起

12、疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習慣者；術前關節(jié)軟骨間隙未完全消失者應慎術。 中度膝關節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復的伸直者；內翻或外翻松弛嚴重者。 其他 年齡較大，有嚴重髕股關節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風引起嚴 重疼痛且無軟骨間隙消失者。附件4：髖關節(jié)置換術Harris評分表隨訪內容分數(shù)隨訪內容分數(shù)I .疼痛（30分）n .功能（22分）任何時候均無疼痛 行走時無疼痛 行走時輕微疼痛 行走時中度疼痛 行走時嚴重疼痛 休息時無疼痛 休息時輕微疼痛 休息時中度疼痛 休息時嚴重疼痛301510

13、50151050行走，站立無限制行走510街區(qū)（25005000米）行走15街區(qū)（5002500米）行走少于1街區(qū)（500米）不能行走能上樓梯能上樓梯，但需支具屋內行走，無需支具屋內行走，需要支具12108405252川.活動度（18分）IV .肌力（10分）每活動8得一分 最高18分肌力優(yōu)：完全能對抗阻力 肌力良：部分對抗阻力 肌力中：能帶動關節(jié)活動 肌力差：能帶動關節(jié)活動10840V .屈膝畸形（10分）W .穩(wěn)定性（10分）無畸形畸形小于5 ° 畸形510 ° 畸形大于10°10850正常輕微不穩(wěn)05 ° 中度不穩(wěn)515 ° 嚴重不穩(wěn)15

14、°10850vn.減分項目單手杖單拐杖雙拐杖-1-2-3伸直滯卻5伸直滯卻10°伸直滯卻15°-2-3-5每5°外翻扣一分每5°內翻扣一分-1-1本評分總分：優(yōu)85分，良70-84分，中60-69分，差V 59分（滿分100分）。附件5:人工髖關節(jié)置換術適應癥 股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞， 并有疼痛而影響功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。 股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，髖臼被破壞者。 骨性髖關節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎。 類風濕關節(jié)炎及強直性脊柱炎：病人患有不可耐受的髖部疼痛

15、或因強直而活動 嚴重受限，影響學習、工作和生活者；髖關節(jié)畸形異常而引起其他關節(jié)的并發(fā)畸形者。 髖關節(jié)強直：完全強直于畸形位的髖關節(jié)，未完全骨性強直而有疼痛者。 髖關節(jié)脫位和髖關節(jié)畸形。 髖關節(jié)成形術失?。喊ń毓切g后、頭頸切除術后、人工股骨頭或雙杯關節(jié)置 換術后效果不佳者、全髖置換術后。 股骨上段腫瘤。 髖關節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染 2年后，結核愈后4年以上。附件6：1. 全膝關節(jié)置換術后康復治療： 術后12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習；臀肌靜力收縮練習； 踝關節(jié)和足趾練習；伸腰彎弓動作練習；每天三次，每次十回合。 術后第3天開始CP機功能鍛煉，起始角度0°30

16、76; （或第1天屈曲30° 40°）,在2 分鐘內完成一個來回，每天增加10°，23次/在，每次12小時。 術后第3天起可坐于床邊行主動膝關節(jié)伸屈活動，第 5天開始扶拐下地部分負重 行走，同時加強步態(tài)及平衡訓練。術后I周內達到70°90°,直到屈曲120°。 2周后：加強肌肉力量及步態(tài)練習：行走速度和耐力、上下樓梯和斜坡、爬山； 出院標準：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走 15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯； 關節(jié)活動范圍和力量：屈曲達 90度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和 家務自理；能勝任病人自己選擇的生活角色。2. 全髖關

17、節(jié)置換術后康復治療：術后早期康復程序 術后搬運患者時，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關節(jié)外展10-20度，防止搬運時脫位。 術后當天晚上，患肢下加墊，將患側髖膝關節(jié)置于稍屈曲、外展位。或者繼續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。 術后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。 術后48小時拔引流管。 防止深靜脈血栓：一般術后應用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史， 要適當延長應用時間。注意檢測凝血酶原時間。 術后頭三天的體療方案：麻醉恢復后，鼓勵患者踝關節(jié)主動曲伸，促進血液回 流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習；深呼吸練習。術后踝關節(jié)主動曲伸，促進血

18、液回 流；股四頭肌、臀肌等長收縮練習。 第四天-第七天體療方案 髖關節(jié)伸直練習，做術側髖關節(jié)主動伸直動作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌 及關節(jié)囊前部。 股四頭肌的等張練習。 上肢肌力練習，目的是恢復上肢力量，使病人術后能較好地使用拐杖。注意點：避免術側髖關節(jié)置于內收外旋伸直位。術后一周開始的康復 床上練習作髖關節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈髖練習。術后 7天后，如無特殊情況，可允 許病人翻身。吊帶輔助練習：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽 引力量，同時作主動輔助屈髖練習、髖關節(jié)外展、內收練習?；颊呖梢宰灾y、膝關 節(jié)屈伸。 坐位練習坐的時間不宜長，每天4-6次，每次20分鐘。坐位是髖關節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。 如果術中關節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應放棄坐位練習。坐下之前做好準備，有靠背和扶手的椅 子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過90o，要坐較高的椅子 如何下地術后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關節(jié)置換術，術中也沒 有植骨、骨折