肌電圖檢查在法醫(yī)臨床中的應(yīng)用

1、肌電圖檢查在法醫(yī)臨床中的應(yīng)用 電診斷學(xué)是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸 依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)定位原則進(jìn)行定位 為臨床提供更確切、詳細(xì)和客觀的定位診斷依據(jù) 針極肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)） F波、H反射、瞬目反射、重復(fù)電刺激 體感誘發(fā)電位 聽覺誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位 原理：應(yīng)用細(xì)胞外的記錄方法記錄肌肉靜止時、收縮時的電活動來判斷肌纖維本身的狀態(tài)、肌纖維受神經(jīng)支配的狀態(tài)、終板的功能狀態(tài)。 適應(yīng)癥：神經(jīng)源性疾病。 肌源性疾病。 神經(jīng)肌肉接頭疾病。 禁忌癥：神志不清、不合作者。 有出血性、感染性疾病者。 高血壓、心臟病者慎做。 特點(diǎn)： 1肌電圖檢查屬針極介入性、配合性檢查。 2 肌電圖檢查時無固定檢查

2、程序。 3肌電圖反映脊髓前角細(xì)胞以下的運(yùn)動系統(tǒng)功能。 4肌電必須觀察“四態(tài)”下的電位變化。 5神經(jīng)損傷23周以后為肌電圖檢查有效時間。 針極插入時： 放松時：電靜息 輕收縮時：動作單位電位時限、電壓、多相電位 重收縮時：干擾相、混合相 針極插入時：插入電位延長 放松時：自發(fā)電位（纖顫電位、正相電位、束顫電 位、群放電位） 輕收縮時：肌源性、神經(jīng)源性 重收縮時：單純相、病理干擾相 面神經(jīng)：額肌（顳支）、上唇方?。a支）、下唇方肌（下頜緣支）正中神經(jīng)：拇短展肌C8、T1內(nèi)側(cè)束下干； 橈側(cè)屈腕肌C5、6、7外側(cè)束上、中干； 旋前圓肌C5、6外側(cè)束上干； 旋前方肌（前骨間神經(jīng)） C7、8、T1外、內(nèi)側(cè)

3、束中、 下干；尺神經(jīng)： 小指展肌C8、T1內(nèi)側(cè)束下干； 尺側(cè)屈腕肌C7、8內(nèi)側(cè)束下干橈神經(jīng)： 肱三頭肌C5、6、7、8T1后束上、中、下干 示指伸肌C7、8、T1后束下中干 指總伸?。ê蠊情g神經(jīng)）C7、8后束上、中干肌皮神經(jīng)：肱二頭肌C5、6外側(cè)束上干腋神經(jīng)： 三角肌C5、6后束上干肩胛上神經(jīng)：岡上肌、岡下肌C5、6上干股神經(jīng)： 股直肌、股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌L2、3、4腰叢閉孔神經(jīng)：大收肌L2、3、4、5腰、骶叢腓總神經(jīng)：脛前肌、趾短伸?。枭钌窠?jīng)）L4、5坐骨神經(jīng)骶 叢 腓骨長?。铚\神經(jīng)）L5、S1、2坐骨神經(jīng)骶叢 脛神經(jīng)： 腓腸肌、胟短屈肌S1、2坐骨神經(jīng)骶叢坐骨神經(jīng)：股二頭肌長頭L5、S

4、1坐骨神經(jīng)（脛神經(jīng)）骶叢； 股二頭肌短頭L5、S1、2坐骨神經(jīng)（腓總神經(jīng)）骶叢臀上神經(jīng)：臀中肌L4、5、S1骶叢臀下神經(jīng)：臀大肌L5、S1、2骶叢脊神經(jīng)后支：椎旁肌有損傷表現(xiàn)有神經(jīng)根損傷，不提示神經(jīng)根序數(shù)。 在廣義的肌電圖檢查中神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測量是不可缺少的，是評價周圍神經(jīng)功能的一種客觀、可靠的檢測方法。它對了解病情的嚴(yán)重程度、病變的部位以及鑒別軸索性損害與脫髓鞘性損害均有很大幫助。 影響神經(jīng)傳導(dǎo)速度的病理因素：髓鞘脫失、神經(jīng)軸突直徑改變、機(jī)械壓迫、缺血。神經(jīng)炎癥、中毒、代謝障礙均可引起軸突變性或節(jié)段性髓鞘脫失，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。 不同神經(jīng)及同一神經(jīng)不同部位的傳導(dǎo)不同：上肢MNCV下肢，近端

5、遠(yuǎn)端，SNCVMNCV （1）誘發(fā)電位波幅明顯降低、傳導(dǎo)速度正?；蚪咏！?（2）誘發(fā)電位波幅正常、傳導(dǎo)速度明顯減慢、潛伏期延長。 （3）誘發(fā)電位波幅下降、傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長。 （4）無反應(yīng)。 注意：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時間：損傷注意：神經(jīng)傳導(dǎo)檢查時間：損傷5-7天后。天后。 針極肌電圖檢查時間：損傷針極肌電圖檢查時間：損傷2-3周后。周后。1、神經(jīng)損傷分類： 神經(jīng)失用：神經(jīng)外膜和神經(jīng)軸索均完整，即神經(jīng)無器質(zhì)性損傷，傳導(dǎo)功能暫時喪失，如去除病因，神經(jīng)可在幾天或幾周后恢復(fù)。 軸索的斷傷：神經(jīng)外膜完整，神經(jīng)軸索部分或完全斷裂，運(yùn)動和感覺功能部分或完全喪失。 神經(jīng)斷裂：神經(jīng)連續(xù)性中斷，運(yùn)動和感覺功能

6、完全喪失。2 2、電診斷要點(diǎn) 神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙： 放松時：無自發(fā)電位 輕收縮時：無運(yùn)動單位電位或只出現(xiàn)少量運(yùn)動單位。 通過損傷部位的誘發(fā)電位波幅降低，提示有神經(jīng)失用。 不完全失神經(jīng)支配：不完全失神經(jīng)支配：損傷2-3周后 放松時：出現(xiàn)自發(fā)電位 輕收縮時：運(yùn)動單位電位形態(tài)各異，可見到新生電位、再生電位，能誘發(fā)出CMAP。 提示臨床有軸索斷傷，或損傷后出現(xiàn)神經(jīng)再生,無神經(jīng)斷裂。 完全失神經(jīng)支配：完全失神經(jīng)支配：損傷2-3周后 放松時：出現(xiàn)大量自發(fā)電位 輕收縮時：無運(yùn)動單位電位出現(xiàn)，不能誘發(fā)出CMAP。 提示有嚴(yán)重軸索斷傷或神經(jīng)斷裂。 1受嵌壓神經(jīng)支配的肌肉可見自發(fā)電活動，如病程較長

7、，輕收縮時運(yùn)動單位電位時限可增寬、電壓增高，重收縮時運(yùn)動單位電位數(shù)量減少。嵌壓后神經(jīng)脫髓鞘，致使病損段傳導(dǎo)速度減慢或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，復(fù)合肌肉動作電（CMAP）、感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）潛伏期可延長，波幅降低，波形離散。 受壓神經(jīng)根支配的椎旁肌及相應(yīng)的肢體肌肉可見自發(fā)電活動。 肢體運(yùn)動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常，嚴(yán)重受累的神經(jīng)根支配的肌肉動作電位波幅可降低。神經(jīng)傳導(dǎo)速度一般正常。 受累神經(jīng)根DSEP潛伏期可延長，波幅可降低，波形分化欠佳，嚴(yán)重受累時可消失。受累神經(jīng)根MEP潛伏期可延長，波幅可降低，波形分化欠佳，嚴(yán)重受累時可消失。 5、 H反射 臂叢神經(jīng)根性損傷分為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷和椎孔外的節(jié)后

8、損傷。節(jié)前損傷是指頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，不僅沒有自行愈合的能力，也沒有通過外科手術(shù)直接修復(fù)的可能需及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，而節(jié)后的損傷與一般周圍神經(jīng)相同。故兩者鑒別對臨床有著重大意義。由于感覺神經(jīng)節(jié)在絲狀結(jié)構(gòu)的遠(yuǎn)端，感覺神經(jīng)纖維仍能從神經(jīng)節(jié)中的神經(jīng)元獲得軸漿流，因而SNAP存在，而皮層的SEP由于后根絲狀結(jié)構(gòu)的斷裂而消失。 節(jié)后損傷表現(xiàn)為SNAP存在，SEP存在；SNAP消失，SEP消失。 節(jié)前損傷表現(xiàn)為SNAP存在，SEP消失。 1不全損傷不全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌群肌電圖有自發(fā)電活動、有少量運(yùn)動單位電位存在、可誘發(fā)出CMAP，但波幅降低，傳導(dǎo)速度可減慢。 2完全損傷完全損傷

9、：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌肉EMG有大量自發(fā)電活動、無運(yùn)動單位電位、電刺激無CMAP。 3根性撕脫傷：根性撕脫傷：相應(yīng)椎旁肌可見自發(fā)電活動，相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有大量失神經(jīng)改變，無運(yùn)動單位電位，電刺激無CMAP，不能誘發(fā)出體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）。 在神經(jīng)損傷恢復(fù)期時運(yùn)動單位電位有多種形態(tài)變化。 1新生電位：神經(jīng)恢復(fù)早期輕收縮時可見短時限、低電壓電位或由此組成的多項(xiàng)電位（短棘波多項(xiàng)電位），說明有新生的軸突長入終板，支配了少數(shù)肌纖維。 MNCV的恢復(fù)晚于新生電位的出現(xiàn)。 2再生電位：神經(jīng)再生過程中，由于側(cè)枝支配，同步收縮的肌纖維形成了巨大的運(yùn)動單位電位，

10、不能同步的再其后形成短棘波的拖迨。 3復(fù)合電位：隨著神經(jīng)的再生，新生的軸突支配的肌纖維數(shù)量逐漸增多，出現(xiàn)時限寬、電壓高、多相電位增多的運(yùn)動單位電位。 放松時：缺乏纖顫、正相電位 輕收縮時：運(yùn)動單位電位時限增寬、電壓增高 重收縮時：可出現(xiàn)高頻單純相。1廢用性肌萎縮的正常肌電圖表現(xiàn)有別于神經(jīng)源性與肌源性肌。2神經(jīng)源性肌萎縮插入電位：正?；蜓娱L；放松時：纖顫電位，正相電位增多，可見束顫電位；輕收縮時：出現(xiàn)時限寬、電壓高的運(yùn)動單位電位；重收縮時：運(yùn)動單位電位數(shù)量減少。3肌源性肌萎縮插入電位：正常，但多發(fā)性肌炎可見延長，可有肌強(qiáng)直電位；放松時：可見纖顫電位，正相電位；輕收縮時：出現(xiàn)時限短、電壓低的運(yùn)動單

11、位電位，短棘波多相電位增多；重收縮時:呈病理干擾相。 EMG：彌漫上下肢肌肉呈神經(jīng)原性病改變。 ENG ：彌漫上下肢神經(jīng)CV減慢、潛伏期延長、 波幅降低。 EMG：放松時：缺乏纖顫電位、正相電位 輕收縮時：無運(yùn)動單位電位 ENG：可引出CMAP，NCV正常 SEP：正常 病例：女，55歲，右手麻木兩月，以拇指、示指、中指重。 電生理：拇短展肌呈不完全失神經(jīng)支配改變，旋前圓肌、第1骨間肌、椎旁肌正常 MNCV:正中神經(jīng)L59m/s、R45m/s,遠(yuǎn)端潛伏期L4.0ms、R7.8ms,尺神經(jīng)正常 提示：右正中神經(jīng)不全受累（支持腕管綜合癥電生理改變） 病例：女，36歲。1月前左手橈骨小頭骨折，術(shù)后手

12、指不能伸直，沒有感覺障礙。 電生理：指總伸肌、示指伸肌、橈側(cè)伸腕肌呈不完全失神經(jīng)支配，肱橈肌、肱三頭肌、第1骨間肌、拇短展肌正常 橈神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)可誘發(fā)出波幅低的CMAP 結(jié)論：后股間神經(jīng)不全受累 男，20歲，左足下垂1個月。1月前過量飲酒后“意識不清”1整天，當(dāng)清醒后發(fā)現(xiàn)左足和足趾背伸困難，小腿外側(cè)、足背和足趾麻木。 電生理：左脛前肌、腓骨長肌、趾短伸肌呈不完全失神經(jīng)支配 腓腸肌、股二頭肌、腰椎旁肌未見失神經(jīng)電位 左腓總神經(jīng)MNCV在腓骨小頭下為46.7%，腓骨小頭下上下為23% ，脛神經(jīng)47%。 提示：左腓總神經(jīng)不全損傷 男 8歲，左足無力下垂一月。一月前跌倒后將左足劃傷，在當(dāng)?shù)卦\所注射抗生

13、素時感左下肢麻木，隨后左足不能背伸。家長認(rèn)為注射所致，診所認(rèn)為劃傷所致。 EMG：左脛前肌、腓骨長肌、呈完全失神經(jīng)支配 腓腸肌、股二頭肌長頭呈不完全失神經(jīng)支配 ENG：左腓總神經(jīng)無反應(yīng)，CMAP未引出； 脛神經(jīng)CV減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長。 提示：左坐骨神經(jīng)損傷，累及腓總神經(jīng)完全損傷，脛神 經(jīng)不全損傷。 男18歲，右上臂滾軸擠壓傷20天，臨床表現(xiàn)為腕下垂，診斷為橈神經(jīng)損傷。 EMG：上肢5大神經(jīng)支配的肌肉均呈不全失神經(jīng)支配。椎旁肌未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位。 ENG：右正中神經(jīng)、橈神經(jīng)潛伏期延長，右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)NCV減慢。 提示：右臂叢神經(jīng)不全受累。 女 43歲，車禍致左上肢功能障礙半年。騎自行車與迎面駛

14、來的汽車相撞，左肩部著力，無昏迷史，無骨折。當(dāng)時左上肢肩部活動受限，不能外展上舉，不能屈肘。 電生理：臂叢神經(jīng)上干支配肌見大量自發(fā)電位，均無MU，電刺激未引出CMAP，提示可能臂叢神經(jīng)上干受累，椎旁肌未發(fā)現(xiàn)自發(fā)電位，不考慮根性損傷。 診斷：臂叢神經(jīng)上干完全損傷。 男 34歲，車禍致骨盆骨折3月，右下肢足背伸不能，下肢麻木，臨床診斷：坐骨神經(jīng)損傷。 電生理：除坐骨神經(jīng)支配肌外，臀大肌、臀中肌也可見自發(fā)電位，說明臀上、下神經(jīng)也有損傷，提示損傷平面至少在骶叢，椎旁肌未見明顯自發(fā)電位，不考慮根性病變， 診斷：骶叢神經(jīng)損傷。 體感誘發(fā)電位檢查是測定感覺通路全程的一種客觀的方法，對軀體感覺系統(tǒng)的任何一點(diǎn)給于適當(dāng)刺激，在該系統(tǒng)特定通路上可檢出與刺激具有某些鎖時關(guān)系及特定形式的電反應(yīng)。 皮層體感誘發(fā)電位CSEP 皮節(jié)體感誘發(fā)電位DSEP 在SEP的檢測中，主要是分析其潛伏期、峰間潛伏期、波幅、波形分化程度，并進(jìn)行雙側(cè)對比。 1上肢正中神經(jīng)、尺神經(jīng)刺激SEP在Erb氏點(diǎn)記錄來自于臂叢神經(jīng)遠(yuǎn)端N9波；在Cv7棘突記錄起源于頸髓后角的N13波；在皮層C3、C4記錄達(dá)到皮層的第一個電位N20波，又稱上肢皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）。觀察N9、N13、N20波（依潛伏期命名）潛伏期、峰間潛伏期、波幅； 2下肢脛神經(jīng)刺激SEP