肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷

1、肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的特點(diǎn)肺栓塞的特點(diǎn) 發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓病病和高血壓病 易漏診及誤診，國內(nèi)對易漏診及誤診，國內(nèi)對PE的警惕性不高，的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達(dá)正確診斷率低，漏診率高達(dá)80%以上以上 不經(jīng)治療死亡率高，達(dá)不經(jīng)治療死亡率高，達(dá)20-30%，死亡率，死亡率占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤占全死亡率原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞和心肌梗塞 診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降，診斷明確并經(jīng)治療者死亡率明顯下降，可降至可降至2-8%肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的發(fā)病誘因肺栓

2、塞的發(fā)病誘因 創(chuàng)傷骨折中創(chuàng)傷骨折中15%患者發(fā)生患者發(fā)生PE 外科術(shù)后的深靜脈血栓形成更重要，有外科術(shù)后的深靜脈血栓形成更重要，有50%以上發(fā)生以上發(fā)生PE 長期臥床或不活動（乘機(jī)、乘車）長期臥床或不活動（乘機(jī)、乘車） 慢性心肺疾病、腎病綜合癥慢性心肺疾病、腎病綜合癥 惡性腫瘤、血液病惡性腫瘤、血液病 肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等肥胖癥、妊娠及口服避孕藥等肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的發(fā)病誘因肺栓塞的發(fā)病誘因 吸煙吸煙 性別性別 年齡（每大年齡（每大10歲，歲，PE發(fā)生可能性增高發(fā)生可能性增高3倍）倍） 遺傳缺陷遺傳缺陷-抗抗AT缺陷、遺傳性凝血異常、缺陷、遺傳性凝血異常、纖溶酶原缺乏、有關(guān)

3、凝血因子突變等纖溶酶原缺乏、有關(guān)凝血因子突變等肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床類型肺栓塞的臨床類型 PE的臨床譜廣的臨床譜廣 取決于取決于PE的范圍和的范圍和 心肺功能狀態(tài)心肺功能狀態(tài) 1-2個肺段栓塞無癥狀，到十幾個肺段栓個肺段栓塞無癥狀，到十幾個肺段栓塞引起急性肺原性心臟病，甚至猝死塞引起急性肺原性心臟病，甚至猝死肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床類型肺栓塞的臨床類型常見的臨床類型：常見的臨床類型： 猝死型猝死型 急性肺原性心臟病型急性肺原性心臟病型 不能解釋的呼吸困難型不能解釋的呼吸困難型 肺梗死型肺梗死型 慢性栓塞性肺動脈高壓型慢性栓塞性肺動脈高壓型肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷

4、肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)肺栓塞的典型臨床表現(xiàn)癥狀（三聯(lián)征）：癥狀（三聯(lián)征）： 呼吸困難呼吸困難 胸痛胸痛 咯血咯血患者不到患者不到1/3， 多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見因不明的勞力性呼吸困難最為常見肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)體征：（不能忽視）體征：（不能忽視） 呼吸次數(shù)（呼吸次數(shù)（20次次/分）分） 心率次數(shù)（心率次數(shù)（100次次/分）分） 頸靜脈充盈、搏動（反映右心室負(fù)荷增頸靜脈充盈、搏動（反映右心室負(fù)荷增加）加） 下肢靜脈檢查（患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬下肢靜脈檢查（患肢淺靜脈擴(kuò)張、僵硬度增加、腫脹，若一側(cè)大腿或小腿周

5、徑度增加、腫脹，若一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大較對側(cè)大1公分，即有診斷意義）公分，即有診斷意義）肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷一般講，有癥狀的一般講，有癥狀的PEPE通常會出現(xiàn)某種程通常會出現(xiàn)某種程度的實(shí)驗(yàn)室檢查改變，如度的實(shí)驗(yàn)室檢查改變，如X-X-線胸片、心線胸片、心電圖、電圖、UCGUCG及動脈血?dú)獾龋瑩?jù)此可做出初及動脈血?dú)獾?，?jù)此可做出初步的診斷步的診斷肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)非特異性，非診斷性，但卻有價值。非特異性，非診斷性，但卻有價值。急性急性PE的心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)：的心電圖變化的病理生理學(xué)基礎(chǔ)：急性右心室擴(kuò)張，其心電

6、圖變化常是一過急性右心室擴(kuò)張，其心電圖變化常是一過性的，多變的，需動態(tài)比較觀察。性的，多變的，需動態(tài)比較觀察。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)常見的心電圖表現(xiàn)：常見的心電圖表現(xiàn)： 電軸右偏電軸右偏 SQT型型即有意義，即有意義，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波和波和T波波倒置）倒置） 右心前導(dǎo)聯(lián)右心前導(dǎo)聯(lián)V1-2及及、aVF T波倒置即有波倒置即有意義意義 順鐘向轉(zhuǎn)位至順鐘向轉(zhuǎn)位至V5；完全性或不完全性右束枝傳完全性或不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯，有時僅有導(dǎo)阻滯，有時僅有V1-V3R-5RS波粗頓、挫折。波粗頓、挫折。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的心電圖表現(xiàn)肺栓塞的心電圖表現(xiàn)

7、急性急性PE的心電圖改變是一柄的心電圖改變是一柄“雙刃劍雙刃劍”，用得好有助與用得好有助與PE的診斷，反之，將誤診為的診斷，反之，將誤診為其他心臟病，如冠心病、心肌炎等。其他心臟病，如冠心病、心肌炎等。 應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。應(yīng)結(jié)合臨床加以判斷。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的胸片表現(xiàn)肺栓塞的胸片表現(xiàn)有癥狀的有癥狀的PE患者胸患者胸X-線平片可能正常，但線平片可能正常，但多有改變，如區(qū)域性肺血減少或肺血分布多有改變，如區(qū)域性肺血減少或肺血分布不均；肺容積縮小，患側(cè)膈肌抬高；肺陰不均；肺容積縮小，患側(cè)膈肌抬高；肺陰影不多見，對肺部陰影伴或不伴咯血，或影不多見，對肺部陰影伴或不伴咯血，或伴胸腔積液

8、者，在鑒別診斷中要考慮到肺伴胸腔積液者，在鑒別診斷中要考慮到肺梗死的可能。梗死的可能。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)直接征象：直接征象： 肺動脈主干及其左右分支栓塞肺動脈主干及其左右分支栓塞間接征象：間接征象： 右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室 變小，呈變小，呈D字形，右室運(yùn)動減弱，肺動脈增寬，三字形，右室運(yùn)動減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流及肺動脈高壓尖瓣返流及肺動脈高壓肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查 High-probability scan Nondiagnostic scanIntermediat

9、e-probability scanLow-probability scanVery-low-probability scan Normal scan肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查 Normal ventilation and perfusion lung scans(V/Q)rule out PE. A normal scan shows no perfusion defects, with normal lung outlines on the chest x-ray.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查A high -prob

10、ability scan is defined as a scan showing the following: 2 large segmental perfusion defects without ventilation or chest x-ray abnormalities; or one large segmental perfusion defect and =2 moderate segmental perfusion defects and normal ventilation; or =4 moderate segmental perfusion defects and no

11、rmal ventilation.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查An intermediate-probability scan is definedas one which has the following: 1 moderate or 3 small (25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest x-ray nonsegmental perfusion defects(cardiomegaly, aortic impression, enlarged hila)肺栓塞的臨

12、床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的肺栓塞的V/Q核素檢查核素檢查A very -low-probability scan is defined as having =3 small (25% of segment) segmental perfusion defects with a normal chest x-ray.肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的可能性肺栓塞的可能性Scan CategoryProbability of PE(%) High87Intermediate30Low14JAMA 1990;263:2753-2759肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的其他檢查肺栓塞的其他檢查 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aCO2減少，減少，pH升高，伴有升高，伴有或不伴或不伴PaO2下降，均有利于下降，均有利于PE的診斷。的診斷。 血清血清D-二聚體測定二聚體測定5ug/L，有除外急性，有除外急性PE的意義。的意義。 對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷PE的的重要標(biāo)志）重要標(biāo)志）肺栓塞的臨床表現(xiàn)與初步診斷肺栓塞的其他檢查肺栓塞的其他檢查對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷對下肢深靜脈血栓的檢查（是診斷PE的重的重要標(biāo)志）：要標(biāo)志）： 靜脈造影靜脈造影 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 放射性核素靜脈造影放射性核素靜脈造影 下肢阻抗容積波圖下肢阻抗容積波圖 下