炎癥相關(guān)性骨質(zhì)疏松的診治-何嵐 - 風(fēng)濕病早發(fā)現(xiàn)早治療

1、炎癥相關(guān)性骨質(zhì)疏松診斷與防治 目錄w流行病學(xué)現(xiàn)狀w發(fā)生機制w治療策略case2w吳吳* * * 女女 6363歲歲w多關(guān)節(jié)腫痛多關(guān)節(jié)腫痛3030年，胸悶、氣短年，胸悶、氣短4 4年，加重伴腰背痛年，加重伴腰背痛2y2y，w翻身，行動困難翻身，行動困難w抗抗CCPCCP抗體：抗體：120.62IU/ml120.62IU/ml。wRFRF：120.62IU/ml120.62IU/ml。whsCRP:27mg/LhsCRP:27mg/L。wESR:45mm/hESR:45mm/h。w胸部胸部CT:CT:肺間質(zhì)纖維化并感染肺間質(zhì)纖維化并感染case2wBMD(hip)0.519g/cm2BMD(hip

2、)0.519g/cm2，T(hip)-3.3T(hip)-3.3wBMD(L1-L4)0.610g/cm2BMD(L1-L4)0.610g/cm2，T(L1-L4)-3.4T(L1-L4)-3.4w鈣：鈣：2.08mmol/L2.08mmol/L，磷，磷1.55mmol/L1.55mmol/L。wPTHPTH：37.64pg/ml37.64pg/ml。wCr 76umol/LCr 76umol/L診斷？診斷？case2w類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎w 肺間質(zhì)纖維化并感染w骨質(zhì)疏松癥（重度）壓縮性骨折治療？治療？風(fēng)濕病性骨質(zhì)疏松癥為一種繼發(fā)性風(fēng)濕病性骨質(zhì)疏松癥為一種繼發(fā)性骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松w繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于

3、疾病或藥物繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于疾病或藥物等原因所致骨質(zhì)疏松等原因所致骨質(zhì)疏松w風(fēng)濕病本身及治療風(fēng)濕病的藥物風(fēng)濕病本身及治療風(fēng)濕病的藥物均參與了其發(fā)生。w風(fēng)濕病性風(fēng)濕病性骨質(zhì)疏松癥重要合并癥之一。.繼發(fā)骨質(zhì)疏松的常見風(fēng)濕疾病w類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎w系統(tǒng)性紅斑狼瘡w強直性脊柱炎w干燥綜合征w系統(tǒng)性硬皮病w混合性結(jié)締組織病2005年，中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南 風(fēng)濕病引起的骨骼系統(tǒng)病變未受到足風(fēng)濕病引起的骨骼系統(tǒng)病變未受到足夠的重視夠的重視wRA患者和服用GCs的人，僅23%常規(guī)接受了BMD檢測，42%接受減少骨丟失的治療流行病學(xué)研究進(jìn)展流行病學(xué)研究進(jìn)展w1865年Barwell首次描述RA患者骨受累

4、w自此就知曉RA不僅有關(guān)節(jié)本身及關(guān)節(jié)旁骨的骨質(zhì)疏松還有全身骨質(zhì)疏松wRA患者外周和中軸骨骼BMD均減低（1996年10個cross-sectional）Endocrinol Metab Clin N Am32 (2006) 63165881.w意大利21風(fēng)濕病中心，925例RA女性（73%絕經(jīng)后）28.8%有腰椎OP，36.2%有股骨頸OP.病程長，失能重w挪威注冊研究，394例RA女性，20-70歲， 6.8%有腰椎OP，14.7%有股骨頸OP.w60-70歲， 31.5%有腰椎OP，28.6%有股骨頸OP.w在觀察的所有年齡組RA中，op的發(fā)生率較對照人群增加了倍RA骨質(zhì)疏松危險 人群wA

5、ge50歲wWt60KgwCRPorESR升高wHAQ0.25w激素使用風(fēng)濕病可導(dǎo)致骨質(zhì)的流失BMD（g/cm2）對照組對照組 結(jié)締組織病結(jié)締組織病腰椎腰椎L2-4*P0.05對照組對照組 +糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 -糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素結(jié)締組織病結(jié)締組織病Clin Rheumatol (2003) 22: 213217w患者腰椎與股骨BMD比對照明顯減低.w椎體骨折發(fā)生率高達(dá)22.58%.wBMD與瘦體重有關(guān)聯(lián),與SLIDAI,激素使用無關(guān)聯(lián).Lupus (2008) 17, 787-792w70例絕經(jīng)前,女性SLE, Age:31.8+8.1w Thoracic or lumbar spin

6、e fracture was observed in 15(21.4%) SLELupus (2005) 14, 529533w意大利，84例，絕經(jīng)前，wOP患病率:22.6%Bone mineral density in postmenopausal Chinese patientswith SLEw34 patients , age 52.9+4.9 years wthe median duration of SLE was 75.5 months.w The mean duration of menopause was 5.2+3.9 years wthe daily maintenan

7、ce dose of prednisone was 4.0+2.5 mg/day.wAt the lumbar spine, 33% of the patients were osteopenic and 48% were osteoporotic.Lupus (2005) 14, 106112prevalence of osteoporosis andfactors associated with reduced bone densityw205 patients with DEXA,18% had osteoporosis, 48.8% had osteopenia and 33.2% h

8、ad normal bone mineral density.wThe main factors associated with a low bone density were found to be age and increased damage.Lupus (2004) 13, 436441w盡管骨外新骨形成是AS的特征w早期輕型AS可發(fā)生OP,骨折率增加,w早期AS腰椎BMD是降低的,用DXAw臨床病情輕,無放射解剖學(xué)進(jìn)展有低BMDwAS者OP的患病率18.7%-62%.w股骨頸BMD比對照低10%w進(jìn)展性AS,用DXA測定BMD,結(jié)論一致,BMD正?；蛟龈咻^輕型AS和對照,這種假性增

9、高是由于AS 解剖學(xué)進(jìn)展,新骨形成,掩蓋了骨丟失.w女性AS患者BMD下降少,可能與疾病活動度低有關(guān).w80例(52M,28F)w腰椎:15(18.7%),25(31.2%)w髖部:11(13.7%),33(41.2%)w骨吸收指標(biāo)和BMD減低相關(guān).These results suggest the persistent inflammation might be an etiologic factor of bone loss in AS.慢性炎癥性骨質(zhì)疏松癥的慢性炎癥性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機制發(fā)病機制風(fēng)濕病繼發(fā)骨質(zhì)疏松的危險因素w炎癥炎癥w病程病程w性別性別w糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療w年齡

10、年齡w絕經(jīng)絕經(jīng)Clin Rheumatol. 2005 Apr;24(2):129-33. Epub 2004 Sep 14. 骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 轉(zhuǎn)換率轉(zhuǎn)換率損傷累積損傷累積礦化程度礦化程度基質(zhì)基質(zhì) ( (膠原，交聯(lián)膠原，交聯(lián)) )骨骨強強度度RANKL/RANK/OPG和Wnt signaling慢性炎癥相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥慢性炎癥相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥的防治策略的防治策略骨質(zhì)疏松癥

11、骨質(zhì)疏松癥治療的根本目標(biāo)治療的根本目標(biāo)改變不健康的生活方式改變不健康的生活方式藥物治療藥物治療主要策略強化控制炎癥阻斷OCLs,抑制骨吸收,增強OBLs功能,促進(jìn)骨修復(fù)Biologics對炎癥誘導(dǎo)的骨丟失的作用骨質(zhì)疏松癥的治療方案骨質(zhì)疏松癥的治療方案w促進(jìn)腸鈣吸收；促進(jìn)腸鈣吸收；w調(diào)節(jié)骨重建；調(diào)節(jié)骨重建；w骨骼外作用：肌肉，骨骼外作用：肌肉，w免疫調(diào)節(jié)作用免疫調(diào)節(jié)作用VitD在自體免疫病中w人群研究（Nurses Health Study I andII）顯示大劑量用VitD可降低系統(tǒng)性硬化發(fā)生40%。w在Womens Iowa Health Study顯示，VitD攝入與RA有負(fù)相關(guān)關(guān)系（2

12、9368）。w最近的South and North European patients研究顯示， VitD水平與RA的嚴(yán)重程度相關(guān)。wSLE患者中，VitD水平與疾病活動積分有負(fù)相關(guān)關(guān)系。BPs對炎癥誘導(dǎo)的骨丟失的作用w靶向性針對OCL-賦予其骨保護作用(動物)w通過降調(diào)節(jié)OCL的骨保護作用不總是依賴降低滑膜炎癥w降低OCL的活性w減少OCL的數(shù)量福善美的藥理作用方式w福善美定位于骨吸收陷窩，并被破骨細(xì)胞攝取w被攝取后，福善美通過抑制褶皺邊緣形成和破骨細(xì)胞活性，來減少骨轉(zhuǎn)換和骨丟失。BPBPBPBPBPBPBPBPBPBP表層細(xì)胞表層細(xì)胞源于成骨細(xì)胞源于成骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞無活性破

13、骨細(xì)胞無活性破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞凋亡的破骨細(xì)胞w在細(xì)胞水平，阿侖膦酸鈉對骨吸收部位特別是破骨細(xì)胞作用的部位有強親和性。w正常情況下，破骨細(xì)胞粘附于骨表面但邊緣并不粗糙，而粗糙的邊緣則是骨吸收活躍的標(biāo)志。w小鼠體內(nèi)進(jìn)行的有關(guān)標(biāo)記有放射活性的3H阿侖膦酸鈉在骨內(nèi)作用部位的研究顯示，破骨細(xì)胞表面的攝入是成骨細(xì)胞表面的10倍。w抑制破骨細(xì)胞發(fā)育所需法尼基焦磷酸的合成,從而破骨細(xì)胞完整性破壞,活性降低.凋亡w狒狒和大鼠的組織形態(tài)測量學(xué)顯示，阿侖膦酸鈉能降低骨轉(zhuǎn)換（即骨重建部位的數(shù)量），而且，在這些重建部位，骨形成超過骨吸收，從而使骨量逐漸增加。BPsw提高BMDw降低骨轉(zhuǎn)換w預(yù)防OPw抗骨折w所有骨質(zhì)

14、疏松癥患者都應(yīng)攝入足量的鈣和維生素D。w老年患者或伴有輕度至中度腎功能不全的患者，不需調(diào)整劑量；對于重度腎功能不全的患者，不推薦使用本品。w療程：現(xiàn)有文獻(xiàn)資料顯示，預(yù)防椎體骨折應(yīng)連續(xù)用藥不少于12個月；預(yù)防髖部骨折應(yīng)連續(xù)用藥不少于18個月；具有10年持續(xù)的療效 。Zoledronic Acid on bone and jiont structure in CIAw單次應(yīng)用可有效防止骨侵蝕X-rayw100ug/kg可使骨侵蝕積分降低80%-組織學(xué)-w阻止了關(guān)節(jié)旁骨丟失w小梁骨骨量明顯增加w骨吸收指標(biāo)CTx正常w對滑膜炎和軟骨無作用TNF-induced ArthritiswZA可降低骨侵蝕,防止系統(tǒng)性O(shè)Pw減少OC的數(shù)目,活性問題和前景w目前無以放射學(xué)骨侵蝕為原發(fā)終點的試驗來充分評估BPs(對OCs有強大抑制效能的制劑)的作用w骨保護作用可與OPG媲美w通過降調(diào)節(jié)OCL的骨保護作用不總是依賴降低滑膜炎癥w40%患者對TNF-Bl