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文檔簡介

1、福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險指南第一篇 參保登記一、哪些人員可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險?答:具有本市城鎮(zhèn)居民戶籍的老年人、勞動年齡段非從業(yè)人員、學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生(由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理)均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱居民醫(yī)保)。二、首次參保的居民怎樣辦理參保登記手續(xù)?答:具備參保條件的居民首次參保登記可以在戶籍所在地的鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務(wù)所或社區(qū)勞動保障工作站填寫福清市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表,辦理參保登記并繳納醫(yī)保費。在校學(xué)生到所在學(xué)校辦理參保登記并繳費。登記時需提供本人身份證和戶口簿原件及復(fù)印件以及近期免冠一寸彩照1張。重度殘疾人員或低保人員還應(yīng)提供殘疾證或低保證的原件及復(fù)印件

2、。已參保登記的居民第二年以后只需續(xù)保繳費即可。三、居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少?財政如何補助?答:居民醫(yī)保按成年人和未成年人確定籌資標(biāo)準(zhǔn):成年人:籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年370元,其中參保者個人繳納150元、政府補助220元;未成年人(含在校學(xué)生):籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年260元,其中參保者個人繳納40元、政府補助220元。城鎮(zhèn)低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人和未成年人由政府予以全額補助,個人不需要繳費。四、參保人員繳納醫(yī)保費時間和享受醫(yī)保待遇時間有何規(guī)定?答:8月1日至12月15日是居民醫(yī)保參保人員為下一年度繳納醫(yī)保費時間,享受醫(yī)保待遇時間為次年的1月1日至12月31日。五、新生兒如何參加

3、居民醫(yī)保?答:新生兒(不超過一周歲)由其父母或監(jiān)護(hù)人持新生兒戶口簿辦理參保登記手續(xù),并按規(guī)定一次性繳納出生當(dāng)年的醫(yī)保費。新生兒在出生后三個月內(nèi)參保的,從出生之日起享受醫(yī)保待遇;在出生三個月后參保的,從參保繳費之日起享受醫(yī)保待遇。六、戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民長期在外地居住,可以參保嗎?答:戶籍在本市的城鎮(zhèn)居民長期在外地居住,可以在戶籍所在社區(qū)登記參保。參保后到醫(yī)保中心辦理異地安置手續(xù),在居住地選一家醫(yī)保定點醫(yī)院作為患病時就診就醫(yī)的定點醫(yī)院。年度內(nèi)發(fā)生的住院或門診大病的醫(yī)療費用先由個人墊付,再持有關(guān)材料到醫(yī)保中心辦理結(jié)算。第二篇 續(xù)保繳費和變更一、已參保的居民和學(xué)生怎樣續(xù)保繳納?答:繼續(xù)參保的醫(yī)保費繳

4、費時間為9月1日至12月15日。參保人員可持本人社會保障卡(醫(yī)保卡)、身份證或戶口簿到所在鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務(wù)所或社區(qū)勞動保障工作站辦理。在校學(xué)生持本人醫(yī)??ǖ剿趯W(xué)校辦理續(xù)保登記并繳費。參保人員未按規(guī)定繳納醫(yī)保費的,視為放棄參保。二、中斷參加居民醫(yī)保的居民能不能重新參保?答:能。中斷后重新參保不需要辦理登記手續(xù),在9月1日至12月15日繳納醫(yī)保費后,下一年度重新參保。三、參保人員的醫(yī)保關(guān)系發(fā)生變更,已繳納的費用如何處理?答:在參保年度內(nèi),居民醫(yī)保的參保人員重新就業(yè)或出國定居、參軍、戶籍遷出、死亡的,需要辦理醫(yī)保關(guān)系變更手續(xù),其已繳納的醫(yī)保費以繳費當(dāng)年的12月31日為時點,此前提出退費的,退

5、還已繳納的次年醫(yī)保費。第三篇 醫(yī)療待遇一、已參保的居民可享受什么醫(yī)療待遇?答:(1)參保的居民發(fā)生住院或門診大病及治療項目的醫(yī)療費用,在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定報銷。(2)參保居民在定點基層醫(yī)療機構(gòu)門、急診發(fā)生的支付范圍內(nèi)醫(yī)療費用,可按有關(guān)規(guī)定報銷,年度內(nèi)累計最高支付限額為500元。(3)參保的在校學(xué)生發(fā)生意外傷害門急診的醫(yī)療費用,在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,最高可報銷5000元。參保的在校學(xué)生遭受意外傷害致殘或身故的,可享有最高1.5萬元的賠償金。二、居民醫(yī)保門診大病和首次住院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例是如何規(guī)定的?答:居民醫(yī)保門診大病治療和首次住院發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于醫(yī)保

6、目錄范圍內(nèi)的合理費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付,支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和比例如下:醫(yī)療機構(gòu) 類別 三甲(不含??疲┤摇⒍滓约岸滓陨蠈?贫摇⒁患壣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起 付標(biāo) 準(zhǔn)成年人800元400元300元150元未成年人400元200元150元75元支 付比 例成年人55%65%75%85%未成年人60%70%80%90%年度內(nèi)多次住院按上述起付標(biāo)準(zhǔn)依次遞減100元,直至降至零為止。兩個以上門診大病的起付線按一個起付標(biāo)準(zhǔn)計算。高血壓病、糖尿病實行門診大病單病種定額管理,年度內(nèi)醫(yī)保費用最高支付限額(含起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付時個人負(fù)擔(dān)比例)為4000 元。三、每年居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額是

7、多少?答:年度內(nèi)(1月1日至12月31日)居民醫(yī)保費用統(tǒng)籌基金最高支付限額為6 萬元(含起付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付時個人負(fù)擔(dān)部分)。從2011年8月1日起,建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌制度,支付范圍為現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額6萬元以上至14萬元以內(nèi)(含14萬元),醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院和門診大病醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金支付比例為20%。四、居民醫(yī)保門診大病及治療項目有哪些?如何確認(rèn)?答:居民醫(yī)保門診大病及治療項目有:(1)惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療;(2)重癥尿毒癥透析;(3)器官移植術(shù)后抗排異治療;(4)精神分裂癥治療;(5)高血壓??;(6)糖尿病。未成年人另增:(1)血友病

8、;(2)門診危重病搶救;(3)癲癇?。?4)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(5)支氣管哮喘。從2011年8月1日起,苯丙酮尿癥、重性精神病人門診藥物治療和兒童先天性心臟病納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病病種范圍。居民醫(yī)保門診大病及治療項目的確認(rèn):經(jīng)二級以上定點綜合性醫(yī)院和??漆t(yī)院指定相關(guān)??聘敝魅我陨厢t(yī)師做出臨床診斷后,由參保城鎮(zhèn)居民持定點醫(yī)療機構(gòu)確認(rèn)的福清市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診大病病種及治療項目確認(rèn)表和選定醫(yī)院的病歷、檢查化驗相關(guān)材料、本人醫(yī)??ǖ结t(yī)療保險管理中心審核確認(rèn)。特殊病種中高血壓、糖尿病只限市級以下醫(yī)院就醫(yī)。經(jīng)確認(rèn)后,門診大病治療周期暫定三年,治療周期期滿后重新申報審核。五、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌

9、如何規(guī)定?答:一個結(jié)算年度內(nèi),參保居民在選定的一家醫(yī)保定點基層醫(yī)療機構(gòu)(指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)門、急診發(fā)生的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,每次就診起付標(biāo)準(zhǔn)為10元,統(tǒng)籌基金支付比例為50%,全年累計最高支付限額為500元(含起付標(biāo)準(zhǔn)、按比例自付費用)。六、門診傳染病醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定有哪些?答:門診傳染病種類:(1)甲類傳染病:鼠疫、霍亂。(2)乙類傳染?。悍堑?、禽流感、狂犬病、流行性乙型腦炎、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、登革熱、百日咳、白喉、猩紅熱、血吸蟲病、瘧疾、流行性出血熱、炭疽。(3)丙類傳染?。杭仔虷1N1型流感、流行性腮腺炎、斑疹傷寒、出血性眼結(jié)膜炎。(4)急性傳染病:衛(wèi)生行

10、政部門宣布的爆發(fā)性傳染病。 醫(yī)保基金支付辦法:醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例為60%,年度內(nèi)最高支付限額為每人1000元。傳染病普通門診報銷時應(yīng)提供醫(yī)保卡、門診病歷、傳染病確診報告、醫(yī)療費用清單、醫(yī)療費用收據(jù)等相關(guān)材料。七、在校學(xué)生參加居民醫(yī)保后可享受學(xué)生意外傷害保險,其內(nèi)容及待遇是什么?答:在校學(xué)生參加居民醫(yī)保后,因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災(zāi)害造成的非疾病傷害可享受意外傷害保險。保費由市醫(yī)保中心從醫(yī)?;鹬兄Ц?,參保學(xué)生個人不另繳費。具體賠付標(biāo)準(zhǔn)如下:1、遭受意外傷害事故,導(dǎo)致在醫(yī)院門(急)診所產(chǎn)生的合理且必需的急救車費,及符合福州市居民醫(yī)保“三目錄”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用按95%比例

11、賠付。全年賠償限額為5000元。2、遭受意外傷害導(dǎo)致傷殘、燒傷,根據(jù)傷殘程度承擔(dān)保險金給付責(zé)任,最高賠付金額為1.5萬元;3、遭受意外傷害導(dǎo)致身故,給付意外傷害身故保險金1.5萬元。學(xué)生發(fā)生意外事故傷殘、燒傷、身故,應(yīng)在知道保險事故發(fā)生后3天內(nèi)向保險公司報案。目前,健康保險公司已在我市醫(yī)保中心設(shè)立服務(wù)窗口,受理參保學(xué)生意外傷害事故報案及門診醫(yī)療費用理賠結(jié)算業(yè)務(wù)。因此,請攜帶有關(guān)證件直接到醫(yī)保中心服務(wù)窗口報案。學(xué)生發(fā)生意外事故只需在門診治療的,無須報案。八、參保人員轉(zhuǎn)外地就醫(yī),醫(yī)療費用如何結(jié)算?答:參?;颊呓?jīng)定點的省級綜合性醫(yī)院或市級以上??漆t(yī)院專家會診,確認(rèn)需要轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院治療的,需填寫福清

12、市基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表,報醫(yī)保中心批準(zhǔn)后,其在異地住院醫(yī)療費用按本市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的80%支付。醫(yī)療費用直接到醫(yī)保中心結(jié)算。辦理結(jié)算時應(yīng)提供:1、居民個人醫(yī)療保險卡;2、有效收費票據(jù)、費用清單(蓋醫(yī)院公章或收費章);3、住院長、短醫(yī)囑單及出院小結(jié)(復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章);4、住院核對表;5、本人農(nóng)業(yè)銀行帳號。九、哪些醫(yī)療費用居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付?答:以下醫(yī)療費用居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付:1、在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)療費用(搶救除外);2、因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的醫(yī)療費用;3、因本人吸毒、打架斗毆、違規(guī)違法等造成傷害的醫(yī)療費用;4、因自傷、自殘、酗酒、戒毒、性傳播疾病等進(jìn)行治療的費用;5、因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的費用;6、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用;7、已由其它險種、商業(yè)保險、第三方責(zé)任人等支付的費用;8、國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。第四篇 其他規(guī)定一、對連續(xù)參保的參保人員有何激勵機制?答:參加居民醫(yī)保滿一年連續(xù)參保的,其醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按上一年度支付比例提高1個百分點,累計提高不超過首次參保時的5個

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