心房顫動(dòng)時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏鑒別

1、心房顫動(dòng)時(shí)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏鑒別【關(guān)鍵詞】心房顫動(dòng)，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，室性早搏 室內(nèi)差異性傳導(dǎo)通常是指伴隨室上性早搏、 竇性心動(dòng)過速等室上性周期縮短而引起的功 能性和一過性的心室內(nèi)差異傳導(dǎo)障礙。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與正常的QRS 波群形態(tài)不同，在竇性心律時(shí)較易識(shí)別，與室性早搏不難鑒別。但是，在心房顫動(dòng)時(shí)，P 波消失，這時(shí)差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別就比較困難。 在這里， 為了方便和加深初學(xué)者對(duì)兩者的鑒別， 為此將對(duì) 房顫時(shí)差異性傳導(dǎo)和室性早搏的鑒別加以敘述。1 差異性傳導(dǎo)的機(jī)制和特點(diǎn)1.1 差異性傳導(dǎo)的機(jī)制一般說來， 差異性傳導(dǎo)是指由于束支不應(yīng)期長于房室結(jié)的不應(yīng)期， 當(dāng)以此束支不應(yīng)期的 周期刺激心

2、室激動(dòng)時(shí)， 正好落在束支的不應(yīng)期， 而發(fā)生右束支阻滯或左束支阻滯的寬大畸形 的QRS波群。生理情況下，右束支的不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期的略長，所以70%75%的差異性傳導(dǎo)呈右束支阻滯型。 我們知道， 心肌的不應(yīng)期與激動(dòng)頻率有關(guān)， 心動(dòng)過速時(shí)不應(yīng)期縮 短，心動(dòng)過緩時(shí)則不應(yīng)期就長。當(dāng)心房顫動(dòng)時(shí)，由于R-R 間期不同，所以心肌的不應(yīng)期不同，即在長的 R-R 間期后的心搏不應(yīng)期長，在短的 R-R 間期后的心搏不應(yīng)期短，當(dāng)長 R-R 間期后出現(xiàn)短的 R-R 間期時(shí)， 激動(dòng)到達(dá)心室就正好落在束支的不應(yīng)期內(nèi)而產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)， 呈現(xiàn)出右束支或左束支阻滯型 QRS 波群。1.2 差異性傳導(dǎo)的心電圖特點(diǎn)(1) QRS

3、波群的形態(tài)：多呈右束支阻滯型， Vi導(dǎo)聯(lián)多為三相 QRS波群，QRS波群起始 向量與正常下傳者相同。 當(dāng)室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈左束支阻滯型時(shí)， V1 導(dǎo)聯(lián)的 r 波小于不伴差異 傳導(dǎo)的r波，V導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型。聯(lián)律間期：無固定的聯(lián)律間期，但有長間歇、短聯(lián)律間期規(guī)律?；蔚腝RS波與其前一個(gè)QRS波聯(lián)律間期越短，越寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定，差異性傳導(dǎo)的QRS波群前面的 R-R 間期愈長愈容易出現(xiàn)畸形 。(3) 在同一導(dǎo)聯(lián)上可見不同程度的QRS 波增寬及變形，畸形的 QRS 波多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，減慢時(shí)消失。(4) 代償間期： 差異性傳導(dǎo)其后無代償間期 。2 室性早搏的機(jī)制和特點(diǎn)2.1 室性早

4、搏機(jī)制室性早搏指心室異位起搏點(diǎn)提早發(fā)放或折返使整個(gè)心室提前除極的室性搏動(dòng)。其機(jī)制尚未完全闡明，通常用異位起搏點(diǎn)的自律性增高和折返激動(dòng)兩種理論來解釋。2.2 室性早搏心電圖特點(diǎn)(1) 提前出現(xiàn)的寬大畸形 QRS波群，時(shí)間012s，其前無相關(guān)P波；(2) 大多數(shù)聯(lián)律間期固定。少數(shù)無聯(lián)律間期，如插入性室性早搏;(3) 大多數(shù)呈完全性代償間歇 ；(4) ST-T 呈繼發(fā)性改變，也就是 T 波方向常與 QRS 主波方向相反。3 差異性傳導(dǎo)與室性早搏的聯(lián)系與區(qū)別兩者均呈寬大畸形的 QRS 波。在竇性心律時(shí)，差異性傳導(dǎo)與室性早搏很容易鑒別，在 房顫時(shí)則有一定的困難，其主要鑒別要點(diǎn)見下表：心房顫動(dòng)時(shí)室內(nèi)差異性

5、傳導(dǎo)與室性早搏鑒別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室性早搏心室率多出現(xiàn)于心室率較快時(shí)多出現(xiàn)于心室率較慢時(shí)提前程度較早，但與其前QRS無固定的配 對(duì)關(guān)系多有固定的配對(duì)關(guān)系前一 R-R間期多出現(xiàn)在長R-R間期后的短周期無一定規(guī)律QRS波群形態(tài)V1導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)呈右束支阻滯圖 形，呈3相波；提前越早 QRS波 群形態(tài)畸形越明顯V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈單相或 2相波；形 態(tài)一致，與提前程度無關(guān)QRS波群起始向量大多數(shù)與正常QRS波群相同大多數(shù)不相同用藥情況多發(fā)生于未用洋地黃或用量不足多發(fā)生于洋地黃過量4病例分析差異性傳導(dǎo)。QRS波在Vi導(dǎo)聯(lián)呈rR型，QRS時(shí)間0.12s, R-R間期呈長-短周期時(shí)，易 引起差異性傳導(dǎo)（Ashman現(xiàn)象），QRS波后無代償間歇，圖2室性早搏。聯(lián)律間期固定，QRS 波0.18-0.20s, V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型，肢導(dǎo)聯(lián) QRS波后有類代償間歇，QRS波由于融合程度 不同而變形，為1例冠心病患者的房顫心電圖表現(xiàn)，Vi導(dǎo)聯(lián)R5為差異性傳導(dǎo)為1例風(fēng)心病患者快速房顫時(shí)應(yīng)用洋地黃時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律，聯(lián)律間期0.280.32s，其后有類代償間歇。5結(jié)論在心房顫動(dòng)時(shí)，由于激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)不規(guī)則傳入心室，心室處于電生理上的不應(yīng)期與其傳