中醫(yī)院晉級二甲康復科優(yōu)勢病種--膝痹病--診療方案及評分

1、康復科優(yōu)勢病種診療方案膝痹?。ㄏリP節(jié)骨性關節(jié)炎）診療方案【概述】膝關節(jié)骨性關節(jié)炎又稱膝骨關節(jié)病、退行性關節(jié)病、增生性關節(jié)病、肥大性關節(jié)病、是一種常見的慢性、進展性關節(jié)疾病。其病理特點為關節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下骨硬化、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生、骨贅形成。臨床上以關節(jié)疼痛，僵硬，活動受限，活動時可有摩擦響聲為特征，屬中醫(yī)“膝痹病”范疇?！静∶?中醫(yī)病名：膝痹病 西醫(yī)病名：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎【診斷】 參照中華醫(yī)學會骨科學分會骨關節(jié)診治指南（2007版）1、臨床表現(xiàn)膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙 2、影像學檢查 X線檢查：骨關節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱

2、性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關節(jié)內(nèi)游離體，關節(jié)變形及半脫位。3、實驗室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性4、具體診斷標準 近1個月內(nèi)反復膝關節(jié)疼痛 X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個/ml中老年患者（40歲）晨僵3 min活動時有骨擦音（感）綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合+ 條或+ +條或+條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。 5、骨性關節(jié)炎的分級根

3、據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：0級：正常；I級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；II級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄；III級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小；IV級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關節(jié)肥大及明顯畸形。【分期】根據(jù)臨床與放射學結(jié)合，可分為以下三期：早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0I級）中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨

4、試驗（+），關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IIIII級）晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（IV級）?！颈孀C】 1.風寒濕痹證肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。2.風濕熱痹證起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征?？砂橛腥戆l(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。3.瘀血閉阻證肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。4.肝腎虧虛證 膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝

5、酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細無力?！局委煛?#160;（一）中醫(yī)治療1.辨證論治風寒濕凝結(jié)治則：祛寒除濕止痛代表方劑：防己黃芪湯加減方藥： 防己6g 黃芪15g 防風12g 羌活12g 獨活12g 桂枝9g 秦艽9g 當歸12g 川芎12g 木香6g 甘草6g。中成藥：可酌情使用益腎蠲痹丸等。風濕熱痹 治則：清熱疏風，通絡止痛代表方劑：大秦艽湯加減方藥： 秦艽15g 羌活12g 當歸12g 甘草6g 防風9g 白芷12g 熟地10 茯苓9g 石膏30g 川芎9g 白芍12g 獨活9g黃芩12g 生地12g 白術(shù)12g 細辛3g 瘀血閉阻治則：活血化淤、通絡止痛。代表方劑：

6、身痛逐瘀湯加減；方藥： 桃仁10g 紅花6g 當歸10g 五靈脂9g 地龍9g 川芎9g 沒藥6g 香附12g 羌活12g 秦艽20g 牛膝9g 甘草3g.肝腎虧虛治則：滋補肝腎、強壯筋骨。代表方劑：腎氣丸加減；方藥： 熟地30 g 山萸肉15 山藥15 澤瀉10 仙靈脾15g 骨碎補15g 土茯苓30g 川牛膝15g 炒萊菔子12g 秦艽10g 白芍10g 雞血藤15g 鹿含草15 g 全蝎粉1 g(沖) 蜈蚣粉1 g(沖) 、中成藥：可酌情使用六味地黃丸、抗骨質(zhì)增生膠囊、仙靈骨葆膠囊等2.中藥外用根據(jù)病情在膝部疼痛部位貼敷云南白藥膏、沈陽紅藥貼等膏藥。同時可以辯證中藥制劑外敷疼痛部位治療。

7、3.特色針灸以常用穴位為基礎，以平衡針灸療法為依托，結(jié)合艾灸特色療法，創(chuàng)立溫針灸治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲90度。取穴：局部取穴：陽陵泉，陰陵泉，足三里，犢鼻穴，膝眼等；遠處取穴：昆侖，懸鐘，三陰交，太溪等。針具：30號（針體直徑：0.3mm），長2.5寸（針體長：65mm或40mm）不銹鋼毫針（中研太和牌）。方法：進針前穴位皮膚安爾碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。劑量：每次20分鐘，每日1次。注意事項：明顯關節(jié)腫脹者只以

8、遠道取穴方式治療。4.耳穴治療根據(jù)全息醫(yī)學理論，在臨床實踐中總結(jié)出雙耳“膝痛區(qū)”貼敷中藥王不留行籽可有效改善頸部不適癥狀。同時配合相應臟器及特點穴位反應點，可進一步緩解其它伴隨癥狀。方法：醫(yī)用橡皮膏剪成6×6mm斜型方塊，將經(jīng)過炮制的中藥王不留行籽2-3粒貼壓固定于“膝痛區(qū)”耳穴處，拇食二指分別按壓耳穴，直至耳廓酸脹、熱痛、潮紅，并活動膝部。5.中藥離子導入：按病人辨證分型選用不同方劑，具體參考辨證論治。6.針刀治療操作方法：個性化分析患者病情，明確患膝高應力點。于消毒處置室對患者病膝關節(jié)常規(guī)碘伏消毒、鋪無菌單，針對造成膝關節(jié)骨性關節(jié)炎功能障礙的高應力點進行選擇性的松解與解鎖。這些高

9、應力點主要包括：a、韌帶(髕前韌帶止點，內(nèi)、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；b、滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；c、關節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；d、神經(jīng)卡壓點（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）。使用器械：漢章牌HZ一次性針刀-北京卓越華友醫(yī)療有限公司 松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（ 痛點及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。7.功能鍛煉1）股四頭肌等長收縮功能鍛煉：直腿抬高（約30度），用力將腿伸直，盡可能堅持，雙腿交替進行。每次1520分鐘，每天35次。 2）提踵訓練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖

10、站立，堅持2030秒，雙腿交替進行。每次1015分鐘，每天35次。 3）抱膝鍛煉：仰臥位，將一側(cè)膝關節(jié)屈曲，盡量貼向胸部，用雙手將膝關節(jié)固定1530秒，然后逐漸伸直。兩腿交替進行。重復進行3050次，每天3次。 4）坐位伸膝：坐在椅子上，逐漸將一條腿的膝關節(jié)伸直，并保持直腿姿勢，雙腿交替進行。重復練習3050次，每天3次。 5）跪壓法：跪坐床上，自行向后跪壓以增加屈膝角度，感覺小腿稍有麻脹感為止。每次13分鐘，每天60次。 （二）西醫(yī)治療1、一般治療（1）物理治療中頻治療儀：患者仰臥位，每次雙電極片，放置于雙側(cè)/單側(cè)膝部，膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)各放一片，采用標準處方，每次治療20分鐘，7天為一療程。紅外

11、線理療儀：一般配合針灸進行電熱針灸治療。也可單獨使用?；颊哐雠P位，燈頭距離膝部30-40cm左右，以患者不覺灼燙為度，照射時間為30min，7天為一療程。（2）減輕關節(jié)負荷，保護關節(jié)功能。 2、藥物治療（1）控制癥狀的藥物：非甾體抗炎藥（NSAIDs）及其它止痛劑。（2）改善病情藥物及軟骨保護劑：如鹽酸/硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖等。（3）根據(jù)病情靜點骨瓜提取物營養(yǎng)關節(jié)軟骨，調(diào)節(jié)骨代謝；靜點七葉皂苷鈉改善局部循環(huán)，消腫止痛；靜點賴氨匹林消炎止痛。3、關節(jié)腔內(nèi)藥物注射透明質(zhì)酸鈉關節(jié)腔注射：適用于中度骨關節(jié)慢性期的治療。幫助恢復軟骨層高度及彈性并可保護軟骨創(chuàng)面促進軟骨修復，從而達到改善關節(jié)功能和癥

12、狀的目的?！警熜гu價】參照中藥新藥臨床研究指導原則（試行）2002年5月制定。1臨床療效判定標準：（1）臨床痊愈 疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少95%，X線顯示正常。（2）顯效 疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少70%，95%，X線顯示明顯好轉(zhuǎn)。（3）有效 疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少30%，70%，X線顯示有好轉(zhuǎn)。（4）無效 疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少不足30%，X線顯示無改變。注：計算公式（尼莫地平法）為：（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。2癥狀、體征分級量化標準膝關節(jié)骨性關節(jié)炎癥狀分級量化表癥狀輕中重夜間臥床休息時疼痛或不適偶有疼痛或不適時有疼痛頻頻疼痛晨僵或起床后痛加重有不適感，稍活動后消失有疼痛，稍活動后減輕疼痛明顯，活動后不能減輕行走時疼痛或不適長途行走（1km）后出