慢性鼻炎鼻竇炎指南解讀.

1、W. Fbkkens/ Chair V. Lund, Co-ChairC. Bachert R Clement R HellingsM.HolmstromN.JonesL Kalogjera,D. Kennedy M. Kowalski H. Malmberg J. MullolD. Passali H. Stammberger R StiemaEuropean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal PolypsRhinology. 2005. Supplement 18: 1-88歐洲過敏和免疫學會(EAACI )紐織專家 小紐發(fā)表鼻竇炎和鼻息

2、肉的臨床指導(dǎo)綱要 "'European Posit ion Paper onrhinos inusi t is and nasa1 polyps (EP30S)” 一 2005-全書88頁15位專家參與編寫綱要咚到耳鼻咽喉科及其它有關(guān)學科專來 和臨床醫(yī)生的廣泛認可和推廣notdmPitMlinn pi|X*rEAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive SuinmarvAllvrjo, 24M>£ 60: 583-601I n Niuew* M U«f*. C。駅

3、r aw r. M. ta»te4ir»ar. M. J».m?T.篇文獻14章H. StammberQer P. StiernaM. Hytdnen L-M. Klossek G ScaddmgB. Nacierio E. MeltzerM Desrosiers編輯小組在2 0 0 6年12月9-10日在 Amsterdam對該文獻進行了補充和修改W. Fokkens, V. Lund等25位來自世界各地的 鼻和變態(tài)反應(yīng)專家參與編寫綜述了 111全書139頁W. Fokken8 (Chair) V. Lund (Co-Chair) J Mullol.C. Bac

4、hertP. HelllingsM.HolmstromN.JonesNoam CohenL. KalogjeraD. KennodyM.KowalskiD. PassallH. RiechelmannD-Y Wang文獻列入WH O發(fā)表的專業(yè)指導(dǎo)文獻 "InterAirway （完整的呼吸道）中， 并作為鼻竇炎和鼻息肉診斷和治療的 主要索引依據(jù)魚本指南的目的更新關(guān)于鼻-鼻竇炎和鼻息肉知識 對各種診斷為,進行了循證性評估 對現(xiàn)有冶療 進行了循證性評估 建議對鼻-鼻竇炎進行梯式治療 為各類研究中如何對疾病進行 心"巾 提供指引本柑甫慢扭循癥醫(yī)學的原則證據(jù)的分類T a隨機對照實驗

5、的分析I b由至少一個隨機對照實驗得到的證據(jù)II a 由至少一個設(shè)有對照紐但非隨機研究得到的證據(jù)II b 由至少一個其它類型的準實驗研究得到的證據(jù)III 由非實驗性的描述性研究，例如對比研究，相關(guān) 分析和病例對照研究中得到的證據(jù)TV 專家委員會的報告、意見和/或權(quán)威專家的臨床經(jīng)驗Shekelle PG et al. Clinical guidelines: developing guidelines. Bmj 1999 27; 318(7183):593-6 推薦力度A 1類證據(jù)的直接結(jié)論BII類證據(jù)的直接結(jié)論,C III類證據(jù)的直接結(jié)論,D IV類證據(jù)的直接結(jié)論,或I類證據(jù)的推論?；騃或II

6、就證據(jù)的推論?；騃或II或III類證據(jù)的推論。一阜一鼻霎炎和鼻息肉的定義流行病學/全科醫(yī)學定義亞立在癥狀學的基礎(chǔ)上，不涉及ENT檢查兩種或以上相關(guān)癥狀，其中一個必備癥狀是壌塞或，舜分泌物（前/后疽 漏）兩者之一土面部疼痛/腫脹感土嗅覺減退/喪失急性鼻-鼻竇炎（ARS）:持續(xù)12周普通感冒/急性病毒性鼻-鼻竇炎:癥狀扌寺續(xù)少 于0天急性非病毒性鼻-鼻竇炎:起病5天后癥狀加重， 或亞狀持續(xù)超過10天，但少于12周。伴有/不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎:癥狀持續(xù) 時間12周一、耳一鼻竇炎和鼻息肉的定義研究定義急性鼻-鼻竇炎定義如上文所示建議行細菌學（上頜竇穿刺和中鼻道穿刺）和/或放 射學（X線，CT）檢

7、查，但并非必須慢性鼻-鼻竇炎定義如上文所示CRS是研究主體，鼻息肉是它的一個亞群必須根據(jù)萍內(nèi)鏡檢查來鑒別慢性鼻-鼻竇炎和鼻息肉 鼻-鼻竇炎的研究定義基于是否存在息肉和前期手術(shù) 史鼻竇炎的分類<12周癥狀完全緩解是否在二者之間應(yīng)該有一個過渡-亞急性?8鬲吐：>12周癥狀不能完全緩解 甚至急性加重二、鼻一鼻竇炎和鼻息肉的分類慢性鼻鼻竇炎的分型伴有或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎很難把其 截然分開，因此常被認為是同一類疾病 CRS伴鼻息肉常被認為是CRS的一個亞型伴有鼻息肉的CRS不伴鼻息肉的CRS細胞因子特 征促炎因子(IL-1P和TNF9 ) 為特征顯著高水平的EOS標記物(eotaxi

8、n 和 ECP)TGF-0 (轉(zhuǎn)化生長因子)蛋白顯苦TGF- 0 1低水平或下降增加淋巴細胞和中性粒細胞Eos<10%(2%)嗜酸性粒細胞Eos>10%(50%)不伴鼻息肉的CRS伴有鼻息肉的CRS紐織學特征基辰膜増厚，杯狀細胞増生. 上皮下水腫和單核細胞浸潤疏松的結(jié)締組織.水腫組織. 炎性細胞.一些腺體及毛細血 管組成，多種上皮組織覆蓋細胞學特征二.甲一鼻霎炎和鼻息肉的分類"電下列情況需要另類分析阿斯匹林敏感：根據(jù)氣管和鼻腔激發(fā)試驗的陽性結(jié)果-明確的病史-哮喘/氣道高反應(yīng)性/COPD/支氣管擴張-癥狀呼吸功能檢查過敏癥-血漿特異性IgE皮膚點刺實驗(SPT)四、薛一鼻冬

9、炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理MX: &哇畀賣欠就巧的巧X生忠考比半為2U/1UUU人，女，性為33. 8/1000人 -Giesbers 2002其國：全國流動醫(yī)療保健中心訓(xùn)查（NAMCS ） 在使用抗生素中，鼻 竇炎排第五位.在2002年，美國兒童和成人抗生素處方中用于鼻竇炎 治療的分別占總量的9%和21%關(guān)國冇15. 5%的人患冇CRS,患病率位列所有慢性疾病第二位- Collins JG. 1997,但臨床確診的CRS患病率（內(nèi)銃、CT ）只有2% Shashy RG,2004比利時：6%的人有幔性流涕癥狀Gordls蘇格蘭：CRS患病率為9. 6%鼻息肉可發(fā)生于所有種族，發(fā)病

10、率隨年齡增高而增高，平均發(fā)病年齡 約為42歲幼齡兒童的CRS有一定的自愈傾向，一般莊歲以后痊愈VanBuchem FL,1992四、鼻一鼻雯炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理慢性鼻一鼻竇炎發(fā)生的病理生理學竇口杲道復(fù)合體阻塞（竇口阻塞）鼻腔分泌物過度（如急性鼻炎）纖毛功能四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理受損.分泌物積聚和細茵排j廠出中止<引發(fā)或加重局部的黏膜炎癥慢性鼻-鼻竇炎ARS的致病因素病原體病毒性感染(普通感冒)后黏膜損傷繼發(fā)的細菌二重感染是發(fā)生 急性鼻-鼻竇炎的最重要原因ARS病人上頜竇分離出

11、的細菌：肺炎詵球面，流感嗜血桿藺，卡它 莫拉茵就常見纖毛受損正常的黏膜纖毛揺動是預(yù)防急性鼻-鼻竇炎的重要非特異,性屏障 病毒性鼻-鼻竇炎導(dǎo)致的纖毛和纖毛細胞受損在一周后達到高峰 變態(tài)反應(yīng)相關(guān)報道較少幽門螺旋桿菌和喉咽返流相關(guān)文章很少慢性鼻一鼻竇炎長一個多因素的疾病U伴鼻息肉的CRS的致病因素廠纖毛受損»過敏癥哮喘微生物-細茵真茵免疫缺陷遺傳因素妊娠和內(nèi)分泌狀態(tài)局部解剖因素研究結(jié)果證實鼻黏膜上支細袍 內(nèi)發(fā)現(xiàn)有金黃色曹萄球幫.杲 鼻一舜賽炎反復(fù)隻吃的有龜因 索.這科持涯性細薦感欒現(xiàn)錄 I至炎換花對抗生霰或手術(shù) 治療不敏感。骨炎A環(huán)境因素醫(yī)源性因素幽門螺旋桿菌和咽喉返流四、薛一鼻冬炎和鼻息

12、肉的致病因素和發(fā)病機理四、薛一鼻冬炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理C R S:金葡茵(36%)、凝因酶陰性葡萄球茵(20%).肺炎鏈球菌(17%)他康人群：凝因酹陰性葡萄球茵(56%)、金葡苗(39%)、肺炎鏈球茵(9%)四、鼻一鼻竇炎和鼻息肉的致病因素和發(fā)病機理有鼻息肉的CRS的致病因素哮喘、十鬲片長期以來學者認為：過敏患者容揚發(fā)生鼻息肉， WK2E丙種疾-；都奩現(xiàn)K樣涕和»慎水腫且鼻黏漠組織中出現(xiàn)富含嗜酸性粒細腕增多癥但是流行病學的數(shù)據(jù)不支持這個推測，因為常見抗原皮膚點剌試驗陽性的患者中只0.5-1.5%患有 鼻息肉A阿司匹林敏感遺傳因素和基因?qū)W五.農(nóng)一鼻萋炎和鼻息肉的診斷診斷鼻

13、寒：主觀感覺、鼻壓力計、鼻峰值流速流 涕：通過吸引或者使用 煜紙巾/帶，收集和測 量鼻腔分泌物的總量或重量嗅覺障礙：主觀的嗅覺評分、客觀的嗅閾檢查面部疼痛和腫脹感：癥狀的波動性和彌漫性使臨床相 關(guān)面部疼痛和腫脹感評分和客觀檢查的相關(guān)性不能令 人信服鼻一鼻竇炎嚴重程度的總體評價 iff通過總體癥狀的評分- VAS評分標準內(nèi)鏡評分系統(tǒng)- Johansson系統(tǒng)CT評分 - Lund-Mackay系統(tǒng)CT和內(nèi)鏡評分之間具有較好的相關(guān)性CT評分和癥狀之間的相關(guān)性不是太好，也不是很好 的預(yù)后指標MRI不是CRS首選的診斷手段，常和CT一起排除一些 惡性的情況，如腫瘤廉占膜纖毛功育總-糖精，染料和放射性顆

14、粒，光度 計相差顯微鏡（纖毛擺動頻率）生活質(zhì)量評定- QQL評分9. Adult chronic xhinosinustitis:chf initioa dioAnosit. epldeAiologr. oixi pathophysiology五.鼻一鼻霎炎和鼻息肉的診斷疾病的嚴重程度視覺模擬量表（VAS）標尺（O-lOcni）你的鼻-鼻竇炎癥狀對你造成多大的困擾呢?10 cm輕度=VAS 0-3中度=VAS >3-7重度=VAS> 7-10VAS>5意味獵病人的QOL （生活質(zhì):t）受損Um M. et al. The relationship between subjec

15、tive assessment instrumentsin chronic rhinosinusibs. Rhtndogy. 2007jn press六、晨一鼻萋炎和鼻息肉的治療治療策略六、晨一鼻萋炎和鼻息肉的治療不伴鼻息肉的CRS的治療策略伴有鼻息肉的CRS的治療策略兒童CRS治療策略六、鼻一鼻霎炎和鼻息肉的治療鼻竇炎的處理原則抑制黏膜炎癥反應(yīng)-類周醇皮質(zhì)激素控制鼻腔和鼻竇的感染抗生素促使鼻腔和鼻竇的引流手術(shù)、沖洗促進黏膜纖毛功能恢復(fù)-黏膜促排劑？口用抗生素laA適用于癥狀持續(xù)超過5夭，或某些嚴更病例鼻用II皮質(zhì)激素激素lbA適用周部類固伸激素+口 J1執(zhí)生lbA適用素口服皮廣典面尊激素lb

16、A適用'能減少病悄嚴墮引起的疼痛口服抗紐胺藥物lbB僅用于變應(yīng)性疾病患者弄腔沖洗lb(>#D不適用減充血劑小(-)#D適用，因為能減輕癥狀粘液促排劑無無不適用中藥療法lbD不適用Ib()得出陰性結(jié)果的研究.成人不伴鼻息肉的CRS的循證治療*治療手僅級別推再等級適用性垣期口服杭生素2周Ib(-)C不適用扶期口生索12罔Ib(-)A適用馬部抗生素111D不適用咼邙矣81醇澈素lb(-)A適用口服矣固片激素無戟據(jù)D不適用鼻腔掛水沖沈Ib(-)A適川服/局部減充血刑無數(shù)據(jù)D不適用席液PC排剤111C不適用仝身抗真茵藥物Ib(-)#D不適用&部抗A茴藥物lb(-)#I)不適用口服抗

17、紐咲藥(變應(yīng)性患者)無戟推D不適用質(zhì)子泵抑制刑無傲據(jù)?I)不適用戀苗液Ib(-)A不適用免疫調(diào)節(jié)因子Ib(-)#1)不適用中藥療法lb(-)#D不適用白介素抗休111C不適用成人怎性鼻鼻竇炎的治療證據(jù)及建議治療手段族別 推薦等圾適用性治療手段狠別推薦等級適用性短期口農(nóng)抗生素2周無數(shù)據(jù)D筵兀婦果術(shù)中見膿液，術(shù)即便用長期口農(nóng)抗生素12周無敎據(jù)D局部抗生素無數(shù)據(jù)D不適用肪部類固醇激素Ib(+/-)B口股類冏酵激素無教據(jù)D短期適用，不適合長期便用鼻融鹽水沖洗無數(shù)據(jù)D*咅3分研究包含了慢性鼻一昴竇炎伴昴息肉患者成人伴有鼻息肉的CRS的循證治療*洽療手段級別推薦事級適用性短期口服抗生素2周無數(shù)框D不適用長

18、期口服抗生累12坷無數(shù)捱D適用于晚期復(fù)發(fā)病例局部抗生索無數(shù)攤D不適用局部類因尊激素lbA 適用口廣類國醉激素】bA 適用鼻蛙益水沖洗1亠無單孩迨用的數(shù)捱A適用，施減莊癥狀口服/尚部減充血劑無單漳適用的數(shù)捱D不適用粘液促護劑無徽據(jù)D不適用全身抗真It苑物】b()”D不適用尚部抗真窗藥物Ib(-冷A不適用口服抗組朕藥(非變應(yīng)性患¥)】b()存A不道用11?B不適用質(zhì)子泵抑制刑nC不適用免疫調(diào)節(jié)因子無數(shù)攤D不適用中藥療法無數(shù)框D不適用白介素抗體WC不適用1成人CRS不伴鼻息肉的術(shù)后治療*曲個或?qū)潅€以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕（前/后鼻孔流涕），土臉痛/瞼脹.土嗅覺下降或喪失'

19、;ENT檢査包站鼻內(nèi)僥 考慮CT掃描過敏癥的檢査診療策略輕度VAS 0-3中度VAS 3-7局部漑素（滴劑）1個月后復(fù)查C善沒有改善繼續(xù)激素治療CT掃描手術(shù)每6個月復(fù)査口服滋素短程）VAS7 10局部激素（嘖剤）幣F鼻用激沃沒有改善有改善 夕卜月后復(fù)查考虔對合并癥的診療例如.哮喘成人CRS伴鼻息肉的術(shù)后治療*JH治療手段循證等級推薦等級適用性短期口服抗生素2周無數(shù)據(jù)D如果手術(shù)中見膿性分 泌物，術(shù)后立即使用長期口服抗生素12周lb（A適用FESS手術(shù)后使用鼻部激素Ib(+/-)適用鼻息肉切除術(shù)后使用鼻部 激素lbA適用口服激素無數(shù)據(jù)D適用鼻腔鹽水沖洗無數(shù)據(jù)D適用ML訪+局部激素 鼻腔沖洗 士長療

20、程大環(huán)內(nèi)酯六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治療兒童CRS的循證治療治療手段循證等級推薦等級適用性口服抗生素laA適用，療效不明顯鼻用激素IVD適用生理鹽水沖洗mC適用治療胃食管返流mC適用六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治療六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治療攔狀持績5天或己改#癥狀待填5天或5天J&WittDft癥狀改善對癥治療住洗治療住院治行ARSE、T檢資包括，鼻內(nèi)佬不提昌CT打描及X線突發(fā)兩個或兩個以上癥狀其中必須仃一個足兒童鼻塞或流涕（前/后鼻孔:土脫痛/脫脹.士農(nóng)覺下降或喪失;非中#癥狀有中海癥狀1|哮嘴，慢支中度1無口股抗生素14«小時內(nèi)仍未見效兒童CRS經(jīng)常急性發(fā)作不嚴重無全身疾病免

21、疫缺陷£1鼻用激ft 鼻獨沖洗 折組盛藥變應(yīng)原檢淀(+)使用抗生素2-6周如果可能洽療全勢疾病無改善夬發(fā)兩個或兩個以上癥狀，其中必須有一個是鼻塞或流涕(前/后鼻孔流涕):士臉痛/臉脹.土喫覺下降或喪失；ENT檢査包括，鼻內(nèi)鏡不提倡CT掃描及X線考慮手術(shù)治療六.鼻一鼻萋炎和鼻息肉的治療糖皮質(zhì)激素抑制氣道嗜酸性粒細胞的存活和激活減少鼻黏膜和鼻息肉上皮細胞分泌趨化因子大部分抗炎作用的發(fā)揮是通過GR和各種轉(zhuǎn)錄因 子之間的相互作用抗炎作用的耐受可能跟下列機制有關(guān):GR0的過度表達GRoc的表達下降糖皮質(zhì)激素鼻-鼻竇炎使用糖皮質(zhì)激素的門急性鼻-鼻竇炎急性復(fù)發(fā)性鼻-鼻竇炎的預(yù)防性治療不伴鼻息肉的慢

22、性鼻-鼻竇炎伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎的H八了六、鼻一鼻霎炎和鼻息肉的治療jl.杭牛素根據(jù)美國全國流動醫(yī)療保健中心調(diào)查（NAMCS）,在使用 抗生素中，。在2002年，美國兒童和成人抗生臺處方中用于鼻竇炎治療的分別占總量的9%和21%急，性鼻竇炎青需素類抗生素（阿莫西林，先鋒V）提高了臨床治愈率/改善率， 77. 2% > 對照紐61. 5%非青尊竜類抗生奉（頭砲類，大那內(nèi)酯類，米諾環(huán)素類）與青毒 素類前沖效，兩著并無明顯的差*慢性鼻竇炎環(huán)丙沙星、阿英西林/克拉維酸組和頭抱吠新殆的療效無明顯差別:環(huán)內(nèi)酯抗生素長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯抗生素在治療對手術(shù)和激素不 敏感的慢性鼻-鼻竇炎是有效的，在不同研究中.癥 狀緩解在60-80%之間動物實驗表明大環(huán)內(nèi)酯抗生素増加了纖毛傳輸、減少 杯狀細胞分泌加速中性粒細胞冽亡減輕慢性炎癥 的疵狀推薦使用方法：大環(huán)內(nèi)酯抗生素連續(xù)3個月大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可通過下調(diào)NFkB通路(類似類固醇激素)抑制