非ST段抬高型急性心肌梗死ppt課件

1、 .定義定義NSTE-ACS國(guó)際心肌損傷生物標(biāo)志物主要為心臟肌鈣蛋白（cTn）測(cè)定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛。后者與前者其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，而且可以定量檢測(cè)到心肌損傷的生物標(biāo)志物。由于現(xiàn)代cTn檢測(cè)的敏感度提高，生物標(biāo)志物陰性的ACS（即不穩(wěn)定性心絞痛）越來(lái)越少見(jiàn)。病理生理學(xué)病理生理學(xué)NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和/或易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。診斷診斷 一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)以加拿大心血管病學(xué)學(xué)會(huì)（

2、CCS）的心絞痛分級(jí)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，NSTE-ACS患者的臨床特點(diǎn)包括：長(zhǎng)時(shí)間（20min）靜息性心絞痛；新發(fā)心絞痛，表現(xiàn)為自發(fā)性或勞力型心絞痛（CCS或級(jí)）；過(guò)去穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS級(jí)的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。二、體格檢查二、體格檢查對(duì)擬診NSTE-ACS的患者，體格檢查往往沒(méi)有特殊表現(xiàn)。高?；颊咝募∪毖鹦墓δ懿蝗珪r(shí)，可有新出現(xiàn)的肺啰音或啰音增加、第三心音。三、診斷方法三、診斷方法1. 1. 心電圖：心電圖： 特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變。如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖（，B）。如果

3、懷疑患者有進(jìn)行性缺血而且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R、V4R、V7V9導(dǎo)聯(lián)心電圖（，C）。2. 2. 生物標(biāo)志物：生物標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異的生物標(biāo)志物，也是診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過(guò)正常上限，提示心肌損傷壞死。與cTn比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此對(duì)判斷心肌損傷的時(shí)間和診斷早期再梗死，可提供補(bǔ)充價(jià)值。與標(biāo)準(zhǔn)cTn檢測(cè)相比，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測(cè)對(duì)于急性心肌梗死有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可減少“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早地檢測(cè)急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cT

4、n水平越高，心肌梗死的可能性越大）。建議進(jìn)行hs-cTn檢測(cè)并在60min內(nèi)獲得結(jié)果（,A）。3.3. 無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查：無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查：對(duì)無(wú)反復(fù)胸痛、心電圖正常和cTn（首選hs-cTn）水平正常但懷疑是ACS的患者，建議在決定有創(chuàng)治療策略前進(jìn)行無(wú)創(chuàng)藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷以誘導(dǎo)缺血發(fā)作（,A）；行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估左心室功能輔助診斷（.C）；當(dāng)冠心病可能性為低或中危，且cTn和/或心電圖不能確定診斷時(shí)，可考慮冠狀動(dòng)脈CT血管成像以排除ACS（a，A）。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層（,A）。一、臨床表現(xiàn)一、臨床

5、表現(xiàn)除臨床統(tǒng)一使用的風(fēng)險(xiǎn)特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病時(shí)的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測(cè)早期預(yù)后?；颊叩男赝窗Y狀頻繁發(fā)作，就診時(shí)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理。二、心電圖表現(xiàn)二、心電圖表現(xiàn)發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。三、生化指標(biāo)三、生化指標(biāo)雖然hs-cTnT和hs-cTnI的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但hs-cTnT的預(yù)后價(jià)值更大。cTn升高及其幅度有助于評(píng)估短期和長(zhǎng)期預(yù)后（,B），就診時(shí)hs-cTn水平越高，則死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)心肌梗死患者，可在3天或第4天檢測(cè)1次cTn，評(píng)估梗死面積和心肌壞死的動(dòng)態(tài)變化（b，B）。應(yīng)用經(jīng)過(guò)選擇的新型生物標(biāo)志物，尤其是B

6、型利鈉肽，可提高對(duì)預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性（b，B）。四、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估四、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）評(píng)分工具（一）評(píng)分工具建議使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型進(jìn)行預(yù)后評(píng)估（，B）。常用的評(píng)分模型包括GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。1. GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：2. TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：（二）心電監(jiān)測(cè)（二）心電監(jiān)測(cè)惡性心律失常時(shí)導(dǎo)致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因。建議持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，直至明確診斷或排除NSTEMI（,C），并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房（,C）。對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)低危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測(cè)24h或直至PCI（a，C）；對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)中危至高危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測(cè)24h（a，C）。五、

7、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估五、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可使用CRUSADE評(píng)分量化接受冠狀動(dòng)脈造影患者的出血風(fēng)險(xiǎn)（b,B）危險(xiǎn)分層（一）危險(xiǎn)分層（一）TIMITIMI評(píng)分評(píng)分危險(xiǎn)因素 評(píng)分 年齡65歲；3個(gè)或以上冠心病危險(xiǎn)因素（糖尿病、 高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）已知冠脈狹窄50%；過(guò)去7天已用過(guò)阿司匹林；嚴(yán)重心絞痛（24H內(nèi)發(fā)作2次）；ST段變化0.5mm；心肌壞死標(biāo)志物升高 1 1 1 1 1 1 1治療治療一一、一般治療、一般治療對(duì)NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度0.24s或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置入心臟起搏器的患者（，B）。在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓，可加

8、用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB（，C）?？梢苫蜃C實(shí)血管痙攣性心絞痛的患者，可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物，避免使用受體阻滯劑（a,B）。在無(wú)受體阻滯劑治療時(shí)，短效硝苯地平不能用于NSTE-ACS患者（,B）。4.4. 尼可地爾：尼可地爾： 推薦尼可地爾用于對(duì)硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（,C）。 5. 5. 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑：醛固酮系統(tǒng)抑制劑： 所有LVEF40%的患者，以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，如無(wú)禁忌證，應(yīng)開(kāi)始并長(zhǎng)期持續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（,A）。對(duì)ACEI不能耐受的LVEF212.5（170）mol/L或高鉀血

9、癥，推薦使用醛固酮受體拮抗劑（,A）。三、抗血小板治療三、抗血小板治療1. 1. 阿司匹林：阿司匹林： 如無(wú)禁忌證，無(wú)論采用何種治療策略，所有患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷劑量150300mg(未服用過(guò)阿司匹林的患者）并以75100mg/d的劑量長(zhǎng)期服用（,A）。2. P2Y2. P2Y1212受體抑制劑：受體抑制劑： 除非有極高出血等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持至少12個(gè)月（,A）。選擇包括替格瑞洛（180mg負(fù)荷劑量，90mg、2次/d維持）或氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，75mg/d維持）（,B）。3. P2Y3. P2Y1212受體抑制劑的給藥時(shí)

10、機(jī)：受體抑制劑的給藥時(shí)機(jī)： 無(wú)論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑。4. P2Y4. P2Y1212受體抑制劑的監(jiān)測(cè)：受體抑制劑的監(jiān)測(cè)： 有研究表明，根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行抗血小板治療并不能改善PCI預(yù)后，不推薦常規(guī)進(jìn)行血小板功能檢測(cè)，目前也不建議進(jìn)行常規(guī)基因檢測(cè)來(lái)篩選患者。5. 雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間：雙聯(lián)抗血小板治療的時(shí)間： 接受藥物支架保守治療、置入裸支架（BMS）或藥物涂層支架（DES）的患者，P2Y12受體抑制劑治療應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月（,B）；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，DAPT可維持12個(gè)月以上

11、（b,A）。DES置入后接受DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)（如接受OAC治療）、嚴(yán)重出血并發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)（如腫大顱內(nèi)手術(shù)）或伴有明顯出血的患者，P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合理的（b,C）?？傊ㄗhNSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，根據(jù)缺血或出血風(fēng)險(xiǎn)的不同，可以選擇性的縮短或延長(zhǎng)DAPT的時(shí)間。6.6. 提前終止口服抗血小板治療：提前終止口服抗血小板治療： （1）服用P2Y12受體抑制劑且需要進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)的患者，手術(shù)前至少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)（a,C） 。（2）擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30d后進(jìn)行，最好在DES置入6個(gè)月后進(jìn)行（,B），

12、若必須接受手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能的情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑（,C）。（3）不能推遲的非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥的情況下,置入BMS最短1個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個(gè)月后停用（b,C）。（4）對(duì)圍手術(shù)期需要停止DAPT治療的患者，BMS置入后30d內(nèi)、DES置入后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)（,B）。7. GPI： 國(guó)內(nèi)目前使用的GPI主要為替羅非班。應(yīng)考慮在PCI過(guò)程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并發(fā)癥患者（a,C）。不建議早期常規(guī)使用GPI（,A）。四、抗凝治療四、抗凝治療（一）急性期

13、的抗凝治療（一）急性期的抗凝治療抗凝治療是為了減少血栓相關(guān)事件的發(fā)生，研究表明，抗凝聯(lián)合抗血小板治療比任何單一治療更有效。擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70100U/kg(如果聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予5070U/kg）（,B）。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時(shí)間（ACT）指導(dǎo)下追加普通肝素（ACT225s）（b,B）。術(shù)前用依諾肝素的患者，PCI是應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥（a,B）。不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用（,B）。PCI術(shù)后停用抗凝藥物，除非有其他治療指征（a,C）。無(wú)論采用何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉（2.5mg/d皮下注射）的藥效和安全性最好（,B）。正

14、在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者行PCI時(shí)，建議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85U/kg或聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60U/kg（,B）。如果磺達(dá)肝癸鈉不可用時(shí)，建議使用依諾肝素（1mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（,B）。PCI時(shí)比伐盧定（靜脈推注0.75mg/kg，然后以1.75mgkg-1h-1術(shù)后維持34h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療（,A）。對(duì)NSTE-ACS(無(wú)ST段抬高、明確后壁心肌梗死或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯）患者不建議靜脈溶栓治療（,A）。五、需長(zhǎng)期口服抗凝藥（五、需長(zhǎng)期口服抗凝藥（OACOAC）治療或者抗血小板治）治療或者抗血小板治療的建議療的建議對(duì)有OAC指征的患者

15、（例如心房顫動(dòng)CHA2DS2-VASc評(píng)分2、近期靜脈血栓栓塞、左心室血栓或機(jī)械瓣膜），建議OAC與抗血小板治療良好使用（,C）。對(duì)中至高?；颊撸瑹o(wú)論是否使用OAC，應(yīng)早期（24h內(nèi)）冠狀動(dòng)脈造影，以盡快制定治療策略并決定最佳抗栓方案（a,C）。不建議冠狀動(dòng)脈造影前，起始雙聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合OAC（,C）。（一）接受（一）接受PCIPCI的患者的患者1. 1. 抗凝治療：抗凝治療： 服用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者PCI術(shù)中額外給予腸外抗凝藥（,C），不用考慮最近一次NOAC的服藥時(shí)間以及服用維生素K拮抗劑（VKA）患者的INR是否2.5.圍術(shù)期可不中斷使用VAK或NOAC（a,C）。2.

16、 2. 抗血小板治療：抗血小板治療： PCI后，對(duì)NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc評(píng)分1分（男性）或2分（女性）的心房顫動(dòng)患者，可將DAPT作為三聯(lián)抗栓治療的替代治療（a,C）。低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分2）患者，可使用OAC、阿司匹林（75100mg/d）和氯吡格雷(75mg/d)三聯(lián)治療6個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持12個(gè)月（a,C）。高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED3）患者，無(wú)論支架為何種類型，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三藥聯(lián)合治療維持1個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個(gè)月（a,C）。3.3. 支架類型：支架類型： 需服用OAC的患者，首選新一代

17、DES（a,B）。（二）接受藥物治療或（二）接受藥物治療或CABG的患者的患者藥物治療的患者，應(yīng)考慮1種抗血小板藥物聯(lián)合OAC使用1年（a,C）。接受足量抗凝治療的患者行CABG會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，建議非急診CABG術(shù)前停用VAK，口服維生素K可迅速拮抗OAC的作用，并維持術(shù)中的正常凝血功能。六、他汀類藥物治療六、他汀類藥物治療如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持（,A）。對(duì)已接受中等劑量他汀治療但LDI-C仍1.8mmol/L的患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布進(jìn)一步加大LDL-C（a,B）。七、血運(yùn)重建治療七、血運(yùn)重建治療（一）侵入性治療策略（一）侵入性治療策略建議對(duì)具有至少1條極高

18、危標(biāo)準(zhǔn)的患者緊急治療策略（2h）（,C）。建議對(duì)具有至少1條高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇早期侵入治療策略（24h）（,A）。建議對(duì)具有至少1條中危標(biāo)準(zhǔn)（或無(wú)創(chuàng)檢查提示癥狀或傾向反復(fù)發(fā)作）的患者選擇侵入治療策略（72h）（,A）。無(wú)表1中任何一條危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和癥狀無(wú)反復(fù)發(fā)作的患者，建議在決定有創(chuàng)評(píng)估之前先行無(wú)創(chuàng)檢查（首選影像學(xué)檢查）以尋求缺血證據(jù)（,A）。（二）保守治療（二）保守治療1. 冠心病患者冠心病患者不適合血運(yùn)重建治療的冠心病患者： 部分ACS患者常因嚴(yán)重或彌漫性病變不適合血運(yùn)重建治療，緩解頑固性心絞痛時(shí)應(yīng)為治療的主要目標(biāo)。2. 冠狀動(dòng)脈造影正常的患者冠狀動(dòng)脈造影正常的患者應(yīng)激性心肌病：冠狀動(dòng)脈血栓栓塞

19、：冠狀動(dòng)脈痙攣：冠狀動(dòng)脈微血管病變：自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層：（三）三）PCIPCI在橈動(dòng)脈路徑經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，建議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈（,A）。行PCI的患者，建議使用新一代DES（,A）。多支病變患者，建議國(guó)家當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)方案，基于臨床狀況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度選擇血運(yùn)重建策略（,C）。因出血風(fēng)險(xiǎn)增高而擬行短期（30d）DAPT ，新一代DES優(yōu)于BMS（b，B）。基于安全性和有效性，建議在NSTE-ACS患者應(yīng)用新一代DES。（四）（四）CABG左主干或三支血管病變且左心室功能減低（LVEF50%）的患者（尤其是合并糖尿病時(shí)），CABG生存率優(yōu)于PCI（,A）。雙支血管病變且累及前

20、降支近段伴左心室功能減低（LVEF4.5時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴(yán)重或危及生命事件時(shí)，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑（例如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冰凍血漿或重組活性因子）。4.4. 服用服用NOACNOAC期間的出血事件：期間的出血事件： 對(duì)發(fā)生NOAC相關(guān)的致命出血事件的患者，應(yīng)考慮采用濃縮的凝血酶原復(fù)合物或有活性的凝血酶原復(fù)合物（a,C）。 5 5. . PCIPCI相關(guān)出血事件：相關(guān)出血事件： PCI相關(guān)出血并發(fā)癥重在預(yù)防。與肱動(dòng)脈路徑相比，首選橈動(dòng)脈路徑。 6 6. . CABGCABG相關(guān)性出血：相關(guān)性出血： 7 7. . 輸血治療：輸血治療： 對(duì)貧血或無(wú)證據(jù)的活動(dòng)性出

21、血患者，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容25%或血紅蛋白水平22分），無(wú)論是否涉及前降支近段病變的冠狀動(dòng)脈疾病患者，可首選CABG，以降低心血管事件和再住院發(fā)生率，從而進(jìn)一步改善存活率（a,B）。應(yīng)調(diào)整受體阻滯劑、ACEI、ARB和他汀類藥物劑量，減少不良反應(yīng)（a,C）。老年NSTE-ACS患者，不管是起始治療還是PCI中，只可單用比伐盧定，而不是GPI聯(lián)合普通肝素，因?yàn)槠溆行韵嗨?，但出血發(fā)生率較低（a,B）。二、女性二、女性NSTE-ACS女性患者住院期間和二級(jí)預(yù)防的藥物治療應(yīng)與男性相同，同時(shí)根據(jù)體重和/或腎功能調(diào)整抗血小板和抗凝藥物的劑量，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（,B）。高危的NSTE-ACS女

22、性患者(如cTn陽(yáng)性），應(yīng)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療（，A）合并妊娠的NSTE-ACS女性患者，如果抗缺血藥物治療不能控制和危及生命的并發(fā)癥時(shí)，可實(shí)施冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療（a，C）。低危NSTE-ACS女性患者，不應(yīng)實(shí)施早期有創(chuàng)治療，因?yàn)闆](méi)有獲益（,B）。三、糖尿病三、糖尿病建議所有NSTE-ACS患者進(jìn)行糖尿病篩查，在已知糖尿病或入院時(shí)高血糖的患者應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖水平（,C）。血糖10mmol/L的ACS 患者應(yīng)行降糖治療，目標(biāo)值的確定應(yīng)考慮到患者的合并癥，同時(shí)避免低血糖的發(fā)生（A，C）。無(wú)論患者是否會(huì)被糖尿病，均建議給予相同的抗栓治療（,C）。合并糖尿病患者，有創(chuàng)策略優(yōu)先于無(wú)創(chuàng)治療（,A）。接受PCI

23、的患者，新一代DES優(yōu)先于BMS（,A）。對(duì)穩(wěn)定的多支血管病變且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受的患者，CABG優(yōu)先于PCI（,A）。穩(wěn)定的多支血管病變且SYNTAX評(píng)分22的患者，PCI可作為CABG替代措施（a，B）。合并基線腎功能損傷或正在使用二甲雙胍的患者，建議在冠狀動(dòng)脈造影或PCI后，監(jiān)測(cè)腎功能23d（,C）。四、慢性腎病四、慢性腎病建議所有患者通過(guò)eGFR評(píng)估腎功能（,C）。與腎功能正常的患者治療一樣，應(yīng)用相同的一線抗栓藥物治療，如有指征需作適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整（,B）。根據(jù)對(duì)腎功能不全的分級(jí)，建議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素，或調(diào)整磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素或比伐盧定以及小分子GPI（,B）。當(dāng)eGFR30mlm

24、in-11.73m-2(對(duì)磺達(dá)肝癸鈉，eGFR1年的患者，CABG優(yōu)先于PCI（a,B）。多支病變、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)期壽命40d但無(wú)法選擇血運(yùn)重建的有癥狀患者，建議用器械治療（CRT-D或ICD）?；颊呱鏁r(shí)間期望值應(yīng)1年，并且功能狀態(tài)良好（,A）。有冠狀動(dòng)脈疾病且LVEF35%的患者，ICD/CRT-D一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)考慮殘余心肌缺血的評(píng)估和隨后的血運(yùn)重建。血運(yùn)重建后，實(shí)施ICD/CRT-D一級(jí)預(yù)防之前，應(yīng)連續(xù)6個(gè)月評(píng)估左心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)情況，以確定是否適合實(shí)施ICD/CRT-D（a,B）。九、心房顫動(dòng)九、心房顫動(dòng)在無(wú)禁忌證情況下，所有確診的心房顫動(dòng)患者應(yīng)使用抗凝藥物（,A）。合并心房顫動(dòng)和cTn升高的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查，評(píng)估心肌缺血（a,C）。對(duì)合并快室率且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者，使用電復(fù)律（,C）。首次心房顫動(dòng)48h（或者經(jīng)食管超聲心動(dòng)檢查無(wú)明確左心房附壁血栓），或接受抗凝治療至少3周，并在非緊急恢復(fù)竇性心律情況下，建議使用電復(fù)律或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)（,C）。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，靜脈注射受體阻滯劑來(lái)減慢快速的心室率（,C）。受體阻滯劑無(wú)效時(shí)，可靜脈應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物控制心室率（b,C）。未使