呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用

1、青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICUICU孫孫 運(yùn)運(yùn) 波波第一部分第一部分呼吸機(jī)工作原理呼吸機(jī)工作原理1 1 基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（基本結(jié)構(gòu)：發(fā)生器（壓力或氣流發(fā)生兩類壓力或氣流發(fā)生兩類型型）和回路（）和回路（單或雙管兩種單或雙管兩種）2 2 附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混附屬結(jié)構(gòu)：濕化器、霧化器，空氧混合器合器3 3 監(jiān)測(cè)（監(jiān)測(cè)（潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓潮氣量、分鐘通氣量、頻率、氣道壓）報(bào)警裝置：（報(bào)警裝置：（壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警壓力上、下報(bào)警，窒息報(bào)警）（1 1）產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)力）產(chǎn)生呼吸機(jī)的驅(qū)動(dòng)力（2 2）調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣體量）調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣體量（3

2、3）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化）完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（4 4）呼氣時(shí)間，氣流和壓力調(diào)節(jié)）呼氣時(shí)間，氣流和壓力調(diào)節(jié)（5 5）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化）完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化1 1 產(chǎn)生呼吸動(dòng)作產(chǎn)生呼吸動(dòng)作： 控制和調(diào)節(jié)呼吸控制和調(diào)節(jié)呼吸2 2 改善通氣功能改善通氣功能 克服潮氣量的下降克服潮氣量的下降3 3 改善換氣功能改善換氣功能 提高吸氧濃度、改善提高吸氧濃度、改善通氣通氣/ /血流、減少分流血流、減少分流4 4 減低呼吸作功減低呼吸作功 有助呼吸肌疲勞恢復(fù)有助呼吸肌疲勞恢復(fù)5 5 糾正病理性呼吸動(dòng)作糾正病理性呼吸動(dòng)作 糾正反常呼吸糾正反常呼吸四四 呼吸機(jī)的常用分類呼吸機(jī)的常用分類1 1 適用對(duì)象適用對(duì)

3、象 （1 1） 嬰兒呼吸機(jī)嬰兒呼吸機(jī) （2 2） 小兒呼吸機(jī)小兒呼吸機(jī) （3 3） 成人呼吸機(jī)成人呼吸機(jī)2 2 吸、呼相切換方式吸、呼相切換方式 （1 1） 定壓型：定壓型： （2 2） 定容型定容型 （3 3） 定時(shí)型定時(shí)型 （4 4） 混合型混合型 定壓型：呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn)呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓使氣流進(jìn) 入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓升高達(dá)設(shè)定值時(shí)，入肺內(nèi)，當(dāng)氣道壓升高達(dá)設(shè)定值時(shí)， 氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（氣流中斷而轉(zhuǎn)向呼氣（潮氣量不定潮氣量不定）。）。(2)(2)定容型：定容型：呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入呼吸機(jī)將設(shè)定的潮氣量送入肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（肺內(nèi)后轉(zhuǎn)向呼氣。（PIPPIP不定不定）(3)(3)定時(shí)型：定時(shí)

4、型：呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時(shí)間呼吸機(jī)按預(yù)定吸、呼氣時(shí)間供氣，供氣，潮氣量由吸氣時(shí)間和供氣流速?zèng)Q定。潮氣量由吸氣時(shí)間和供氣流速?zèng)Q定。(4)(4)混合型：混合型：一臺(tái)呼吸機(jī)兼有定壓、定容一臺(tái)呼吸機(jī)兼有定壓、定容和定時(shí)功能。并配置傳感、反饋信息和定時(shí)功能。并配置傳感、反饋信息 和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善和電腦調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通氣功能更加完善 （1 1）病人的呼吸情況）病人的呼吸情況 （2 2）需用呼吸機(jī)解決的問題）需用呼吸機(jī)解決的問題 （3 3）呼吸機(jī)是否具備該功能）呼吸機(jī)是否具備該功能 （4 4）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥）如何避免呼吸機(jī)的并發(fā)癥 （5 5）使用呼吸機(jī)的結(jié)局）使用呼吸機(jī)的結(jié)局4 4 呼吸

5、機(jī)與病人的連接呼吸機(jī)與病人的連接 1 1 接鼻和鼻夾接鼻和鼻夾 2 2 封閉式面罩封閉式面罩 3 3 喉罩喉罩 4 4 經(jīng)口或鼻氣管插管經(jīng)口或鼻氣管插管 5 5 氣管切開插管氣管切開插管1 1 確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥確定是否有機(jī)械通氣指征和禁忌癥2 2 確定機(jī)械通氣的方式確定機(jī)械通氣的方式3 3 設(shè)定機(jī)械通氣的模式設(shè)定機(jī)械通氣的模式4 4 設(shè)定吸入氧濃度設(shè)定吸入氧濃度5 5 設(shè)定設(shè)定PEEPPEEP值值6 6 設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥設(shè)定報(bào)警限和氣道安全閥7 7 調(diào)節(jié)溫化、濕化器調(diào)節(jié)溫化、濕化器8 8 調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度吸入氧吸入氧 肺泡通肺泡通 通氣通氣/血流血流 血流血流濃

6、度濃度FiO2 氣量氣量 比值比值 吸入氣壓吸入氣壓 氧耗量氧耗量 靜脈血攙雜靜脈血攙雜 血紅蛋白血紅蛋白 肺泡氣肺泡氣氧分壓氧分壓 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血氧分壓氧分壓 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)氧分壓氧分壓 吸入氣吸入氣氧分壓氧分壓 l 結(jié)合機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令結(jié)合機(jī)械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據(jù)有依據(jù)有3 3點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期點(diǎn)：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂切換。所謂“機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想

7、組是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想組合合 通氣方式通氣方式 觸發(fā)觸發(fā) 限制限制 切換切換 指令（控制）指令（控制） 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 輔助輔助 患者患者 機(jī)器機(jī)器 機(jī)器機(jī)器 支持支持 患者患者 機(jī)器機(jī)器 患者患者 自主自主 患者患者 患者患者 患者患者l 在每次壓力在每次壓力- -時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向彎波，說時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者用力吸氣觸發(fā)。負(fù)向彎波大明每次機(jī)械通氣均由患者用力吸氣觸發(fā)。負(fù)向彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)flow-by)，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量

8、觸發(fā)可，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助- -控制控制通氣通氣 A/CA/Cl l CV/MV CV/MV 又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸?；颊吆粑鼨C(jī)完全代替患者的自主呼吸?；颊叩暮粑绞剑ê粑l率、潮氣量、吸呼的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。l（1 1）患有嚴(yán)重呼吸抑制，如麻醉、中樞）患有嚴(yán)重呼吸抑制，如麻醉、

9、中樞 神經(jīng)功能障礙、或藥物過量等神經(jīng)功能障礙、或藥物過量等l（2 2）減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，）減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗， 有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。l（3 3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大 呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解 急性冠狀動(dòng)脈缺血。急性冠狀動(dòng)脈缺血。CV/MV CV/MV 主要用于：主要用于：l 在進(jìn)行在進(jìn)行IMVIMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波前常有

10、患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波3 3、同步間歇指令通氣、同步間歇指令通氣SIMVSIMVl 降低平均氣道壓；降低平均氣道壓；l 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛保持自主呼吸使呼吸肌功能得到維持鍛 煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)l 改善改善V/QV/Q比例；比例；l 自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，增加舒適感，增加舒適感， 減少鎮(zhèn)靜劑的需要減少鎮(zhèn)靜劑的需要 有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生有利維持酸堿平衡，減少呼堿的發(fā)生 （6）可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功可根據(jù)患者需要，提供不同通氣輔助功 呼吸機(jī)保持呼氣結(jié)束時(shí)氣道壓力于預(yù)定呼吸機(jī)保持呼

11、氣結(jié)束時(shí)氣道壓力于預(yù)定正壓水平。圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通正壓水平。圖中每次通氣沒有觸發(fā)波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后降至氣壓力逐漸上升至峰壓后降至PEEPPEEP水平。水平。圖中顯示的為容量控制通氣加圖中顯示的為容量控制通氣加PEEPPEEP呼氣末呼氣末正壓正壓PEEPPEEP 為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，為自主呼吸患者提供氣道持續(xù)正壓，圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力圖中低幅為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。代表呼氣。呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣持續(xù)氣道正壓道正壓CPAPCPAPl 增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，l 改善彌散功能改善彌散

12、功能l 使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期使萎陷肺泡復(fù)張，呼吸周期 中維持肺泡通暢中維持肺泡通暢l 對(duì)容量和血管外肺水的分布有利對(duì)容量和血管外肺水的分布有利l 改善改善V/QV/Q比例比例l 增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。l 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓。 因?yàn)橐驗(yàn)镻EEPPEEP有兩面性，所以應(yīng)用時(shí)要掌有兩面性，所以應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)證，并注意選擇最佳握適應(yīng)證，并注意選擇最佳PEEPPEEP水平。水平。l 提供的氣

13、流方式與患者的吸氣流速需提供的氣流方式與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力調(diào)整主呼吸能力調(diào)整PSPS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮羲?，提供恰?dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道吸輔助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者決定，潮氣量取決預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每于壓力支持水平和患者

14、的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支壓力支持通氣持通氣PSVPSVl 當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加低時(shí)，如不及時(shí)增加PSPS水平，就不能保水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSVPSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用穩(wěn)定的患者也

15、應(yīng)避免應(yīng)用PSVPSV?？刂瓶刂?指令通氣指令通氣 扶助扶助/控制指令通氣控制指令通氣同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 壓力支持壓力支持1 1 泵衰竭泵衰竭2 2 阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙3 3 限制性通氣障礙限制性通氣障礙4 4 彌散性通氣障礙彌散性通氣障礙5 5 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭l常見原因：常見原因：手術(shù)后，腦癱、格林手術(shù)后，腦癱、格林- -巴利綜巴利綜 合癥、重癥肌無力、鎮(zhèn)靜藥中毒等合癥、重癥肌無力、鎮(zhèn)靜藥中毒等l機(jī)械通氣目的：機(jī)械通氣目的：維持必要的肺泡通氣和維持必要的肺泡通氣和 供氧。當(dāng)供氧。當(dāng)PaCOPaCO2 2大于大于50 mmHg50 mmHg，或呼，或呼 酸

16、致酸致pHpH小于小于7.27.2。應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)考慮機(jī)械通氣l無自主呼吸：無自主呼吸：控制通氣（控制通氣（A/CA/C、MVMV）。潮氣量）。潮氣量8-12ml/Kg8-12ml/Kg，頻率，頻率14-1814-18次次/ /分，吸呼比分，吸呼比1:1.521:1.52l有自主呼吸有自主呼吸：輔助通氣（輔助通氣（SIMVSIMV、PSPS）。）。SIMV SIMV 調(diào)節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加調(diào)節(jié)同上，酌情減輔助次數(shù)，最好加PSVPSV。l有自主呼吸：有自主呼吸：PSVPSV：壓力支持從壓力支持從15cmH15cmH2 2O O開始，開始，上上/ /下調(diào)節(jié)至潮氣量達(dá)下調(diào)節(jié)至潮氣量達(dá)6

17、-8 ml/Kg6-8 ml/Kg。 再調(diào)節(jié)觸發(fā)再調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度靈敏度-1/-2-1/-2水平，設(shè)定分鐘通氣量于水平，設(shè)定分鐘通氣量于100ml/Kg100ml/Kg左右。左右。l首選輔助通氣：首選輔助通氣：PSPS、SIMVSIMV、CPAPCPAPlPSPS；支持壓力；支持壓力6-15cmH6-15cmH2 20 0，根據(jù)潮氣量加減，根據(jù)潮氣量加減 達(dá)達(dá)6ml/Kg6ml/Kg以上即可。以上即可。lSIMVSIMV；潮氣量；潮氣量8ml/Kg8ml/Kg，頻率，頻率1515次次/ /分開始，分開始， SpOSpO2 290%90%加加PSPS或或PEEPPEEP。lCPAPCPAP：從：從

18、6-15cmH6-15cmH2 20 0間調(diào)節(jié)。間調(diào)節(jié)。l三者均需調(diào)節(jié)靈敏度在三者均需調(diào)節(jié)靈敏度在-1-1左右，左右，l早期早期I I型呼衰：型呼衰：CPAPCPAP，BIPAPBIPAP，可用鎮(zhèn)靜藥，可用鎮(zhèn)靜藥l嚴(yán)重者成為嚴(yán)重者成為IIII型呼衰：型呼衰：PSPS，SIMV+PSSIMV+PS，l肺性腦?。嚎刂仆夥涡阅X病：控制通氣A/CA/C，MVMV，SIMVSIMV。l后兩者均須加用后兩者均須加用PEEPPEEP。調(diào)節(jié)同上述。調(diào)節(jié)同上述。l重點(diǎn)：是重點(diǎn)：是PCOPCO2 2上升的速度和缺氧的程上升的速度和缺氧的程 度或有無意識(shí)障礙。度或有無意識(shí)障礙。l選用：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，依次選用選

19、用：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，依次選用 CPAPCPAP，PSPS，SIMV + PSSIMV + PS，A/C+PEEP A/C+PEEP PCV PCV。l手術(shù)后尤其是上腹部手術(shù)后手術(shù)后尤其是上腹部手術(shù)后24-4824-48小時(shí)，小時(shí)，人體人體VtVt下降下降30%30%、FEVFEV1.01.0 下降達(dá)下降達(dá)50%50%，因，因此要求在監(jiān)護(hù)室內(nèi)此要求在監(jiān)護(hù)室內(nèi)“over night”.over night”.l第一步第一步 A/CA/C、MVMVl第二步第二步 SIMVSIMV、PSPS、SIMV+PSSIMV+PSl第三步第三步 CPAPCPAP，SPONTSPONT，逐漸撤機(jī)。，逐漸撤機(jī)。l半小時(shí)左右查血?dú)夂蟮恼{(diào)節(jié)原則半小時(shí)左右查血?dú)夂蟮恼{(diào)節(jié)原則l1 PCO1 PCO2 2高高：增加分鐘通氣量：增加分鐘通氣量l 提高呼吸頻率或潮氣量提高呼吸頻率或潮氣量l2 PC02 PC02 2低低：增加死腔量：增加死腔量l 氣管延長管或鎮(zhèn)靜藥氣管延長管或鎮(zhèn)靜藥/ /肌松藥肌松藥l3 PO3 PO2