腹腔穿刺術知情同意書

1、_醫(yī)院腹腔穿刺術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 術。腹水指過多的游離液體在腹腔內(nèi)積聚。腹水可由肝病、心臟病、腎病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起。各種原因?qū)е碌母斡不霸l(fā)性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成時常有腹脹、腹部膨隆、雙下肢水腫、尿量減少等表現(xiàn)。腹腔穿刺術的目的是：明確腹水的性質(zhì)，協(xié)助診斷；適量抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急、呼吸困難等癥狀，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)；向腹膜腔內(nèi)注入藥物。其他手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下腹腔穿刺術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的

2、醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1我理解任何操作、麻醉都存在風險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2 局部麻醉過敏，藥物毒性反應；3 穿刺部位局部血腫；4 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5 穿刺及留置管失敗；6 術中、術后出現(xiàn)出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要進行二次手術；7 留置管折疊、折

3、斷、遺留、堵塞、滑脫等；8 穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9 穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10 腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11 穿刺放液后可致血壓下降或休克。12 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡；13 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡；14 如果臥床時間較長可能導致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、深靜脈血栓形成 及肺栓塞、腦栓塞等；15 其他目前無法預計的風險和并發(fā)癥。4我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風險或主要高危因素我理解

4、根據(jù)我個人的病情，除上述風險以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關于此次操作的相關問題。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到操作百分之百成功的許諾。 我授權醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查、科學研究和醫(yī)療廢物處理等。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日身份證號 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手