GOLD慢性阻塞性肺疾病指南

1、2015年GOLD慢性阻塞性肺疾病指南節(jié)選（中文翻譯）一、COPD評(píng)估COPD評(píng)估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，疾病對患者健康狀況的影響，以及某些事 件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（急性加重，住院治療和死亡），同時(shí)指導(dǎo)治療。應(yīng)分別對疾病的以下方面進(jìn)行評(píng)估：癥狀、氣流受限的程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥。1、癥狀評(píng)估：推薦采用有效的問卷如 COPD評(píng)估測試（CAT）或臨床COPD問卷（CCQ）來對對 癥狀進(jìn)行全面的評(píng)估。改良的英國醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表只能夠用于呼吸困難的評(píng)估。采用肺功能檢查來評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度：表3為COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)表3. COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí) （基于舒張后

2、的FE¥1值）患者FEVl/FVC<0, 70C0LD1:輕度FEV1>8W預(yù)計(jì)值G0LD2：中度50%gFEVl<80%g 計(jì)值&0LD3：中度3ZWFEV1行g(shù)預(yù)計(jì)值G0LD4：極重度FEVl<3(ft預(yù)計(jì)值2、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：COPD急性加重的定義為呼吸癥狀加重，變化超過正常的每日變異率，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。頻繁急性加重的最佳預(yù)測指標(biāo)為（每年2次或更多）為既往急性加重病史。急性加重風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著氣流受限嚴(yán)重程度的升高而增加。需要入院治療的COPD急性加重患者預(yù)后不良，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。3、合并癥評(píng)估：心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌功能

3、下降，代謝綜合征和肺癌常見于COPD患者。這些合并癥會(huì)影響 COPD的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇 合適的治療方案。4、COPD綜合評(píng)估（見下頁表 4）:表4. COPD綜合評(píng)估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，依據(jù)GOLD分級(jí)或急性加重病史選擇最高的風(fēng) 險(xiǎn)級(jí)別。（出現(xiàn)至少1次需住院治療的COPD急性加重應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)）(C)(D)(A)(B)CAT<10CAT>10癥狀mMRCO-1mURC>23?(急twn病史)風(fēng)臉、穩(wěn)定期COPD藥物治療藥物治療目的是減輕患者的癥狀，減少急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度，并改善患者的健康狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)耐量。每一個(gè)患者的治療方案都應(yīng)該個(gè)體化,總是和

4、氣流受限的程度相關(guān)， 還受到其他因素的影響,現(xiàn)呼吸衰竭、合并癥（比如心血管疾病，骨質(zhì)疏松等）因?yàn)榛颊甙Y狀的嚴(yán)重程度并不一定 例如急性發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度、出，以及患者整體的健康狀態(tài)。治療COPD的常用藥物種類見表 5。無論選擇某一類藥物中的哪一種都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和患者的反應(yīng)來決定。1、支氣管舒張劑( COPD 患者癥狀管理的核心)(1) 優(yōu)先推薦吸入制劑(2 )無論選擇B2受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合制劑，都應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況和每一個(gè)患者的反應(yīng)比如癥狀緩解的程度、副作用等來決定( 3)支氣管舒張劑可以按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。( 4)長效吸入支氣管舒張劑使用

5、方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，在持續(xù)緩解患者癥 狀上更加有效。( 5)長效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善其癥狀和健康 狀況。( 6)與增加某一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同的支氣管舒張劑可以提高藥效 和減少相應(yīng)的副作用。2、吸入糖皮質(zhì)激素對于 FEV1 小于 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言， 規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善 癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。 對于某些患者而言， 撤除吸入糖 皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。3、聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素 /

6、 支氣管舒張劑治療對于輕度至極重度的 COPD患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長效B2受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)， 減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于聯(lián)合制劑中的單一藥物成 分。聯(lián)合治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在長效B2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，加用噻托溴銨可以使患者額外獲益。4、口服糖皮質(zhì)激素不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。5、磷酸二酯酶 4 抑制劑對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎癥狀且處于GOLD3 、4 期的患者， 磷酸二酯酶 4 抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。 這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長 效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。尚沒有關(guān)于羅福斯特與吸

7、入糖皮質(zhì)激素的比較研究。6、甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物與長效吸入支氣管舒張劑相比較，效果不好并且患者的耐受性更差， 因此在患者能夠獲得并且負(fù)擔(dān)長效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。 有證據(jù)顯示對于穩(wěn)定期 COPD 患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲 益。與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅可以使FEV1 增加更多，并且減輕患者的氣促癥狀。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能夠改善使用支氣管舒張劑后患者的 肺功能。7、其他的藥物治療(1)疫苗：流感疫苗可以減少COPD 患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗， 推薦使用減毒活疫苗并

8、且每年接種一次。 對于年齡大于 65 歲，以及年齡小于 65 歲但是 FEV1<40% 預(yù)計(jì)值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū) 獲得性肺炎的發(fā)生率。(2) a-1抗胰蛋白酶增加療法：對于無a -1抗胰蛋白酶缺乏的 COPD患者不推薦。(3) 抗生素：對于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。(4) 粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑(如羧甲司坦)中獲益，但總體而言獲 益極小。( 5)止咳藥：不推薦使用。( 6)管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者忌用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并 肺動(dòng)脈高壓的 COPD 患者。8、推薦意見（1）支氣管舒張劑

9、：首選B2受體激動(dòng)劑和毒蕈堿受體拮抗劑中的長效支氣管舒張劑，而非其短效制劑；如果單藥治療不能改善癥狀，可考慮將短效或長效B 2受體激動(dòng)劑與毒蕈堿受體拮抗劑聯(lián)用； 基于治療的效果和副作用，首選吸入的支氣管舒張劑，而非口服； 基于茶堿類藥物相對較低的療效和較高的副作用證據(jù)，不建議選用此類藥物治療， 僅在當(dāng)?shù)責(zé)o其它的支氣管擴(kuò)張劑可用，或患者無法負(fù)擔(dān)其它支氣管舒張劑長期治療的費(fèi)用時(shí)使 用。（2）糖皮質(zhì)激素和磷酸酯酶 -4 抑制劑 尚無證據(jù)能夠支持對 COPD 患者采用短期口服糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)性治療， 來鑒別吸入 糖皮質(zhì)激素或其它藥物治療有效的 COPD 患者；對于重度或極重度氣流受限、 或使用長效支氣

10、管舒張劑不能很好控制其頻繁急性加重發(fā) 作的 COPD 患者，推薦采用長期的吸入糖皮質(zhì)激素治療。不推薦長期單用口服糖皮質(zhì)激素治療；不推薦COPD患者長期單用吸入糖皮質(zhì)激素治療，因?yàn)閷⑵渑c長效B2受體激動(dòng)劑聯(lián)用，療效更佳；如果患者無適應(yīng)癥， 則不應(yīng)采用包含了吸入糖皮質(zhì)激素的長期治療。 因?yàn)槠淇梢栽黾踊?者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。并且，長期使用吸入糖皮質(zhì)激素，可能還會(huì)輕微增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)；磷酸酯酶 -4 抑制劑（ PDE-4 抑制劑）羅氟司特，也可用于減少采用長效支氣管舒 張劑治療后，病情仍未得到有效控制的， 伴有慢性支氣管炎、 重度或極重度氣流受限、 和急 性加重頻繁的患者的急性加重。其他治療1、康復(fù)治療：

11、無論處于疾病哪一期的患者均可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，可以改善其運(yùn)動(dòng)耐量， 減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。 甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后獲益還將持續(xù)。 一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng) 該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長效果越明顯。即使康復(fù)計(jì)劃結(jié)束了獲益也不會(huì)停止，如 果患者能夠在家里繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，那么將會(huì)保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)。2、氧療：對于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期氧療（每天>15 小時(shí)）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：PaO2 小于等于 7.3kPa（55mmHg） 或者 SaO2 小于等于 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間 內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者 PaO2

12、 在 7.3kPa（55mmHg） 和 8.0 kPa（60mmHg） 之間， 或者 SaO2 88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥 （血細(xì)胞比容 >55%）的證據(jù)3、機(jī)械通氣支持：對于特定的患者， 尤其是具有白天高碳酸血癥的患者， 聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣個(gè)長期氧療也 許有用?？梢蕴岣呱媛?，然而卻沒有改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）具有改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)的明確益處。4、外科治療：對于上葉為主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動(dòng)水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)(LVRS )可以使得患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格不菲。

13、對于合適的、特定的、極重度的COPD患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和其功能狀態(tài)。5、姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷：COPD這種疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突 然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在住院的急性發(fā)作的COPD患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD患者治療的重要組成部分。6、穩(wěn)定期COPD的治療COPD的診斷一旦確定，應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀和未來風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，對其進(jìn)行以下的有效治療：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量以最小的治療副反應(yīng)來實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。但由于COPD患者經(jīng)常伴

14、有需要仔細(xì)鑒別和治療的合并癥，因此，要達(dá)到上述目標(biāo)所面臨的挑戰(zhàn)是巨大的。非藥物治療COPD的非藥物治療應(yīng)當(dāng)基于對患者當(dāng)前癥狀及其急性加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估來進(jìn)行(詳見表 6):表6： COPD的非藥物治療三、急性加重期的治療COPD 急性加重發(fā)作的定義為：短期內(nèi)患者的呼吸道癥狀加重，超出了其日常的波動(dòng)范圍， 需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染(病毒或細(xì)菌感染) 。1、如何評(píng)估急性加重發(fā)作的嚴(yán)重程度(1)動(dòng)脈血?dú)庠u(píng)估(使用于院內(nèi)患者)：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO2v 8.0kpa( 60mmHg)，伴 或不伴 PaCO2> 6.7 kpa (50mmHg),提示為呼

15、吸衰竭。( 2)胸部 X 線影像對于排除其它診斷很有幫助。( 3)心電圖有助于診斷患者合并存在的心臟疾病。2、其它實(shí)驗(yàn)室檢查( 1 )全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。( 2)膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。( 3)生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。 不建議在急性加重發(fā)作時(shí)， 對患者進(jìn)行肺功能檢查。 因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查， 且檢 查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。3、治療( 1 )氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為88%-92%。( 2)支氣管舒張劑治療：急性加重治療首選短效支氣管舒張劑，聯(lián)用或不聯(lián)用毒蕈堿受體 拮抗劑。表

16、 7 穩(wěn)定期 COPD 患者的藥物治療(見下頁) (注：表中藥物系按字母順序排列，并非首選順序；豎排藥物可單用，或與其他選項(xiàng)中 的第一個(gè)藥物聯(lián)用，也可與替代選項(xiàng)中豎排的藥物聯(lián)用； SA= 短效； LA= 長效； ICS= 吸 入糖皮質(zhì)激素；PDE-4=磷酸酯酶-4; prn=必要時(shí))（3 ）全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善其肺功 能（FEV1）及動(dòng)脈低氧血癥（PaO2）;并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住 院時(shí)間延長等風(fēng)險(xiǎn)。推薦劑量為：潑尼松 40mg/天，療程5天。（4） 抗生素：適用于具有下列 3種主要癥狀者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增

17、多； 膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；需要機(jī)械通氣者。（5）輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對于使用利尿劑 者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營養(yǎng)支持等。無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因COPD急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因COPD急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。符合嚴(yán)重急性加重發(fā)作特征（表8）的患者需住院治療。而患者轉(zhuǎn)診的指征，以及COPD 患者住院期間的治療方案等，則主要取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源狀況，以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)施等。表8. COPD急性加重發(fā)作特征四、COPD和合并癥COPD常與其他疾病并存（合并癥），合并癥會(huì)對 COPD的預(yù)后產(chǎn)生重大影響?？傮w 來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD的影響。 1心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：COPD的主要合并癥，也是COPD最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性 B受體阻滯劑不應(yīng)在 CO