《廣東省普通高中學(xué)生檔案》模板

PAGE為方便回收，建議叫學(xué)生在右上角寫(xiě)上現(xiàn)在的學(xué)號(hào)XX學(xué)號(hào)為方便回收，建議叫學(xué)生在右上角寫(xiě)上現(xiàn)在的學(xué)號(hào)XXGG+身份證號(hào)碼廣東省普通高中學(xué)生檔案(試用)中山市民眾鎮(zhèn)中山市民眾鎮(zhèn)中山市民眾德恒學(xué)校XXX2017.9市、縣（區(qū)）學(xué)校姓名入學(xué)時(shí)間廣東省教育廳制說(shuō)明1.《廣東省普通高中學(xué)生檔案》包含表一簡(jiǎn)歷表、表二德育考核表、表三學(xué)生學(xué)業(yè)修習(xí)狀況登記表、表四綜合實(shí)踐活動(dòng)登記表、表五普通高中學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)登記卡、表六免予執(zhí)行學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)登記表、表七中華人民共和國(guó)預(yù)防性健康檢查用表學(xué)生健康檢查表、表八學(xué)年鑒定表、表九畢業(yè)鑒定表。各表可制成活頁(yè)形式，分別由有關(guān)人員填寫(xiě)，學(xué)生畢業(yè)或離校時(shí)再裝訂成冊(cè)，隨學(xué)生轉(zhuǎn)出。2.必須用鋼筆填寫(xiě)，字跡要清楚工整，不得任意涂改。填寫(xiě)前，單位負(fù)責(zé)人應(yīng)將本表各欄項(xiàng)目向填表人解釋清楚。3.表中所列項(xiàng)目原則上要全部填寫(xiě)，不留空白。如有情況不明無(wú)法填寫(xiě)時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明“不清”或“不詳”，并注明原因。如無(wú)該項(xiàng)情況應(yīng)寫(xiě)“無(wú)”。如有其他問(wèn)題，表中未能包括，而填表人認(rèn)為需要說(shuō)明時(shí)，可以另紙附上。表一簡(jiǎn)歷表XXXXXX男1996.6無(wú)戶口本上漢學(xué)生XXXXXXXXXXXXXXXX市XX區(qū)XX路XX號(hào)2018.9XXX初中學(xué)校2010年化X中入團(tuán)否姓名性別出生年月貼相片貼相片半身免冠照片曾用名籍貫民族職務(wù)身份證號(hào)出生地聯(lián)系電話常住地址入學(xué)時(shí)間入學(xué)成績(jī)總分原畢業(yè)學(xué)校何時(shí)何地加入團(tuán)（黨）是否烈、軍、僑屬何時(shí)何地受到何種獎(jiǎng)勵(lì)填市級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)，校級(jí)一般不填填市級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)，校級(jí)一般不填何時(shí)何地受到何種處分由班主任根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)，如因玩手機(jī)受學(xué)校由班主任根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)，如因玩手機(jī)受學(xué)校記過(guò)等有何特長(zhǎng)的確突出則寫(xiě)，不必多寫(xiě)，也可不寫(xiě)的確突出則寫(xiě)，不必多寫(xiě)，也可不寫(xiě)2012017920186中山市民眾德恒學(xué)校班主任2018920196中山市民眾德恒學(xué)校班主任2019920206中山市民眾德恒學(xué)校班主任時(shí)間在何地何校學(xué)習(xí)證明人年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月父母和撫（供）養(yǎng)人情況張二父親深圳市XX廠X張二父親深圳市XX廠XXXXX李四母親在家務(wù)農(nóng)XXXXX稱(chēng)呼工作單位聯(lián)系電話無(wú)特殊情況不必寫(xiě)兄弟姊妹無(wú)特殊情況不必寫(xiě)兄弟姊妹姓名學(xué)號(hào)XXXGXXXG+身份證號(hào)項(xiàng)目等級(jí)應(yīng)與《德育考核表》中兩學(xué)期所填相一致德育考核表（2017—2018學(xué)年度）項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容第一學(xué)期第二學(xué)期優(yōu)秀良好及格不及格優(yōu)秀良好及格不及格1認(rèn)真參加升國(guó)旗儀式，熱愛(ài)社會(huì)主義祖國(guó)，維護(hù)國(guó)家榮譽(yù)和民族團(tuán)結(jié)，有民族自尊心和社會(huì)責(zé)任感?！獭?有自律能力和選擇能力，不涉足未成年人不宜的活動(dòng)和場(chǎng)所，能抵制不良影響。崇尚科學(xué)、反對(duì)邪教和封建迷信，拒絕毒品、賭博，珍愛(ài)生命?！獭?遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守中學(xué)生守則和中學(xué)生日常行為規(guī)范，遵守學(xué)校紀(jì)律和規(guī)章制度，具有法制意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣?！獭?學(xué)習(xí)勤奮、努力，樂(lè)于探究，培養(yǎng)科學(xué)精神和創(chuàng)新精神,基本掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。認(rèn)真上好思想政治課。合理安排課余生活，培養(yǎng)個(gè)性特長(zhǎng)。√√5積極參加社會(huì)調(diào)查、生產(chǎn)勞動(dòng)、軍事訓(xùn)練、公益勞動(dòng)、社區(qū)服務(wù)、科技文化活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、勤工儉學(xué)等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)實(shí)踐能力?！獭?愛(ài)班級(jí)、愛(ài)學(xué)校，積極參加集體活動(dòng)，樂(lè)于為集體服務(wù)，尊重、關(guān)心他人，樂(lè)于助人，與同學(xué)真誠(chéng)友愛(ài)，有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神?！獭?尊敬師長(zhǎng)，孝敬父母，愛(ài)護(hù)弱小，言談舉止文明，禮貌待人?！獭?遵守公共秩序和社會(huì)公德，愛(ài)護(hù)公用設(shè)施，愛(ài)惜資源，保護(hù)有益動(dòng)物和生態(tài)環(huán)境?！獭?自尊自愛(ài)，積極上進(jìn)，誠(chéng)實(shí)守信，有責(zé)任心，勇于克服困難，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的意志和適應(yīng)社會(huì)的能力?！獭?0按時(shí)作息，生活有規(guī)律，學(xué)會(huì)料理個(gè)人生活，生活節(jié)儉，穿戴整潔、端莊大方，有文明、健康的生活情趣和審美能力?！獭塘己昧己肵XX此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)學(xué)年德育總評(píng)等級(jí)班主任此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)德育考核表（2018—2019學(xué)年度）項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容第一學(xué)期第二學(xué)期優(yōu)秀良好及格不及格優(yōu)秀良好及格不及格1認(rèn)真參加升國(guó)旗儀式，熱愛(ài)社會(huì)主義祖國(guó)，維護(hù)國(guó)家榮譽(yù)和民族團(tuán)結(jié)，有民族自尊心和社會(huì)責(zé)任感?！獭?有自律能力和選擇能力，不涉足未成年人不宜的活動(dòng)和場(chǎng)所，能抵制不良影響。崇尚科學(xué)、反對(duì)邪教和封建迷信，拒絕毒品、賭博，珍愛(ài)生命?！獭?遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守中學(xué)生守則和中學(xué)生日常行為規(guī)范，遵守學(xué)校紀(jì)律和規(guī)章制度，具有法制意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣?！獭?學(xué)習(xí)勤奮、努力，樂(lè)于探究，培養(yǎng)科學(xué)精神和創(chuàng)新精神,基本掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。認(rèn)真上好思想政治課。合理安排課余生活，培養(yǎng)個(gè)性特長(zhǎng)?！獭?積極參加社會(huì)調(diào)查、生產(chǎn)勞動(dòng)、軍事訓(xùn)練、公益勞動(dòng)、社區(qū)服務(wù)、科技文化活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、勤工儉學(xué)等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)實(shí)踐能力?！獭?愛(ài)班級(jí)、愛(ài)學(xué)校，積極參加集體活動(dòng)，樂(lè)于為集體服務(wù)，尊重、關(guān)心他人，樂(lè)于助人，與同學(xué)真誠(chéng)友愛(ài)，有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神?！獭?尊敬師長(zhǎng)，孝敬父母，愛(ài)護(hù)弱小，言談舉止文明，禮貌待人?！獭?遵守公共秩序和社會(huì)公德，愛(ài)護(hù)公用設(shè)施，愛(ài)惜資源，保護(hù)有益動(dòng)物和生態(tài)環(huán)境。√√9自尊自愛(ài)，積極上進(jìn)，誠(chéng)實(shí)守信，有責(zé)任心，勇于克服困難，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的意志和適應(yīng)社會(huì)的能力?！獭?0按時(shí)作息，生活有規(guī)律，學(xué)會(huì)料理個(gè)人生活，生活節(jié)儉，穿戴整潔、端莊大方，有文明、健康的生活情趣和審美能力。√√良好良好XXX學(xué)年德育總評(píng)等級(jí)班主任此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)德育考核表（2019—2020學(xué)年度）項(xiàng)目項(xiàng)目?jī)?nèi)容第一學(xué)期第二學(xué)期優(yōu)秀良好及格不及格優(yōu)秀良好及格不及格1認(rèn)真參加升國(guó)旗儀式，熱愛(ài)社會(huì)主義祖國(guó)，維護(hù)國(guó)家榮譽(yù)和民族團(tuán)結(jié)，有民族自尊心和社會(huì)責(zé)任感?！獭?有自律能力和選擇能力，不涉足未成年人不宜的活動(dòng)和場(chǎng)所，能抵制不良影響。崇尚科學(xué)、反對(duì)邪教和封建迷信，拒絕毒品、賭博，珍愛(ài)生命。√√3遵守國(guó)家法律法規(guī)，遵守中學(xué)生守則和中學(xué)生日常行為規(guī)范，遵守學(xué)校紀(jì)律和規(guī)章制度，具有法制意識(shí)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣?！獭?學(xué)習(xí)勤奮、努力，樂(lè)于探究，培養(yǎng)科學(xué)精神和創(chuàng)新精神,基本掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。認(rèn)真上好思想政治課。合理安排課余生活，培養(yǎng)個(gè)性特長(zhǎng)。√√5積極參加社會(huì)調(diào)查、生產(chǎn)勞動(dòng)、軍事訓(xùn)練、公益勞動(dòng)、社區(qū)服務(wù)、科技文化活動(dòng)、志愿者活動(dòng)、勤工儉學(xué)等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)實(shí)踐能力。√√6愛(ài)班級(jí)、愛(ài)學(xué)校，積極參加集體活動(dòng)，樂(lè)于為集體服務(wù)，尊重、關(guān)心他人，樂(lè)于助人，與同學(xué)真誠(chéng)友愛(ài)，有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神?！獭?尊敬師長(zhǎng)，孝敬父母，愛(ài)護(hù)弱小，言談舉止文明，禮貌待人?！獭?遵守公共秩序和社會(huì)公德，愛(ài)護(hù)公用設(shè)施，愛(ài)惜資源，保護(hù)有益動(dòng)物和生態(tài)環(huán)境。√√9自尊自愛(ài)，積極上進(jìn)，誠(chéng)實(shí)守信，有責(zé)任心，勇于克服困難，培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的意志和適應(yīng)社會(huì)的能力?！獭?0按時(shí)作息，生活有規(guī)律，學(xué)會(huì)料理個(gè)人生活，生活節(jié)儉，穿戴整潔、端莊大方，有文明、健康的生活情趣和審美能力。√√良好良好XXX此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)學(xué)年德育總評(píng)等級(jí)班主任此兩項(xiàng)由班主任填寫(xiě)姓名學(xué)號(hào)XXXG+身份證號(hào)評(píng)價(jià)填分?jǐn)?shù)：60-100XXXG+身份證號(hào)評(píng)價(jià)填分?jǐn)?shù)：60-100之間，并與《學(xué)籍表》中相一致學(xué)生學(xué)業(yè)修習(xí)狀況登記表（2017—2018學(xué)年第一學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1語(yǔ)文必修1必修8022語(yǔ)文必修2必修8021英語(yǔ)必修1必修8022英語(yǔ)必修2必修8021數(shù)學(xué)必修1必修8022數(shù)學(xué)必修2必修8021、2政治必修1必修8521、2歷史必修1必修8021、2地理必修1必修8021、2物理必修1必修8021、2化學(xué)必修1必修8821、2生物必修1必修8021、2信息技術(shù)信息技術(shù)基礎(chǔ)必修8011、2通用技術(shù)必修1必修8011、2美術(shù)美術(shù)鑒賞必修8011、2音樂(lè)音樂(lè)鑒賞必修8011體育田徑必修8012體育球類(lèi)必修8011、2研究性學(xué)習(xí)噪聲污染調(diào)查必修A51、2社會(huì)實(shí)踐軍訓(xùn)必修A11、2校本課程科興趣小組必修B2填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX181XX本學(xué)期獲得總學(xué)分：38(其中選修：0填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX181XX班主任：20年月日評(píng)價(jià)填分?jǐn)?shù)：60-100之間，并與《學(xué)籍表》中相一致評(píng)價(jià)填分?jǐn)?shù)：60-100之間，并與《學(xué)籍表》中相一致（2017—2018學(xué)年第二學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1語(yǔ)文必修3必修22語(yǔ)文必修4必修21英語(yǔ)必修3必修22英語(yǔ)必修4必修21數(shù)學(xué)必修3必修22數(shù)學(xué)必修4必修21、2政治必修2必修21、2歷史必修2必修21、2地理必修2必修21、2物理必修2必修21、2化學(xué)必修2必修21、2生物必修2必修21、2信息技術(shù)信息技術(shù)基礎(chǔ)必修11、2通用技術(shù)必修2必修11、2美術(shù)工藝必修11、2音樂(lè)音樂(lè)鑒賞必修11體育體育與健康理論必修12體育球類(lèi)必修11、2研究性學(xué)習(xí)經(jīng)濟(jì)作物種類(lèi)調(diào)查必修B51社區(qū)服務(wù)義務(wù)服務(wù)必修A2填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等校本課程科興趣小組必修B2XXX187本學(xué)期獲得總學(xué)分：(XXX187班主任：日期：20年月日以下紫色字體為文科生填，綠色字體為理科生填以下紫色字體為文科生填，綠色字體為理科生填藍(lán)色共同（2018—2019學(xué)年第一學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1語(yǔ)文必修5必修22語(yǔ)文選修1選修21英語(yǔ)必修5必修22英語(yǔ)選修6選修21數(shù)學(xué)必修2必修22數(shù)學(xué)選修1-1選修21政治必修3必修22政治必修4必修2文科填理科填文科填理科填歷史必修3必修21地理必修3必修22地理選修3選修21、2物理選修1-1選修21、2化學(xué)選修1選修21、2歷史必修3必修21、2地理必修3必修21物理選修3-1選修22物理選修3-2選修21、2化學(xué)選修4選修21、2生物必修3必修21、2信息技術(shù)選修1必修11、2通用技術(shù)選修1必修11、2美術(shù)繪畫(huà)必修11、2音樂(lè)音樂(lè)與舞蹈必修11、2體育排球、田徑必修21、2研究性學(xué)習(xí)廢舊電池的回收與利用必修B31、2社會(huì)服務(wù)義務(wù)勞動(dòng)必修A11、2校本課程科興趣小組選修B2填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX191本學(xué)期獲得總學(xué)分：填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX191班主任：日期：20年月日以下紫色字體為文科生填，綠色字體為理科生填以下紫色字體為文科生填，綠色字體為理科生填藍(lán)色共同（2018—2019學(xué)年第二學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1語(yǔ)文選修2選修22語(yǔ)文選修3選修21英語(yǔ)選修7選修22英語(yǔ)選修8選修21數(shù)學(xué)選修1-2選修22數(shù)學(xué)選修2選修21、2政治選修5、選修6選修41、2歷史選修1、選修2選修41、2地理選修5、選修6選修41、2物理選修3-4、3-5選修41、2化學(xué)選修5、選修6選修41、2生物選修3、選修1選修41、2信息技術(shù)選修1必修11、2通用技術(shù)選修1必修11、2美術(shù)書(shū)法必修11、2音樂(lè)歌唱必修11體育球類(lèi)必修12體育田徑必修11、2研究性學(xué)習(xí)光污染與光能節(jié)約光污染與光能節(jié)約必修B21、2社會(huì)實(shí)踐社會(huì)調(diào)查必修A2校本課程科興趣小組填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX197本學(xué)期獲得總學(xué)分：填具體的科目，如語(yǔ)文、化學(xué)等XXX197班主任：日期：20年月日學(xué)生學(xué)業(yè)修習(xí)狀況登記表（2019—2020學(xué)年第一學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1英語(yǔ)選修9選修22英語(yǔ)選修10選修21數(shù)學(xué)選修3選修22數(shù)學(xué)選修4選修21、2體育體育與健康必修2XXX201本學(xué)期獲得總學(xué)分：XXX201班主任：日期：20年月日學(xué)生學(xué)業(yè)修習(xí)狀況登記表（2019—2020學(xué)年第二學(xué)期）學(xué)段科目模塊選/必修評(píng)價(jià)學(xué)分備注1體育球類(lèi)必修1XXX205本學(xué)期獲得總學(xué)分：1(其中選修：0XXX205班主任：日期：20年月日XXXXXXG+身份證號(hào)姓名學(xué)號(hào)表四綜合實(shí)踐活動(dòng)登記表研究性學(xué)習(xí)時(shí)間內(nèi)容學(xué)分評(píng)價(jià)指導(dǎo)教師2017年9月至2017年12月噪聲污染調(diào)查5A2018年2月至2018年5月經(jīng)濟(jì)作物種類(lèi)調(diào)查5B2018年9月至2018年12月廢舊電池的回收與利用3B2019年2月至2019年5月可根據(jù)自身參加的研究性課題進(jìn)行填寫(xiě)，內(nèi)容無(wú)需與模板一樣光污染與光能節(jié)約光污染與光能節(jié)約可根據(jù)自身參加的研究性課題進(jìn)行填寫(xiě)，內(nèi)容無(wú)需與模板一樣2B年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月共獲得學(xué)分：156社會(huì)實(shí)踐6共獲得學(xué)分：時(shí)間內(nèi)容學(xué)分評(píng)價(jià)接收單位或指導(dǎo)教師5天軍訓(xùn)2A尋樂(lè)天2天“探客家文化覽壯麗河”山河源之旅1A潘恒天1B李勇天2B譚秋云社區(qū)服務(wù)共獲得學(xué)分：2時(shí)間內(nèi)容學(xué)分評(píng)價(jià)接收單位或指導(dǎo)教師18天義務(wù)勞動(dòng)2A董明軍姓名學(xué)號(hào)XXXXXXG+身份證號(hào)表五中山市民眾德恒學(xué)校中山市民眾德恒學(xué)校張三男張三男漢1996.6班級(jí)學(xué)號(hào)IC卡號(hào)姓名性別民族出生年月年級(jí)成績(jī)項(xiàng)目一二三身高按實(shí)際填以下根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱填寫(xiě)數(shù)字以下根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱填寫(xiě)數(shù)字體重按實(shí)際填肺活量按實(shí)際填握力不填不填不填坐位體前屈男：20.8-18.0（優(yōu)）/17.1-10.8（良）/9.7-1.7（及格）女：20.3-17.8（優(yōu)）/17.0-11.0（良）/10.0-2.3（及格）50米男：6’’6-7’’1（優(yōu)）/7’’2-7’’9（良）/8’’0-8’’4（及格）女：7’’8-8’’4（優(yōu)）/8’’5-8’’9（良）/9’’0-9’’4（及格）臺(tái)階試驗(yàn)不填不填不填1000米（男）3’28-3’43’’（優(yōu)）/3’47’’-4’06’’（良）/4’11’’-4’31’’（及格）800米（女）3’24-3’38’’（優(yōu)）/3’42’’-3’58’’（良）/4’03’’-4’23’’（及格）立定跳遠(yuǎn)男：2.58-2.50（優(yōu)）/2.47-2.29（良）/2.26-2.04（及格）女：2.01-1.93（優(yōu)）/1.91-1.75（良）/1.72-1.51（及格）跳遠(yuǎn)不填不填不填仰臥起坐（女）51-45（優(yōu)）/44-37（良）/36-25（及格）引體向上（男）23-18（優(yōu)）/17-13（良）/12-8（及格）學(xué)年得分60—10060—10060—100評(píng)價(jià)等級(jí)優(yōu)秀/良好/及格優(yōu)秀/良好/及格優(yōu)秀/良好/及格體育教師簽字鄭XX鄭XX鄭XX班主任簽字XXXXXXXXX注：1、評(píng)價(jià)等級(jí)欄內(nèi)按照“86分以上為優(yōu)秀”、“76分以上為良好”、“60分以上為及格”、“60分（不含60分）以下為不及格”填寫(xiě)。2、臺(tái)階試驗(yàn)，1000米（男）、800米（女）兩項(xiàng)選一；跳遠(yuǎn)、立定跳遠(yuǎn)兩項(xiàng)選一。不必填寫(xiě)表六不必填寫(xiě)免予執(zhí)行學(xué)生體質(zhì)健康標(biāo)準(zhǔn)登記表姓名性別出生年月班級(jí)班主任簽字體育教師簽字原因醫(yī)院證明家長(zhǎng)簽字學(xué)校審批意見(jiàn)注：本表一式二份，一份放入學(xué)生檔案，一份報(bào)上級(jí)教育主管部門(mén)備案。相片表七編號(hào)：中華人民共和國(guó)預(yù)防性健康檢查用表學(xué)生健康檢查表學(xué)校名稱(chēng)：班級(jí)專(zhuān)業(yè)建表日期年月日學(xué)生姓名：性別民族出生年月年月日家庭住址：既往史：肝炎肺結(jié)核先天性心臟病腎炎風(fēng)濕病地方?。ú∶浩渌ú∶翰槐靥顚?xiě)，建檔時(shí)插入每學(xué)年教育局組織的體檢《健康卡》既往疾病診斷日期：年月日不必填寫(xiě)，建檔時(shí)插入每學(xué)年教育局組織的體檢《健康卡》檢查項(xiàng)目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日形態(tài)機(jī)能身高Cm體重Kg胸圍Cm肺活量ml血壓kpa脈搏（次/分）醫(yī)生簽名內(nèi)科心肺肝脾醫(yī)生簽名五官聽(tīng)力右左耳鼻扁桃體齲齒沙眼色覺(jué)視力 右 左醫(yī)生簽名檢查項(xiàng)目檢查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日外科頭部頸部胸部四肢皮膚淋巴結(jié)脊柱彎曲異常扁平足醫(yī)生簽名化驗(yàn)血紅蛋白g/l尿蛋白蛔蟲(chóng)卵肝功醫(yī)生簽名檢查結(jié)論正常需復(fù)查項(xiàng)目病名主檢醫(yī)生簽名注：1.“既往重要病史”：過(guò)去患有本項(xiàng)中列出的某種疾病患者，在該病名處畫(huà)√號(hào)，地方病應(yīng)注上病名?！捌渌睓谀刻钌喜∶?yīng)說(shuō)明診斷時(shí)間。2.“健康檢查”：在“健康檢查”欄各項(xiàng)中，檢查結(jié)果無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者可畫(huà)“/”；發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果者可填寫(xiě)病名或陽(yáng)性體征，形態(tài)、機(jī)能、視力、齲齒、血紅蛋白等項(xiàng)，記錄具體數(shù)據(jù)。3.形態(tài)機(jī)能檢查、內(nèi)科、外科和化驗(yàn)等項(xiàng)均留有空格，供需要增加的檢查項(xiàng)目填寫(xiě)之用。4.檢查醫(yī)師檢查完畢應(yīng)簽名，以示負(fù)責(zé)。補(bǔ)充說(shuō)明：1.齲齒記錄方法：采用D2M2F2方式記錄，即表示2個(gè)活動(dòng)齲牙，1個(gè)因齲缺失牙，1個(gè)充填牙。或d2m0f2方式記錄，表示2個(gè)活動(dòng)齲乳牙，2個(gè)充填牙，無(wú)因齲缺失乳牙。2.視力記錄方法：如：4.8