慢病健康管理服務(wù)規(guī)范和實施方案課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病科紅塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病科 唐忠華唐忠華1;. 血壓水平定義和分類類別收縮壓和舒張壓正常血壓正常血壓120或80正常高值正常高值120139或8089高血壓高血壓 140或901級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140159或90992級高血壓（中度）級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓140和902;.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿

2、病: 任意時間血糖濃度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小時血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受損(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L3、糖耐量減低(IGT): OGTT2小時血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L3;. 中國八?。ㄊ校?8歲以上居民高血壓患病率4;.疾疾 病病高?，F(xiàn)象高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖 吸煙 膳食不合理 酗酒 缺乏運動 精神壓力 與緊張行為危險因因素行為危險因因素一般人群一般人群高危人群高危人群患者患者健康促進(jìn)健康促進(jìn)健康管理健康管理疾病管理疾病管理三個人

3、群三個人群三個三個環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)三種手段三種手段冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤5;.紅塔鎮(zhèn)慢性病紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案管理實施方案6;.紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案紅塔鎮(zhèn)慢性病管理實施方案 一、工作目標(biāo)一、工作目標(biāo) 二、工作范圍和內(nèi)容二、工作范圍和內(nèi)容 三、相關(guān)要求三、相關(guān)要求 四、人群分類四、人群分類 五、社區(qū)高血壓管理流程圖五、社區(qū)高血壓管理流程圖 六、實施時間六、實施時間 七、工作評估和績效考核七、工作評估和績效考核7;.一、工作目標(biāo) 1、收集慢病信息 ：對高血壓、糖尿病、慢性病高危人群建立檔案，達(dá)到95%以上 。2、推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù) 。3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理 ，

4、管理率和隨訪率達(dá)到90%以上 。4、開展居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上 。 8;.二、工作范圍和內(nèi)容二、工作范圍和內(nèi)容 1、范圍：、范圍：在轄區(qū)已建立居民健康檔案的人群中開展。2、內(nèi)容、內(nèi)容 ：1）建立慢病檔案：發(fā)現(xiàn)管理高血壓、糖尿病及高危人群為主 落實35歲以上居民實行門診首診測血壓規(guī)定 9;.二、工作范圍和內(nèi)容二、工作范圍和內(nèi)容2）定期隨訪： 高血壓、糖尿病等每季度隨訪每季度隨訪1次次，填寫隨訪表,每年4次面對面隨訪、健康行為指導(dǎo)及管理率不低于80% 高危人群每半年隨訪每半年隨訪1次次 ，隨訪不低于80%，管理率及提供行為指導(dǎo)率不低于90%。 10;.二、工作范圍和內(nèi)

5、容二、工作范圍和內(nèi)容3）危險因素控制、干預(yù)及效果評價 4）全民健康生活方式行動：開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動 。11;.工具開發(fā)工具開發(fā) 體重管理兩把尺子體重管理兩把尺子控油限鹽健康廚房工具控油限鹽健康廚房工具12;.健康生活方式健康生活方式13;.l行動主題：和諧我生活，健康中國人l行動口號：我行動，我健康，我快樂！l第一階段行動內(nèi)容：健康一二一 “日行一萬步，吃動兩平衡，健康一輩子”l行動主題歌：健康一二一歌l行動徽標(biāo)的制定l全民健康生活方式行動隆重啟動14;.全民健康生活方式：房縣咨詢現(xiàn)場全民健康生活方式：房縣咨詢現(xiàn)場15;.三、相關(guān)要求膳食指導(dǎo)：膳食指導(dǎo)： 一是食

6、鹽總量，每人每日6克。 二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉攝入量適當(dāng)，脂肪供能比不超標(biāo)。 16;.17;.三、相關(guān)要求l身體活動指導(dǎo)：身體活動指導(dǎo)：l結(jié)合患者年齡、血壓分層結(jié)果，確定身體活動的指導(dǎo)原則，l確定運動的種類、活動時間和強度等，要讓患者掌握運動禁忌，防止發(fā)生意外 。l運動時心率=170-年齡。18;.19;.三、相關(guān)要求 限酒指導(dǎo)限酒指導(dǎo)l告誡飲酒的危害，高血壓、糖尿病患者不要飲酒 l如飲酒則少量：白酒 50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d20;.三、相關(guān)要求l戒煙指導(dǎo)：戒煙指導(dǎo)：高血壓、糖尿病患者戒煙l宣傳吸煙危害，讓患者產(chǎn)生戒煙愿望。l突然戒煙法l戒斷癥狀明顯，用

7、尼古丁貼片、安非他酮l家人同事支持，避免二手煙。21;.三、相關(guān)要求 心理平衡 減輕精神壓力，保持平衡心理 保持樂觀情緒、減輕心理負(fù)擔(dān)； 克服多疑心理、糾正不良性格22;.四、人群分類四、人群分類 1、一般人群、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血壓、糖尿病、慢病患者：高血壓、糖尿病、 冠心病、腦卒中、冠心病、腦卒中、 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等其他疾病等23;.四、人群分類四、人群分類3、慢病高危人群：慢病高危人群： 1） 超重且中心性肥胖：超重且中心性肥胖： BMI24kg/m2 或腰圍男性或腰圍男性90cm，女性，女性85cm 2）正常高值血

8、壓：）正常高值血壓： SBP：130-139mmHg或或DBP：85-89mmHg 3 ）血脂異常：）血脂異常： TC邊緣升高邊緣升高5.18或或TG升高升高2.26mmol/L 4）空腹血糖受損：）空腹血糖受損： 6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 24;.個人慢性病風(fēng)險評估個人慢性病風(fēng)險評估 人群分類人群分類健康教育健康教育與健康促進(jìn)與健康促進(jìn)全民健康生活方式全民健康生活方式行動行動群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健群體干預(yù)：健康促進(jìn)與健康維護(hù)康維護(hù)個體干預(yù)：行為改善與危個體干預(yù)：行為改善與危險因素控制險因素控制按病種的按病種的疾病管理疾病管理一般人群一般人群高危人群高危人群慢性病患者慢性病患

9、者3535歲以上社區(qū)人群健康檔案慢歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息性病相關(guān)信息（二）技術(shù)路線（二）技術(shù)路線25;.不同人群管理指標(biāo)要求不同人群管理指標(biāo)要求 人群人群 管理指標(biāo)管理指標(biāo) 啟動年工作要求啟動年工作要求 第第3年工作要求年工作要求 高危人群 膳食和身體活動等行為指導(dǎo) 不低于90% 不低于95% 體重管理率 不低于60% 不低于80% 半年隨訪率 不低于80% 不低于90% 隨訪人群基本管理率 不低于95% 不低于95% 隨訪人群膳食和身體活動等行為指標(biāo) 不低于80% 不低于90% 慢病患者 膳食和身體活動等行為指導(dǎo) 不低于80% 不低于95% 高血壓患者管理率 不低于70% 不低

10、于95% 血壓控制率 不低于60% 不低于80% 糖尿病管理率 不低于70% 不低于95% 26;.五、社區(qū)高血壓管理流程圖 27;.高血壓簡化危險分層表分層低 危中 危高 危分層項目1、高血壓1級且無其他危險因素1、高血壓2級或2、高血壓1級伴12個危險因素1、高血壓3級或2、高血壓1級或2級伴3個危險因素3、靶器官損壞或4、臨床疾患28;.六、實施時間 1、 自2009年年底前起 2、依據(jù)建立居民健康檔案工作的開展情況，逐年逐步覆蓋全鎮(zhèn)95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群 29;.七、工作評估和績效考核 1、縣級衛(wèi)生行政部門每年對轄區(qū)高血壓、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、規(guī)范管理

11、率、控制率和隨訪率等主要指標(biāo)進(jìn)行評估，并將結(jié)果上報上級衛(wèi)生行政部門。2、?。ㄊ校┬l(wèi)生行政部門組織相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行抽查評估和績效考核，并將考核評估情況報送縣衛(wèi)生局。3、縣衛(wèi)生局組織相關(guān)專業(yè)人員對所屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）慢病管理情況進(jìn)行抽查評估和績效考核 。30;. 高血壓患者高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理服務(wù)規(guī)范31;.高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容 三、服務(wù)流程三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求 五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo) 六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表32;.一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi) 35歲以上 原發(fā)高

12、血壓患者33;.二、服務(wù)內(nèi)容一）高血壓篩查 ： 對35歲及以上常住居民首次就診時測量血壓 ，日常門診； 對非同日3次血壓：收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg者納入高血壓患者健康管理； 對高危人群每半年至少測量1次血壓 ，進(jìn)行生活方式指導(dǎo) 。34;.二、服務(wù)內(nèi)容二）隨訪管理：原發(fā)性高血壓，每年提供至少4次。1.評估是否存在高血壓危急癥狀高血壓危急癥狀 ：是轉(zhuǎn)診，否2.不需緊急轉(zhuǎn)診者詢問隨訪期間的癥狀 3.測量體重、身高，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）4.詢問患者生活方式 5.了解患者服藥情況 6.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)評估和分類干預(yù) 7.對所有的患者進(jìn)行有針

13、對性的健康教育 35;.二、服務(wù)內(nèi)容l高血壓危急癥狀 ：有以下情況之一者 1、 收縮壓180mmHg和（或） 舒張壓110mmHg； 2、意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視 力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥 3、處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常 4、存在不能處理的其他疾病時， 處理：處理：處理后緊急轉(zhuǎn)診。 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 36;.二、服務(wù)內(nèi)容l如何對高血壓患者進(jìn)行評估和分類干預(yù) 1、滿意：、滿意：血壓控制正常、無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者。 干預(yù)措施：干預(yù)措施：預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間 。2、不滿意、不滿意 ：第一次出現(xiàn)收縮壓140和（

14、或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)， 干預(yù)措施：干預(yù)措施：更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。3、不良反應(yīng)或并發(fā)癥：、不良反應(yīng)或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，藥物不良反應(yīng)難以控制，新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重， 干預(yù)措施：干預(yù)措施：轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 37;.二、服務(wù)內(nèi)容三）健康檢查 高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查 具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范2011版健康體檢表 38;.三、服務(wù)流程一）高血壓篩查流程圖39;.三、服務(wù)流程二）高血壓患者隨訪流程圖 40;.四、服務(wù)要求一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者：一）如何篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者： 社區(qū)衛(wèi)生

15、診斷和門診服務(wù)等途徑二）高血壓患者的健康管理：二）高血壓患者的健康管理： 由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé)由社區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)生負(fù)責(zé) 主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性 三）隨訪方式：三）隨訪方式： 門診就診、電話追蹤、家庭訪視等。41;.四、服務(wù)要求四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法：四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法： 開展健康管理服務(wù)開展健康管理服務(wù)五）加強宣傳：五）加強宣傳： 居民愿意接受服務(wù)居民愿意接受服務(wù) 六）服務(wù)入檔案：六）服務(wù)入檔案：每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案每次提供服務(wù)后記入患者的健康檔案42;.五、考核指標(biāo)一）高血壓患者健康管理率健康管理率 ：發(fā)現(xiàn)指標(biāo)二）高血壓患者規(guī)范管理率規(guī)范管理率 ：管理指標(biāo)三）管

16、理人群血壓控制率血壓控制率 ： 效果指標(biāo)43;.六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表見附件：高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表44;. 2型糖尿病患者 健康管理服務(wù)規(guī)范 45;.2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范 一、一、 服務(wù)對象服務(wù)對象 二、二、 服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容 三、三、 服務(wù)流程服務(wù)流程 四、四、 服務(wù)要求服務(wù)要求 五、五、 考核指標(biāo)考核指標(biāo) 六、六、2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表46;.一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者 47;.二、服務(wù)內(nèi)容一）型糖尿病篩查管理l 2型糖尿病高危人群： 工作中發(fā)現(xiàn)，生

17、活方式指導(dǎo) 每年至少測量1次空腹血糖 1次餐后2小時血糖l 2型糖尿病患者 ： 每年至少4次的面對面隨訪 48;.二、服務(wù)內(nèi)容二）隨 訪 管理1.評估是存在糖尿病危急癥狀 ：是轉(zhuǎn)診，否2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀 3.計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動 4.詢問患者疾病史、生活方式 5.了解患者服藥情況6.根據(jù)血糖和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估分類干預(yù) ：7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育 49;.二、服務(wù)內(nèi)容 糖尿病危急癥狀：有以下危險情況之一糖尿病危急癥狀：有以下危險情況之一l血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；l有

18、意識改變、爛蘋果樣丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮膚潮紅；l持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；l體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、l妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常，l存在不能處理的其他疾病， 干預(yù)措施：干預(yù)措施：處理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 50;.二、服務(wù)內(nèi)容 對糖尿病患者管理進(jìn)行評估分類干預(yù)對糖尿病患者管理進(jìn)行評估分類干預(yù) 1、滿意：、滿意：（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重，干預(yù)措施：干預(yù)措施：預(yù)約下一次隨訪時間 ； 2、不滿意：、不滿意：第一次出現(xiàn) （空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)，干預(yù)措施：更換或增加降糖藥物，2周時隨訪。3、不良反映或并發(fā)癥：、不良反映或并發(fā)癥：連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)