心力衰竭水過負荷與利尿劑應(yīng)用

1、心力衰竭水過負荷與利尿劑應(yīng)用一、心衰水鈉潴留的機制一、心衰水鈉潴留的機制 水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足(僅為正常僅為正常30%60%), 腎血流減少通腎血流減少通過腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié), 引起水鈉潴留引起水鈉潴留1. 繼發(fā)性醛固酮增多繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮醛固酮 作用于遠曲腎小管作用于遠曲腎小管抑制鈉排泄抑制鈉排泄/ /導(dǎo)致水鈉潴留導(dǎo)致水鈉潴留腎血流減少腎血流減少RAAS激活激活醛固酮分泌醛固酮分泌 肝淤血肝淤血肝功能減退肝功能減退醛固酮肝內(nèi)滅活醛固酮肝內(nèi)滅活 2. 抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多心排出量心排出量 刺激肺刺激肺靜脈、左

2、房及頸動靜脈、左房及頸動脈竇壓力脈竇壓力感受器感受器,抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌 醛固酮留鈉醛固酮留鈉, 血血漿晶體滲透壓漿晶體滲透壓 促使抗利尿激素促使抗利尿激素分泌分泌 抗利尿激素抗利尿激素 作用于遠曲小管和腎集合管作用于遠曲小管和腎集合管,增加水再吸收增加水再吸收, 導(dǎo)致水潴留導(dǎo)致水潴留3. 第三因子第三因子(利鈉因子利鈉因子)缺乏缺乏原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫, 說明醛說明醛固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留固酮增多尚需其他因素參與才有水鈉潴留這一因素為利鈉因子這一因素為利鈉因子, 通過它調(diào)節(jié)近曲小通過它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時血中利鈉因子減少管

3、鈉的再吸收。心衰時血中利鈉因子減少4. 腎內(nèi)血流重新分布腎內(nèi)血流重新分布心衰時心衰時, 腎皮質(zhì)灌注量減少皮質(zhì)灌注量減少, 而髓質(zhì)而髓質(zhì)外層灌注量增多外層灌注量增多髓質(zhì)再吸收鈉的能力強于皮質(zhì)髓質(zhì)再吸收鈉的能力強于皮質(zhì), 故血故血流重新分布增加了鈉的潴留流重新分布增加了鈉的潴留 二、對利尿劑治療心衰的評價二、對利尿劑治療心衰的評價利尿劑減少鈉水潴留利尿劑減少鈉水潴留,可迅速有效地減可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑合理應(yīng)用利尿劑, 是治療心衰的基石是治療心衰的基石,有液體潴留有液體潴留, ,利尿是必不可缺的重要措施利尿是必不可缺的重要措

4、施沒有淤血利尿劑無價值沒有淤血利尿劑無價值, 且可能促使神經(jīng)且可能促使神經(jīng)內(nèi)分泌激活內(nèi)分泌激活, , 而惡化病情而惡化病情過度利尿有害過度利尿有害: 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂/ /低排綜合征、低排綜合征、激活激活SNS和和RAAS, 加重加重CHF惡性循環(huán)惡性循環(huán) 應(yīng)避免過度利尿應(yīng)避免過度利尿, 并與并與ACEI及及 - -B合用合用如利尿不足如利尿不足, 會降低會降低ACEI療效療效, 并增加并增加使用使用 阻滯劑的危險阻滯劑的危險三、常用利尿劑三、常用利尿劑1. 袢利尿劑袢利尿劑 呋塞米、托拉塞米呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支作用于髓袢升支, 強效強效, 中中- -重度水腫重度水腫排鈉、鉀、氯

5、、鈣和鎂排鈉、鉀、氯、鈣和鎂, 增加增加H+ +排泄排泄增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的增加尿鈉排泄可達鈉濾過負荷的20% 25%, 較強的游離水清除較強的游離水清除2. 噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 雙氫克尿塞、美托拉宗雙氫克尿塞、美托拉宗作用遠曲腎小管作用遠曲腎小管, 中效中效排鈉、鉀、氯、亦排鎂排鈉、鉀、氯、亦排鎂, 對對H+ +無作用無作用增加尿鈉排泄僅為鈉濾過負荷的增加尿鈉排泄僅為鈉濾過負荷的5% 10%, 游離水排泄相對少游離水排泄相對少3. 低效保鉀利尿劑低效保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于遠曲腎小管作用于遠曲腎小管, 輕微增加鈉排泄輕微增加鈉排泄,

6、 減少減少K+ +和和H+ +排泄排泄, 對氯影響不大對氯影響不大與強利尿劑合用與強利尿劑合用, 防止低血鉀防止低血鉀螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑, 具有抗具有抗醛固酮作用。與醛固酮分泌無關(guān)。醛固酮作用。與醛固酮分泌無關(guān)。Diuretics 初始劑量初始劑量 推薦最大劑量推薦最大劑量 主要副作用主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+ , Mg 2+ ,Na + 托拉塞米托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低鉀低鉀/低鈉低鈉/低氯堿中毒低氯堿中毒 Thi

7、azides氫氯塞嗪氫氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75 K+ , Mg 2+ ,Na + 美托拉宗美托拉宗(Metolazone) 2.5 10 高尿酸血癥高尿酸血癥吲達帕胺吲達帕胺(Indapamide) 2.5 5 低鉀低鉀/低鈉低鈉/低氯堿中毒低氯堿中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+ , 皮疹皮疹氨苯喋啶氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+ 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(Spironolactone

8、) 12.5-25 50 50 100-200 K+ , 乳腺增生乳腺增生(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005)DiureticsNa+ - -排泄率排泄率時間時間(h)四、利尿劑的合理應(yīng)用四、利尿劑的合理應(yīng)用輕度心衰輕度心衰/ /合并高血壓合并高血壓: 選噻嗪類選噻嗪類 中中 重度心衰重度心衰: : 首選袢利尿劑首選袢利尿劑嚴重肝淤血嚴重肝淤血: 靜脈給藥靜脈給藥, 速尿速尿2080 mg/ /次次, 23次次/ /d,下午給藥下午給藥體重減體重減kg/d, 直至達干體重直至達干體重 保持干體重保持干體重, 監(jiān)測體重是最可靠指標監(jiān)測體重是最可靠指標最小有

9、效量長期維持最小有效量長期維持, 無限期使用無限期使用 利尿治療同時利尿治療同時, 適當限制鈉鹽攝入適當限制鈉鹽攝入 雙氫克尿塞雙氫克尿塞100mg/d(劑量劑量-效應(yīng)平臺期效應(yīng)平臺期) 再增無效再增無效; 而速尿療效而速尿療效-劑量線性關(guān)系劑量線性關(guān)系, 劑量不限劑量不限 消炎痛消炎痛速尿作用速尿作用/誘發(fā)氮質(zhì)血癥誘發(fā)氮質(zhì)血癥, 慎用慎用 腎功能損害腎功能損害: 首選袢利尿劑首選袢利尿劑 噻嗪類噻嗪類: Ccr30ml/min無效無效 襻利尿劑襻利尿劑: Ccr5ml/min時才失效時才失效利尿出現(xiàn)低血壓利尿出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 如果無液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過如果無液體潴留證據(jù)，表

10、明利尿劑過量，須及時減藥量，須及時減藥 如同時存在液體潴留，表明心衰程度如同時存在液體潴留，表明心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量重，應(yīng)增加利尿劑用量 雖然增加用量，但液體潴留不能控制、雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說明利尿劑抵抗尿量不增加，說明利尿劑抵抗五、利尿劑抵抗五、利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注腸管水腫或小腸低灌注, 利尿劑吸收差利尿劑吸收差;或腎血流減少或腎血流減少/ /腎功能減低腎功能減低, 常需增大利常需增大利尿劑用量。最終尿劑用量。最終, 再大劑量也無反應(yīng)再大劑量也無反應(yīng), 稱稱利尿劑抵抗利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗, 先排除干擾因素先排除干擾因素,如限如限

11、鹽鹽/ /限水不夠限水不夠,停用非甾體類抗炎藥停用非甾體類抗炎藥,改善改善腎功能和腎臟灌注等腎功能和腎臟灌注等利尿劑抵抗的處理利尿劑抵抗的處理 呋塞米呋塞米40mg靜注靜注+1040mg/h靜滴靜滴 2種藥合用或增加次數(shù)種藥合用或增加次數(shù) 提高血漿膠體滲透壓提高血漿膠體滲透壓 與多巴胺與多巴胺 25 gkg 1min 1 合用合用 限制鈉限制鈉/水入量：鹽水入量：鹽2g/d、水、水18mmHg ( (或左室充或左室充 盈壓仍盈壓仍2525mmHg)mmHg) 全身全身/ /下肢頑固水腫、或腹水下肢頑固水腫、或腹水/ /胸水者胸水者 稀釋性低鈉稀釋性低鈉/ /腎功能不全腎功能不全/ /利尿劑無效

12、利尿劑無效注意事項注意事項 適當掌握超濾速度和程度適當掌握超濾速度和程度 男男, 40歲歲, DCM終末期。原服終末期。原服ACEI、卡卡維地洛維地洛(劑量受低血壓限制劑量受低血壓限制)、靜脈給強心、靜脈給強心/ /利尿利尿/ /血管擴張劑血管擴張劑, 速尿速尿200 1000mg/d無效。全身水腫無效。全身水腫/ /胸水胸水/ /腹水腹水, 中心靜脈壓中心靜脈壓28mmHg, , 提示容量超負荷。經(jīng)床邊超提示容量超負荷。經(jīng)床邊超濾濾(CRRT), 3天后癥狀明顯改善。天后癥狀明顯改善。 六、心衰合并低鈉血癥六、心衰合并低鈉血癥 1. 缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥 2. 稀釋性低鈉血癥稀釋性低

13、鈉血癥(難治性水腫難治性水腫)1. 缺鈉性低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥 長期忌鹽長期忌鹽/大量利尿之后大量利尿之后 屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán)屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán) 血量和組織間液均減少血量和組織間液均減少 皮膚彈性差、口渴、紅細胞壓積和皮膚彈性差、口渴、紅細胞壓積和 血尿素氮血尿素氮，尿少，尿少/比重高。嚴重時比重高。嚴重時 體位性低血壓體位性低血壓 輕癥膳食補充，重癥靜脈補充輕癥膳食補充，重癥靜脈補充 應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過量應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過量 靜滴用等滲，嚴重低鈉可用高滲靜滴用等滲，嚴重低鈉可用高滲 伴酸中毒用碳酸氫鈉伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉乳酸鈉 嚴重低鈉，可

14、致橋腦中央髓鞘溶解嚴重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解 癥。靜脈補鈉癥。靜脈補鈉(35%鹽水鹽水) + 脫水劑脫水劑 男男, 64歲歲, DCM心衰心衰, 住院給強心、住院給強心、 利尿利尿/ /血管擴張劑血管擴張劑, , 2天后水腫消退、心天后水腫消退、心 衰癥狀減輕。但第衰癥狀減輕。但第 3 天發(fā)現(xiàn)血鈉天發(fā)現(xiàn)血鈉102 mmol/L, 出現(xiàn)四肢無力出現(xiàn)四肢無力, 面面/ /舌舌/ /咽肌咽肌 輕度麻痹輕度麻痹, 緘默少語。請神經(jīng)內(nèi)科會診緘默少語。請神經(jīng)內(nèi)科會診, 腦腦MRI證實橋腦中央髓鞘溶解癥。經(jīng)靜證實橋腦中央髓鞘溶解癥。經(jīng)靜 脈補鈉和脫水劑治療脈補鈉和脫水劑治療, , 好轉(zhuǎn)出院。好轉(zhuǎn)出院。2

15、. 2. 稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥(難治性水腫難治性水腫) 見于心衰進行性惡化見于心衰進行性惡化 鈉、水均有潴留鈉、水均有潴留, 水潴留水潴留鈉潴留鈉潴留 有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少/組織間液增加組織間液增加 常有嚴重水腫、胸水和腹水常有嚴重水腫、胸水和腹水 屬高容量型低鈉血癥屬高容量型低鈉血癥: 口渴不明顯口渴不明顯/ 血壓低血壓低, 尿少而比重偏低尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏激素缺乏, 遠曲小管水重吸收增加遠曲小管水重吸收增加RAAS激活激活/刺激口渴刺激口渴/而飲水增多而飲水增多低蛋白血癥低蛋白血癥, 加重稀釋性低鈉血癥加重稀釋性低鈉血癥起始緩慢起始緩慢, , 血鈉血鈉125mmol/L無癥狀無癥狀; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降量下降，血壓下降急性左心衰的特殊療法急性左心衰的特殊療法 血液連續(xù)超濾血液連續(xù)超