淺談椎間盤突出的介入治療ppt課件

1、淺談椎間盤突出的介入治療淺談椎間盤突出的介入治療 u椎間盤突出是引起頸椎及腰腿痛的椎間盤突出是引起頸椎及腰腿痛的最常見原因之一，是一種嚴(yán)重影響最常見原因之一，是一種嚴(yán)重影響工作、生活能力的常見病、多發(fā)病。工作、生活能力的常見病、多發(fā)病。臨床上常表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、臨床上常表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、麻木，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為行走無力甚麻木，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為行走無力甚至癱瘓。至癱瘓。 u臨床治療方法較多，傳統(tǒng)有保守治療、臨床治療方法較多，傳統(tǒng)有保守治療、手術(shù)治療。前者包括針灸、推拿、牽引、手術(shù)治療。前者包括針灸、推拿、牽引、封閉、理療等方法；后者通過切除椎板封閉、理療等方法；后者通過切除椎板減壓或摘除髓核來

2、完成。七十年代興起減壓或摘除髓核來完成。七十年代興起的各種介入放射治療技術(shù)為椎間盤突出的各種介入放射治療技術(shù)為椎間盤突出的安全、有效治療開創(chuàng)了廣闊的前景。的安全、有效治療開創(chuàng)了廣闊的前景。 u常用的介入方法有經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸常用的介入方法有經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)、髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺激光椎術(shù)、髓核化學(xué)溶解術(shù)、經(jīng)皮穿刺激光椎間盤汽化、減壓術(shù)等。介入法治療椎間間盤汽化、減壓術(shù)等。介入法治療椎間盤突出具有創(chuàng)盤突出具有創(chuàng) 傷小、療效顯著、并發(fā)癥傷小、療效顯著、并發(fā)癥少、手術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，臨床應(yīng)少、手術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)點，臨床應(yīng)用日趨廣泛用日趨廣泛,使相當(dāng)數(shù)量需手術(shù)治療的患使相當(dāng)數(shù)量需手術(shù)治療

3、的患者免除手術(shù)之苦。者免除手術(shù)之苦。 一經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)一經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)u 經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)是利用切割器對經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)是利用切割器對髓核進(jìn)行手動或自動切割、抽吸，從而髓核進(jìn)行手動或自動切割、抽吸，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到治療椎間盤降低椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到治療椎間盤突出的目的。此技術(shù)最早由突出的目的。此技術(shù)最早由uijikata 1975年介紹了手動切割年介紹了手動切割(percutaneous lumb disk,PLD)，1985年年Onik等又將此技術(shù)改進(jìn)為自動抽吸術(shù)等又將此技術(shù)改進(jìn)為自動抽吸術(shù)(APLD)。 方法與步驟方法與步驟u 經(jīng)皮穿刺椎間盤定位成功后，沿穿

4、刺針經(jīng)皮穿刺椎間盤定位成功后，沿穿刺針芯由細(xì)到粗順序依次旋入擴張管，退出芯由細(xì)到粗順序依次旋入擴張管，退出擴張器經(jīng)套管插入環(huán)鋸并輕輕擠壓纖維擴張器經(jīng)套管插入環(huán)鋸并輕輕擠壓纖維環(huán)，無神經(jīng)刺激癥狀，便可轉(zhuǎn)動環(huán)鋸切環(huán)，無神經(jīng)刺激癥狀，便可轉(zhuǎn)動環(huán)鋸切割纖維環(huán)，退出環(huán)鋸，用髓核鉗，由淺割纖維環(huán)，退出環(huán)鋸，用髓核鉗，由淺至深咬除髓核組織。此切割過程可手動至深咬除髓核組織。此切割過程可手動操作、現(xiàn)多采用自動切吸。操作、現(xiàn)多采用自動切吸。u uOnik在在1991年復(fù)習(xí)了關(guān)于經(jīng)皮刺椎間盤年復(fù)習(xí)了關(guān)于經(jīng)皮刺椎間盤自動切割、抽吸術(shù)的報道自動切割、抽吸術(shù)的報道,共共3865例成功例成功率為為率為為7080%；201

5、9年年Bernd報道了報道了182例例APLD 術(shù)者，滿意率為術(shù)者，滿意率為75%，且認(rèn)為，且認(rèn)為年齡小于年齡小于40歲者為好；歲者為好；Teng綜合了十家綜合了十家醫(yī)院的醫(yī)院的1525例術(shù)者，成功率為例術(shù)者，成功率為83%。 PLD療效評價療效評價u椎間盤膨出者好于椎間盤突出者，椎間椎間盤膨出者好于椎間盤突出者，椎間盤突出者好于椎間盤脫出者，椎間盤游盤突出者好于椎間盤脫出者，椎間盤游離者療效最差。由于該技術(shù)獲得較滿意離者療效最差。由于該技術(shù)獲得較滿意的療效，在臨床上應(yīng)用相當(dāng)廣泛。但仍的療效，在臨床上應(yīng)用相當(dāng)廣泛。但仍有有13%的患者術(shù)后可出現(xiàn)這樣或那樣的的患者術(shù)后可出現(xiàn)這樣或那樣的并發(fā)癥，如

6、椎間盤炎、神經(jīng)根損傷、腰并發(fā)癥，如椎間盤炎、神經(jīng)根損傷、腰大肌血腫等大肌血腫等, Teng報道的報道的1525例患者中，例患者中，9例出現(xiàn)椎間盤炎，本組例出現(xiàn)椎間盤炎，本組296例僅例僅92年有年有1例出現(xiàn)輕度椎間盤炎，經(jīng)抗炎、理療后例出現(xiàn)輕度椎間盤炎，經(jīng)抗炎、理療后痊愈。痊愈。作者本人于作者本人于19924201911采用采用PLD和和APLLD 先先X 先后共治療先后共治療272例共例共296個突出椎間盤個突出椎間盤u項項 目目 間盤數(shù)間盤數(shù) 痊痊 愈愈 好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 無無 效效uu椎間盤膨出椎間盤膨出 157 85(54.1) 70(44.6) 2(1.3)157 85(54.1) 70(

7、44.6) 2(1.3)u椎間盤突出椎間盤突出 116 92(79.3116 92(79.3） 18(15.5) 6(5.2)18(15.5) 6(5.2)u椎間盤脫出椎間盤脫出 18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9)18 3(16.7) 8(44.4) 7(38.9)u椎間盤游離椎間盤游離 5 0 0 5(100.0)5 0 0 5(100.0)uu共共 計計296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8)296 180(60.8) 96(32.4) 20(6.8)髓核化學(xué)溶解法髓核化學(xué)溶解法u 髓核化學(xué)溶解療法是通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)，髓核化學(xué)溶解療法是通過經(jīng)皮穿刺技術(shù)

8、，將木瓜凝乳蛋白酶注入到椎間盤髓核內(nèi)將木瓜凝乳蛋白酶注入到椎間盤髓核內(nèi)溶解髓核，以降低椎間盤內(nèi)的壓力從而溶解髓核，以降低椎間盤內(nèi)的壓力從而達(dá)到治療椎間盤突出的目的。達(dá)到治療椎間盤突出的目的。u髓核化學(xué)溶解療法是最早由髓核化學(xué)溶解療法是最早由Smith于于1964年報道、木瓜凝乳蛋白酶是一種蛋白分年報道、木瓜凝乳蛋白酶是一種蛋白分解酶，帶正電荷，髓核組織是一種蛋白解酶，帶正電荷，髓核組織是一種蛋白多糖多糖水復(fù)合體，其中的粘多糖成份帶水復(fù)合體，其中的粘多糖成份帶負(fù)電荷兩者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶負(fù)電荷兩者相互作用，木瓜凝乳蛋白酶即將髓核組織中的粘多糖成份裂解、水即將髓核組織中的粘多糖成份裂解、水成

9、份釋放，髓核溶解、萎縮。成份釋放，髓核溶解、萎縮。 u髓核化學(xué)溶解療法對退變明顯而蛋白多髓核化學(xué)溶解療法對退變明顯而蛋白多糖糖水復(fù)合體含量較少的椎間盤突出療水復(fù)合體含量較少的椎間盤突出療效不顯著。此技術(shù)主要適于保守治療無效不顯著。此技術(shù)主要適于保守治療無效的椎間盤突出，對其中伴椎管狹窄。效的椎間盤突出，對其中伴椎管狹窄。側(cè)隱窩狹窄、明顯退變的椎間盤突出患側(cè)隱窩狹窄、明顯退變的椎間盤突出患者無效，對木瓜凝乳蛋白酶過敏者及孕者無效，對木瓜凝乳蛋白酶過敏者及孕婦禁用該方法。婦禁用該方法。 方法與步驟方法與步驟u 術(shù)前可用地塞米松術(shù)前可用地塞米松5mg溶于溶于50%葡萄糖葡萄糖60ml內(nèi)靜脈推注以預(yù)防

10、過敏反應(yīng)，患者內(nèi)靜脈推注以預(yù)防過敏反應(yīng)，患者取側(cè)位臥于取側(cè)位臥于C型臂型臂X線機床上，腰部下方線機床上，腰部下方可加棉墊以使患側(cè)椎間隙盡量拉開，在可加棉墊以使患側(cè)椎間隙盡量拉開，在X線透視下定位病變腰椎間盤平面，取距線透視下定位病變腰椎間盤平面，取距后正中線后正中線812cm的外側(cè)為穿刺點。的外側(cè)為穿刺點。u 局部皮膚及皮下組織用局部皮膚及皮下組織用5ml利多因進(jìn)行利多因進(jìn)行麻醉，穿刺針沿麻醉，穿刺針沿4560的的 角緩緩穿入，角緩緩穿入，準(zhǔn)確地通過準(zhǔn)確地通過“安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)、避免對神經(jīng)、大血管損傷，可在內(nèi)、避免對神經(jīng)、大血管損傷，可在X線線下正、側(cè)位透視確認(rèn)針尖位

11、置正確與否。下正、側(cè)位透視確認(rèn)針尖位置正確與否。當(dāng)穿刺過程中患者出現(xiàn)下肢放射性疼痛，當(dāng)穿刺過程中患者出現(xiàn)下肢放射性疼痛，應(yīng)即時退出穿刺針重新穿刺。應(yīng)即時退出穿刺針重新穿刺。 u穿刺成功后、通過穿刺針注入木瓜凝乳穿刺成功后、通過穿刺針注入木瓜凝乳蛋白酶蛋白酶12ml，每毫升含，每毫升含2000U，注入時，注入時間應(yīng)在間應(yīng)在3min以上，注入完畢后留置穿刺以上，注入完畢后留置穿刺針針56min。整個過程需密切注意病人過。整個過程需密切注意病人過敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)、立即經(jīng)穿現(xiàn)刺針稀敏反應(yīng)，一旦出現(xiàn)、立即經(jīng)穿現(xiàn)刺針稀釋抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同時靜脈釋抽吸注入的木凝乳蛋白酶，同時靜脈注射注射1:1000

12、的腎上腺素的腎上腺素0.050.ml。術(shù)。術(shù)后可抗炎、預(yù)防過敏后可抗炎、預(yù)防過敏23天天 u國外有學(xué)者報道髓核化學(xué)國外有學(xué)者報道髓核化學(xué) 溶解療法的成溶解療法的成功率達(dá)功率達(dá)70%，有，有23%的患者出現(xiàn)藥物過的患者出現(xiàn)藥物過敏、椎間盤炎、繼發(fā)性椎敏、椎間盤炎、繼發(fā)性椎 管狹窄等并發(fā)管狹窄等并發(fā)癥，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本癥，可采取抗敏，抗炎等方法防治。本人曾采用此法治療人曾采用此法治療6例患者均因副作用較例患者均因副作用較多、且療效不佳而回頭采用多、且療效不佳而回頭采用APLD技術(shù)。技術(shù)。 三、經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓三、經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓術(shù)術(shù)u 經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓經(jīng)皮穿刺激光椎

13、間盤減壓(percutaneous laser disk decompression PLDD)是利用是利用經(jīng)皮穿刺技術(shù)通過激光對髓核組織的汽經(jīng)皮穿刺技術(shù)通過激光對髓核組織的汽化、切割、凝固，減少髓核組織，降低化、切割、凝固，減少髓核組織，降低椎間盤內(nèi)壓力，使突出椎間盤張力下降、椎間盤內(nèi)壓力，使突出椎間盤張力下降、回縮，達(dá)到治療椎間盤突出的目的?；乜s，達(dá)到治療椎間盤突出的目的。u此技術(shù)最早由此技術(shù)最早由Choy 1984年提出，并在年提出，并在1987年進(jìn)行了可行性研究。年進(jìn)行了可行性研究。1988年年Choy等首次進(jìn)行報道。等首次進(jìn)行報道。PLDD與髓核化學(xué)溶解與髓核化學(xué)溶解療法和經(jīng)皮穿刺椎

14、間盤切割術(shù)比較，具療法和經(jīng)皮穿刺椎間盤切割術(shù)比較，具有創(chuàng)傷更小、操作簡便、安全有效等特有創(chuàng)傷更小、操作簡便、安全有效等特點。點。 u特別是近年來問世的半導(dǎo)體激光優(yōu)于以特別是近年來問世的半導(dǎo)體激光優(yōu)于以往的往的CO激光，激光，CO激光在在激光在在10640nm波長處可被波長處可被 水強烈吸收，從而水強烈吸收，從而具備很好的汽化切割效果，但無凝固作具備很好的汽化切割效果，但無凝固作用；用；Nd:YAG激光雖具有良好的凝固效果，激光雖具有良好的凝固效果，但汽化切割效果欠佳；半導(dǎo)體激光不僅但汽化切割效果欠佳；半導(dǎo)體激光不僅具備良好的凝固、汽化切割功能，而且具備良好的凝固、汽化切割功能，而且其透射深度可

15、達(dá)其透射深度可達(dá)4 6nm、造成周圍組織、造成周圍組織的損傷甚微，幾乎無并發(fā)癥發(fā)生。的損傷甚微，幾乎無并發(fā)癥發(fā)生。 uPLDD主要適于具有明顯放射性主要適于具有明顯放射性下肢痛的腰椎間盤突出患者，保下肢痛的腰椎間盤突出患者，保守治療守治療6周無游離，纖維環(huán)鈣化周無游離，纖維環(huán)鈣化明顯及椎管、側(cè)隱窩狹窄者療效明顯及椎管、側(cè)隱窩狹窄者療效不佳。不佳。 uPLDD的穿的穿 刺方法同髓核刺方法同髓核 化學(xué)溶解法，化學(xué)溶解法，在電視監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺將在電視監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺將18G 15cm穿刺穿刺針插入需治療的椎間盤內(nèi)，正、側(cè)位透針插入需治療的椎間盤內(nèi)，正、側(cè)位透視確認(rèn)后退出針芯，將視確認(rèn)后退出針芯，將40

16、0nm光導(dǎo)纖維光導(dǎo)纖維經(jīng)穿刺針插入椎間盤內(nèi)髓核部，光導(dǎo)纖經(jīng)穿刺針插入椎間盤內(nèi)髓核部，光導(dǎo)纖維超出穿刺頂端維超出穿刺頂端0.5cm為宜。末端輸出功為宜。末端輸出功率率15W每次脈沖時間每次脈沖時間1s，間隔時間，間隔時間35s，每只椎間需激光能量每只椎間需激光能量12001500J。術(shù)后。術(shù)后抗炎抗炎12天即可。國外學(xué)者報道天即可。國外學(xué)者報道PLDD的的成功率為成功率為72.876.5%。 四，其它介入療法四，其它介入療法u對椎間盤突出的介入治療，除以上三種對椎間盤突出的介入治療，除以上三種較為常用的方法外，其它技術(shù)也有報道。較為常用的方法外，其它技術(shù)也有報道。2019年年Derme通過向經(jīng)皮

17、穿刺椎間盤內(nèi)通過向經(jīng)皮穿刺椎間盤內(nèi)注入注入2030mg/ml的的 氧和臭氧混合物氧和臭氧混合物12ml，間隔間隔3、15、30天各重復(fù)一次，每次注射天各重復(fù)一次，每次注射后均需觀察隨訪后均需觀察隨訪3個月以上，據(jù)報道臨床個月以上，據(jù)報道臨床滿意率達(dá)滿意率達(dá)68%。 u近年來國內(nèi)外有多位學(xué)者報道經(jīng)皮穿刺近年來國內(nèi)外有多位學(xué)者報道經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)，甚至可將突出到內(nèi)鏡下行髓核摘除術(shù)，甚至可將突出到椎管內(nèi)脫出、游離的間盤組織進(jìn)行切除，椎管內(nèi)脫出、游離的間盤組織進(jìn)行切除，從而解除其對硬膜、神經(jīng)根的壓迫，結(jié)從而解除其對硬膜、神經(jīng)根的壓迫，結(jié)果顯示果顯示91%獲得了滿意效果，此術(shù)適于獲得了滿意效果

18、，此術(shù)適于椎間盤脫出、游離者。椎間盤脫出、游離者。 u近年來國內(nèi)有學(xué)者報道由腹部穿刺行近年來國內(nèi)有學(xué)者報道由腹部穿刺行5L/1S髓核髓核APLD術(shù)取得了較好的療效，術(shù)取得了較好的療效，此外、國外有學(xué)者報道了在開放式此外、國外有學(xué)者報道了在開放式MRI引導(dǎo)、監(jiān)視下進(jìn)行的引導(dǎo)、監(jiān)視下進(jìn)行的PLDD術(shù)，認(rèn)為借助術(shù)，認(rèn)為借助椎間盤內(nèi)信號的變化，更易于直接觀察椎間盤內(nèi)信號的變化，更易于直接觀察PLDD術(shù)的全過程。術(shù)的全過程。 五，椎間盤的介入治療前景五，椎間盤的介入治療前景及展望及展望u 椎間盤突出的治療，首先應(yīng)采用保守治椎間盤突出的治療，首先應(yīng)采用保守治療，保守治療效果不佳療，保守治療效果不佳 ，可采用創(chuàng)傷較，可采用創(chuàng)傷較小的治療方法。六十年代興起的介