新生兒高膽紅素血癥換血

1、新生兒高膽紅素血癥換血主要內(nèi)容主要內(nèi)容v1 概述概述v2高膽紅素血癥的診斷高膽紅素血癥的診斷標準標準v3換血指征換血指征v4換血途徑及速度換血途徑及速度v5血源選擇血源選擇v6換血治療的并發(fā)癥換血治療的并發(fā)癥v7換血治療的護理換血治療的護理v8小結(jié)小結(jié)概述概述v新生兒高膽紅素血癥主要因胎兒型紅細胞裂新生兒高膽紅素血癥主要因胎兒型紅細胞裂解釋放產(chǎn)生膽紅素過度所致。解釋放產(chǎn)生膽紅素過度所致。v近年來發(fā)病率呈上升趨勢，新生兒高膽紅素近年來發(fā)病率呈上升趨勢，新生兒高膽紅素血癥最為嚴重的并發(fā)癥是膽紅素腦病。血癥最為嚴重的并發(fā)癥是膽紅素腦病。v換血療法是治療新生兒高紅膽素血癥最快速換血療法是治療新生兒高紅

2、膽素血癥最快速有效的方法。有效的方法。v為了確保換血達到預(yù)期療效，護理非常重要。為了確保換血達到預(yù)期療效，護理非常重要。高膽紅素血癥的診斷標準高膽紅素血癥的診斷標準v近年來國內(nèi)報道診斷為高膽紅素血癥住院患兒近年來國內(nèi)報道診斷為高膽紅素血癥住院患兒中不少血清總膽紅素為中不少血清總膽紅素為205256mol/L，甚至，甚至有患兒可達到有患兒可達到304mol/L，然而，臨床上無明，然而，臨床上無明顯病理癥狀出現(xiàn)，患兒的一般情況也良好。顯病理癥狀出現(xiàn)，患兒的一般情況也良好。v目前國內(nèi)外學(xué)者一致認為高膽紅素血癥診斷目前國內(nèi)外學(xué)者一致認為高膽紅素血癥診斷標準確定應(yīng)檢測標準確定應(yīng)檢測“小時小時-總膽紅素總

3、膽紅素”指標或隨指標或隨總膽紅素的峰值在不同時間的標準，將正?？偰懠t素的峰值在不同時間的標準，將正常足月新生兒高膽紅素血癥診斷標準從現(xiàn)行標足月新生兒高膽紅素血癥診斷標準從現(xiàn)行標準提高。準提高。v近期國內(nèi)已開始推薦小時近期國內(nèi)已開始推薦小時-膽紅素作為臨床干膽紅素作為臨床干預(yù)標準。預(yù)標準。v目前國內(nèi)仍將足月新生兒血總膽紅素、早產(chǎn)目前國內(nèi)仍將足月新生兒血總膽紅素、早產(chǎn)兒兒255mol/L暫定為高膽紅素血癥。暫定為高膽紅素血癥。換血指征換血指征v患兒達到以下?lián)Q血標準時考慮為患兒換血：患兒達到以下?lián)Q血標準時考慮為患兒換血：v（1）足月兒血清總膽紅素已達到）足月兒血清總膽紅素已達到“光療加換血光療加換血

4、”的標準或者已達到的標準或者已達到“光療失敗換血光療失敗換血”的標準，即的標準，即血清膽紅素血清膽紅素342mol/L。v（2）經(jīng)光療）經(jīng)光療46h后，血清膽紅素仍上升后，血清膽紅素仍上升 （L .h）。）。v（3）早產(chǎn)兒達到早產(chǎn)兒）早產(chǎn)兒達到早產(chǎn)兒“換血換血”標準。標準。v（4）產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生）產(chǎn)前已明確診斷為新生兒溶血病，出生時臍帶血血紅蛋白時臍帶血血紅蛋白120g/L。v（5）尚有膽紅素腦病警告期表現(xiàn)者。）尚有膽紅素腦病警告期表現(xiàn)者。v（6）有早期膽紅素腦病癥狀。）有早期膽紅素腦病癥狀。換血途徑及速度換血途徑及速度v傳統(tǒng)的換血途徑有臍動脈與臍靜脈、臍靜脈與周傳統(tǒng)的換血

5、途徑有臍動脈與臍靜脈、臍靜脈與周圍靜脈、外周靜脈與周圍動靜脈。圍靜脈、外周靜脈與周圍動靜脈。v以往首選采用以往首選采用Diamond法，即臍靜脈切開術(shù)。法，即臍靜脈切開術(shù)。v近年來國內(nèi)外逐步改用近年來國內(nèi)外逐步改用Wiener法，即周圍動靜法，即周圍動靜脈雙管同步換血法。脈雙管同步換血法。v臨床上已有學(xué)者采用外周靜脈臨床上已有學(xué)者采用外周靜脈-靜脈同步換血。靜脈同步換血。v換血速度一般為換血速度一般為2 mL/（），換血所需時間多（），換血所需時間多為為1.5h2h較佳。較佳。血源選擇血源選擇v換血時血源的選擇很關(guān)鍵，應(yīng)慎重選擇。換血時血源的選擇很關(guān)鍵，應(yīng)慎重選擇。v已有研究表明，使用同型全血

6、換血能快速降低黃已有研究表明，使用同型全血換血能快速降低黃疸。疸。v但也有研究主張在黃疸病因不明確的情況下一律但也有研究主張在黃疸病因不明確的情況下一律選用選用AB型血漿與型血漿與O型濃縮紅細胞的混合新鮮血。型濃縮紅細胞的混合新鮮血。v因因ABO血型不合溶血癥的換血治療最好用血型不合溶血癥的換血治療最好用AB型型血漿與血漿與O型紅細胞混合血作置換血，也可采用與型紅細胞混合血作置換血，也可采用與新生兒同型或新生兒同型或O型血，避免發(fā)生溶血反應(yīng)。型血，避免發(fā)生溶血反應(yīng)。vRh血型不合溶血癥的換血治療最好采用和母血型不合溶血癥的換血治療最好采用和母親相同的親相同的Rh血型（即血型（即Rh陰性血型）陰

7、性血型）.vRh（D）溶血病無）溶血病無Rh陰性血時，不得已亦可陰性血時，不得已亦可用無抗用無抗D（IgG）的）的Rh陽性血。陽性血。v由于臨床上新生兒輸入的是成人血，如果輸由于臨床上新生兒輸入的是成人血，如果輸入的紅細胞與血漿量相等易導(dǎo)致?lián)Q血后繼發(fā)入的紅細胞與血漿量相等易導(dǎo)致?lián)Q血后繼發(fā)性貧血，血紅蛋白較換血前降低。性貧血，血紅蛋白較換血前降低。v對換血成分進行改良的濃縮洗滌對換血成分進行改良的濃縮洗滌O型紅細胞型紅細胞+AB型血漿的混合血進行換血，可防止換血型血漿的混合血進行換血，可防止換血后貧血，減少繼續(xù)溶血的機會。后貧血，減少繼續(xù)溶血的機會。v血源選擇時應(yīng)選用新鮮血，最好用血源選擇時應(yīng)選

8、用新鮮血，最好用24h內(nèi)的內(nèi)的新鮮同型血，這樣可以更好的置換出內(nèi)毒素，新鮮同型血，這樣可以更好的置換出內(nèi)毒素，改善血液循環(huán)，增加凝血因子。改善血液循環(huán)，增加凝血因子。v龍麗華等研究也表明，外周同步換血時輸入紅細胞龍麗華等研究也表明，外周同步換血時輸入紅細胞與血漿比為（與血漿比為（23）：）：1時換血后均可改善貧血。時換血后均可改善貧血。v對于貧血較重或伴嚴重水腫的患者可選擇對于貧血較重或伴嚴重水腫的患者可選擇O型紅細型紅細胞與半量胞與半量AB型血漿的混合血，既可糾正貧血又不型血漿的混合血，既可糾正貧血又不增加血容量及心、腎負擔(dān)。增加血容量及心、腎負擔(dān)。v有臨床研究顯示，換血完畢后再給患兒額外輸

9、有臨床研究顯示，換血完畢后再給患兒額外輸1015mL/kg血液，會減少換血后繼發(fā)貧血的發(fā)生。血液，會減少換血后繼發(fā)貧血的發(fā)生。換血治療的并發(fā)癥換血治療的并發(fā)癥v換血療法有很多并發(fā)癥，換血療法有很多并發(fā)癥，vPatra等回顧性分析常見并發(fā)癥主要有出血、等回顧性分析常見并發(fā)癥主要有出血、血壓波動、并發(fā)感染和以實驗室生化檢查異血壓波動、并發(fā)感染和以實驗室生化檢查異常。常。v臨床表現(xiàn)主要為血小板減少癥、低鈣血癥和臨床表現(xiàn)主要為血小板減少癥、低鈣血癥和代謝性酸中毒，一般都可在代謝性酸中毒，一般都可在48h內(nèi)緩解。內(nèi)緩解。v并發(fā)癥常見于早產(chǎn)兒，一次以上換血者，同并發(fā)癥常見于早產(chǎn)兒，一次以上換血者，同時利用

10、臍動脈和臍靜脈，伴有其他疾病的患時利用臍動脈和臍靜脈，伴有其他疾病的患兒以及血壓波動、并發(fā)感染等進行換血患兒，兒以及血壓波動、并發(fā)感染等進行換血患兒，且所有這些并發(fā)癥均發(fā)生在換血后且所有這些并發(fā)癥均發(fā)生在換血后72h內(nèi)。內(nèi)。v無溶血等危險因素的新生兒開始應(yīng)用換血療無溶血等危險因素的新生兒開始應(yīng)用換血療法比存在此類危險因素者的膽紅素水平高，法比存在此類危險因素者的膽紅素水平高，v也有研究提出由于換血治療時血壓的變化可也有研究提出由于換血治療時血壓的變化可能會引起顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎。能會引起顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎。v有研究報道，患兒在換血過程中可出現(xiàn)高血有研究報道，患兒在換血過程中可出

11、現(xiàn)高血糖癥。糖癥。v有研究提出在換血時患兒發(fā)生肢體局部發(fā)白、有研究提出在換血時患兒發(fā)生肢體局部發(fā)白、血管痙攣、冰涼。血管痙攣、冰涼。v有研究提出影響換血不良事件發(fā)生的主要因有研究提出影響換血不良事件發(fā)生的主要因素是肺動脈高壓。素是肺動脈高壓。換血治療的護理換血治療的護理v換血治療中護理人員必須具有高度的責(zé)任心換血治療中護理人員必須具有高度的責(zé)任心和全面系統(tǒng)的專業(yè)知識。和全面系統(tǒng)的專業(yè)知識。換血前護理換血前護理v目前換血術(shù)前準備環(huán)境要求單間，無層流設(shè)目前換血術(shù)前準備環(huán)境要求單間，無層流設(shè)備多采用紫外線消毒備多采用紫外線消毒v患兒禁食患兒禁食4h，留置胃管，抽空胃內(nèi)容物，術(shù)，留置胃管，抽空胃內(nèi)容物

12、，術(shù)前鎮(zhèn)靜，血源準備要復(fù)溫至前鎮(zhèn)靜，血源準備要復(fù)溫至3537.v有研究換血量為有研究換血量為150180mL/kg/次的范圍內(nèi)次的范圍內(nèi)選擇偏大的劑量進行。選擇偏大的劑量進行。換血中護理換血中護理v諸多的報道顯示換血療法采用外周動靜脈換諸多的報道顯示換血療法采用外周動靜脈換血術(shù)安全、有效、簡單。血術(shù)安全、有效、簡單。v目前也有采用輸液泵控制的外周靜脈換血療目前也有采用輸液泵控制的外周靜脈換血療法實現(xiàn)了全自動換血的過程，不僅安全有效，法實現(xiàn)了全自動換血的過程，不僅安全有效，還可節(jié)約人力成本，提高換血成功率。還可節(jié)約人力成本，提高換血成功率。v目前多采用肝素持續(xù)泵入動脈血排出管道的目前多采用肝素持

13、續(xù)泵入動脈血排出管道的方法，防止出現(xiàn)血凝塊堵塞，方法，防止出現(xiàn)血凝塊堵塞，v也有研究改良方法反復(fù)生理鹽水沖洗排管未也有研究改良方法反復(fù)生理鹽水沖洗排管未發(fā)生堵塞現(xiàn)象。避免了肝素進入體內(nèi)影響凝發(fā)生堵塞現(xiàn)象。避免了肝素進入體內(nèi)影響凝血功能，減少了藥物不良反應(yīng)。血功能，減少了藥物不良反應(yīng)。v換血過程中保持輸入和排出的速度一致?？蓳Q血過程中保持輸入和排出的速度一致?？杀苊庋獕汉托穆刹▌樱瑢ρh(huán)的干擾顯著避免血壓和心律波動，對血循環(huán)的干擾顯著減輕，不影響回心血量及組織器官的供血。減輕，不影響回心血量及組織器官的供血。換血過程應(yīng)注意保暖及面色、膚色、呼吸、換血過程應(yīng)注意保暖及面色、膚色、呼吸、心率、血壓

14、、血氧飽和度、精神反應(yīng)情況，心率、血壓、血氧飽和度、精神反應(yīng)情況，注意有無輸血不良反應(yīng)。注意有無輸血不良反應(yīng)。v宋泳紅等研究換血不良反應(yīng)的護理，通過各宋泳紅等研究換血不良反應(yīng)的護理，通過各種不良反應(yīng)原因分析，提高警惕，有效防患種不良反應(yīng)原因分析，提高警惕，有效防患于未然，避免多種不良反應(yīng)的發(fā)生，于未然，避免多種不良反應(yīng)的發(fā)生，v其次換血中加強醫(yī)護配合，做好護理記錄。其次換血中加強醫(yī)護配合，做好護理記錄。換血后護理換血后護理v有效監(jiān)護患兒各項生命體征有效監(jiān)護患兒各項生命體征.v繼續(xù)光療并注意保暖繼續(xù)光療并注意保暖.v常規(guī)采集血標本，行血常規(guī)、血清膽紅素、常規(guī)采集血標本，行血常規(guī)、血清膽紅素、血生

15、化、血糖、血氣分析等化驗，了解換血血生化、血糖、血氣分析等化驗，了解換血效果效果.v注意觀察患兒有無嗜睡，拒奶，肌張力減弱，注意觀察患兒有無嗜睡，拒奶，肌張力減弱，四肢抽動，呼吸暫停等核黃疸早期癥狀四肢抽動，呼吸暫停等核黃疸早期癥狀.v做好各種護理記錄。做好各種護理記錄。小結(jié)小結(jié)v新生兒高膽紅素血癥是新生兒在一定時間內(nèi)新生兒高膽紅素血癥是新生兒在一定時間內(nèi)血清膽紅素超過正常水平，同時高膽紅素血血清膽紅素超過正常水平，同時高膽紅素血癥可對新生兒造成危害。最為嚴重的為核黃癥可對新生兒造成危害。最為嚴重的為核黃疸。疸。v換血療法是快速與顯著降低膽紅素最有效的換血療法是快速與顯著降低膽紅素最有效的方法，治療效果顯著。外周動靜脈同步換血方法，