結直腸肛管疾病（81頁）

1、n1.基本解剖知識n2.特殊解剖結構n（1）齒狀線n（2）肛管、直腸環(huán)n（3）直腸、肛門周圍間隙n3.肛管、直腸的血管、淋巴和神經一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要肛門直腸為消化道的末端，是通于體外的出口。直腸起源于內胚層，而肛管則起源于外胚層形成的原肛，由于兩者起源不同，所以在血液供應、神經支配、內襯上皮上也各不相同，故齒線作為其分界，是臨床上重要的標志。一、結直腸肛門解剖生理概要齒線一、結直腸肛門解剖生理概要齒線一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要肛管長約3-4cm，其外端為肛門，上端與直腸相連接,周圍有內、外括約肌環(huán)繞。肛管的表層覆以肛管皮膚，在直腸黏膜

2、與肛管皮膚交界處黏膜呈610個縱行皺折，稱為直腸柱或肛柱。兩個直腸柱下端之間有半月形黏膜皺襞，稱為肛門瓣；肛門瓣與直腸柱之間的腸壁黏膜形成向上開口的袋狀間隙，稱為隱窩或竇。隱窩底部有肛腺體的導管開口。肛腺較集中于肛管的后壁，呈分支狀，一般在黏膜下，但部分分支可穿通肛管周圍組織，因此肛門直腸周圍膿腫的發(fā)生與肛腺的感染化膿有關。上述結構使直腸黏膜與肛管皮膚之間形成一條不整齊的界線，稱為齒線。齒線上有26個三角形乳頭狀突起，稱為肛乳突。 肛門括約肌分為外括約肌與內括約肌。外括約肌有三部分：皮下部、淺部和深部。皮下部是環(huán)狀肌束，不附著于尾骨，圍繞肛管下端，位于內括約肌的外下方，兩括約肌之間有一溝，稱為

3、括約肌間溝，恰與肛門白線相當。皮下部外括約肌常在手術時被切斷，不致引起大便失禁。淺部位于皮下層的外上方，后部與尾骨連結構成肛尾韌帶，在內括約肌水平面分為兩束，圍繞肛管再合而為一止于會陰。深部外括約肌位于淺部的上外側，也是環(huán)狀肌束，不附著于尾骨。內括約肌為不隨意肌，是直腸的環(huán)狀肌在肛管上部的肥大部分，圍繞肛管的上2/3。外括約肌深、淺兩部圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌，并聯(lián)合肛提肌的恥骨直腸肌，環(huán)繞肛管直腸連接處，組成一肌環(huán)，稱為肛管直腸環(huán)。此環(huán)如手術時被切斷，即可引起肛門失禁。一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要 n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-2-52022

4、-2-5Saturday, February 05, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022 2:26:17 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-2-52022-2-52022-2-5Feb-225-Feb-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-2-52022-2-52022-2-5Saturday, February 05, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年2月5日星期六20

5、22-2-52022-2-52022-2-5n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年2月2022-2-52022-2-52022-2-52/5/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-2-52022-2-5February 5, 2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-2-52022-2-52022-2-52022-2-5肛門直腸周圍有盆腔直腸間隙、直腸后間隙、肛門皮下間隙、肛管后深間隙、肛管后淺間隙、肛管前深間隙、肛管前淺間隙、黏膜下間隙等，其間充滿脂肪組織，容易感染，發(fā)生膿腫。兩個坐骨直腸窩在肛管的兩旁，肛提肌以下，坐骨、閉孔內肌的內側。

6、在肛管前方和后方，感染時膿液可從一個坐骨直腸窩通至對側坐骨直腸窩，形成“蹄鐵形”膿腫。一、結直腸肛門解剖生理概要肛周間隙一、結直腸肛門解剖生理概要肛周間隙一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要動脈 肛門直腸的血液來自直腸上動脈、直腸下動脈、肛門動脈及骶中動脈四支動脈供應。直腸上動脈是腸系膜下動脈的末段，沿直腸兩側下行，在齒線以上分出許多小支與直腸下動脈、肛門動脈吻合。直腸下動脈為髂內動脈的分支。肛門動脈由陰部內動脈分出，在肛管分為數(shù)小支。骶中動脈是腹主動脈的連接分支，一般很小。 靜脈主要來自兩個靜脈叢，以齒線為界，齒線上為痔內靜脈叢(直腸上靜脈叢)，分布在右前、右后、左側者最為顯

7、著，是內痔的好發(fā)部位。直腸上靜脈叢向上，經直腸上靜脈、腸系膜下靜脈，納入脾靜脈、門靜脈。齒線下為痔外靜脈叢(直腸下靜脈叢)，匯集于直腸下靜脈、肛門靜脈，流入髂內靜脈。直腸上靜脈無瓣膜，血液可逆向回流，且直腸上靜脈叢和直腸下靜脈叢在肛門白線附近互相交通，使門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)相通，在門靜脈高壓患者，此處是一側支循環(huán)，故門靜脈高壓者“痔出血”不宜手術結扎。一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要 靜脈靜脈 肛門直腸的淋巴組織分為上下兩組，上組在齒線以上包括直腸黏膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網(wǎng)。這些淋巴網(wǎng)的淋巴液主要流向三個方向：向上至直腸后骶骨前淋巴結，再至乙狀結腸系膜根部淋巴

8、結，最后至腹主動脈周圍淋巴結，向旁至肛提肌上淋巴結，再至閉孔淋巴結，最后至髂內淋巴結，向下至坐骨直腸窩淋巴結，然后穿過肛提肌至髂內淋巴結。下組在齒線下包括外括約肌、肛管及肛門周圍皮下淋巴網(wǎng)，經會陰部匯流至腹股溝淋巴結。上下組淋巴網(wǎng)經過吻合支可以相通。一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要淋巴 直腸受交感、副交感神經支配，屬于植物神經系統(tǒng)。肛門的神經支配為體神經系統(tǒng)的陰部內神經的分支，分布至肛 提肌、外括約肌、肛管及肛門周圍皮膚。所以齒線以上黏膜對痛感遲鈍，而肛管和肛門周圍皮膚感覺異常敏銳，肛門部刺激可以引起反射性肛提肌和外括約肌痙攣。另外，膀胱頸部的肌肉也受陰部神經支配，因此肛門

9、部疾病或手術可引起小便困難、尿潴留等。一、結直腸肛門解剖生理概要一、結直腸肛門解剖生理概要神經神經 肛管與直腸的主要生理功能是排便，吸收水分和部分藥物。在正常情況下，糞便儲存于乙狀結腸內，直腸無糞便。排便是由于結腸出現(xiàn)蠕動，糞便下行至直腸內，使直腸下端膨脹而引起便意，同時外括約肌因反射性抑制而松弛，肛提肌松弛使糞便排出。一、結直腸肛門生理功能一、結直腸肛門生理功能一、結直腸肛門生理功能一、結直腸肛門生理功能 正常排便過程正常排便過程 直腸膨脹直腸膨脹 抑制反射抑制反射 收縮反射收縮反射 抑制內括約肌抑制內括約肌 外括約肌外括約肌 恥骨直腸肌恥骨直腸肌 不許可不許可 許可（反射）許可（反射） 加

10、強收縮，有意識控制加強收縮，有意識控制 停止收縮停止收縮 內容返回內容返回 腹壓腹壓 內容排出內容排出二、肛管、直腸檢查方法n（一）體位膝胸位左側臥位膀胱截石位蹲位折刀位n（二）肛門視診n（三）直腸指診n（四）肛門鏡檢（五）纖維或電子結腸鏡檢腸鏡正常腸鏡正常憩室黑變病乙狀結腸息肉直腸癌結腸癌克隆病克隆病潰結n 出血性腸炎腸套疊肛裂肛裂 肛裂肛裂實際上是肛管潰瘍，分急性與慢性兩種，肛管前、后正中線部位的擴約肌較兩側薄弱，肛裂形成后，因糞便的刺激摩擦，繼發(fā)感染，同時擴約肌痙攣收縮，使局部缺血，形成慢性潰瘍，潰瘍下端的皮膚因長期炎性刺激，水腫增生而形成皮贅，稱為前哨痔（哨兵痔）。肛裂三聯(lián)征（潰瘍、肥

11、大肛乳頭、前哨痔）肛裂三聯(lián)征（潰瘍、肥大肛乳頭、前哨痔）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 疼痛：排便時劇烈疼痛，難以忍受，便后疼痛 持續(xù)數(shù)小時，惡性循環(huán)； 出血：量少；肛裂治療肛裂治療保守治療保守治療：適于急性肛裂，重點是防治便秘，軟化糞便，以減輕疼痛，熱水坐??；擴肛術：急慢性肛裂，尤其是急性肛裂效果好；方法：麻醉后手指擴肛，使內外括約肌癱瘓數(shù)日至一周，以緩解疼痛，改善局部血液循環(huán)，擴肛動作應緩和，從2個手指開始，擴至4-6手指，牽張5-10分鐘；手術切除：手術切除：肛裂切除術，內括約肌切開術，三、肛管、直腸周圍膿腫n（一）病因及分類n1.肛周膿腫n2.坐骨直腸窩膿腫n3.骨盆直腸窩膿腫三、肛管、直腸周圍

12、膿腫n（二）臨床表現(xiàn)及診斷n1.局部表現(xiàn)n2.特殊表現(xiàn)n3.全身表現(xiàn)（三）治療n1.基本治療n2.手術治療四、肛瘺n1.病因n2定義：肛管或直腸與皮膚之間的慢性感染性瘺管。 n3分類：按瘺管形成與肛管括約肌的關系而分：高位肛瘺：瘺管的位置肛管直腸環(huán)以上；低位肛瘺：瘺管的位置肛管直腸環(huán)以下；單純性肛瘺：一個外口；復雜性肛瘺：多個外口；n 臨床表現(xiàn)及診斷 有肛周膿腫的切開引流史，分泌物有肛周膿腫的切開引流史，分泌物流出，直腸指診可摸到外口與肛門之間流出，直腸指診可摸到外口與肛門之間的較硬的索條狀物；的較硬的索條狀物；治療很少自行愈合很少自行愈合肛瘺切開、切除術肛瘺切開、切除術：正確處理內口，切開或

13、切除內口方能治愈肛瘺，所有支管均應逐一切開，不可遺漏。手術一般僅切開全部內括約肌和大部分外括約肌，一般不會引起大便失禁；掛線療法：掛線療法：適用于高位肛瘺，可避免發(fā)生肛門失禁；手術治療肛瘺掛線五、痔n（一）病因n 解剖因素 腹內壓增高 靜脈壁薄弱 肛墊下移學說肛墊下移學說n（二）分類n1.內痔 I 期：排便時出血，無疼痛，無脫出，好發(fā)于肛管左側、右前、右后三處；II 期：排便用力時脫出，可自行還納，便血明顯；III 期：排便咳嗽、用力、行走、蹲位時均可脫出，不能自行還納，必須用 手托回，容易嵌頓壞死；IV 期：內痔持續(xù)脫出，不能還納，痔塊表面覆以皮膚，多發(fā)生于老年人；n2.外痔n3.混合痔（三

14、）痔臨床表現(xiàn)n（1）便血n（2）痔塊脫出：根據(jù)脫出的程度分為四期n（3）疼痛n（4）瘙癢（四）診斷及鑒別診斷痔內痔血栓性外痔混合痔嵌頓痔（五）治療痔1.注射治療2.套扎治療3.儀器治療4.痔切除術5.PPH手術Pph 直腸脫垂直腸脫垂n定義：又稱脫肛，是指直腸壁部分或全層向下移位而脫出于肛門外。部分脫垂及完全脫垂n病因：解剖因素：盆底組織薄弱 長期腹內壓增高 ：氣管炎、前列腺增生、便 秘 直腸脫垂直腸脫垂 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.肛門可復性腫塊肛門可復性腫塊 2.肛門墜脹不適肛門墜脹不適 3.脫出腸管發(fā)生嵌頓、絞窄、感染、出血脫出腸管發(fā)生嵌頓、絞窄、感染、出血直腸脫垂直腸脫垂治療治療 非手術治療

15、非手術治療 注射治療注射治療 手術治療手術治療 直腸息肉直腸息肉n定義：直腸粘膜表面隆起性病變n病理與分類： 炎性息肉 腺瘤性息肉：最常見 兒童型息肉直腸息肉直腸息肉-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.便血：常見癥狀便血：常見癥狀 2.脫垂癥狀脫垂癥狀 3.腸道刺激癥狀腸道刺激癥狀直腸脫垂直腸脫垂治療治療一旦確診，應予摘除。一旦確診，應予摘除。內鏡下摘除（內鏡下摘除（EMR) 經肛切除經肛切除經腹手術經腹手術直腸癌 在全部大腸癌中，直腸和直-乙交界處癌占6070%，依次為乙狀結腸、盲腸、升結腸、降結腸、橫結腸。 我國結直腸癌的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4-6位，占全部消化道癌的第2位，而且呈現(xiàn)上升趨勢。直腸癌病

16、因1.飲食因素：高蛋白、高脂肪、低纖維素飲食大腸癌發(fā)生機會增加；2. 慢性炎癥刺激：潰瘍性結腸炎；3.遺傳因素：A：家族性多發(fā)性腺瘤病為常染色體顯性遺傳性疾病Gardners 綜合征：家族性多發(fā)性腺瘤病伴發(fā)多發(fā)的皮膚表皮樣囊腫與軟組織腫瘤、顱骨和下頜骨多發(fā)骨瘤者，稱為“Gardners 綜合征”；Turcots 綜合征：伴發(fā)中樞神經系統(tǒng)惡性腫瘤者；B：癌癥家族綜合征（cancer family syndrome）：屬于常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率90%（即子女中90%可以發(fā)?。?；癌的發(fā)病年齡較早，常為多發(fā)性大腸癌；4.癌前病變：絨毛狀腺瘤大腸癌大體分型大腸癌大體分型 隆起型（腫塊型）、潰瘍型

17、、浸潤型（狹窄型）。組織學分型組織學分型腺癌 75-80%，粘液腺癌，未分化癌。分化程度分化程度 低度惡性（高分化）、中度惡性（中分化）、高度惡性（低 分化）；直腸癌病理學直接浸潤直接浸潤淋巴浸潤淋巴浸潤 為主要轉移途徑。分為三個方向：向上沿直腸上動脈、腹主動脈周圍的淋巴結轉移；向側方經直腸下動脈旁淋巴結引流到盆腔側壁的髂內淋巴結；向下沿肛管動脈、陰部內動脈淋巴結到達髂內淋巴結。主要以向上、側方為主。血行轉移血行轉移 肝臟（門靜脈），肺、骨、腦（髂靜脈）種植轉移種植轉移 少見直腸癌擴散與轉移遠處轉移遠處轉移 M A期：癌腫浸潤深度限于直腸壁內，未穿出深肌層，且無淋巴結轉移。 B期：癌腫侵犯漿膜

18、層，亦可侵入漿膜外或腸外組織，但尚能整塊切除，無淋巴結轉移。 C期：癌腫侵犯腸壁全層，但伴有淋巴結轉移。 C1：癌腫伴有癌灶附近淋巴結轉移； C2：癌腫伴供應血管和系膜切緣附近淋巴結轉移，尚 能根治切除。 D期：癌腫伴有遠處器官轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治性切除。直腸癌病理分期（Dukes分期）分期）結直腸癌臨床表現(xiàn) 直腸刺激癥狀直腸刺激癥狀：便意頻繁，排便習慣改變，肛門有下墜感，里急后重，排便不盡感，晚期可有下腹痛。腸腔狹窄癥狀：腸腔狹窄癥狀：癌腫侵犯致腸管狹窄，大便變細、變形，嚴重時出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。癌腫破潰感染癥狀癌腫破潰感染癥狀：大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。結直腸癌診斷

19、常用診斷方法：常用診斷方法：A：直腸檢查：是診斷直腸癌最重要的方法；B：內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡、電子纖維結腸鏡等；C：鋇灌腸和結腸鏡檢查：40歲以上的可疑病人應做為常規(guī)檢查，必要時應行纖維結腸鏡檢查，如果直腸癌已經直腸指診和直腸鏡確診，仍需要做全結腸鏡檢查，以除外近端結腸是否同時有癌灶；D：為確定病變范圍、轉移情況，大腸癌患者全面檢查應包括：胸片，肝功能，肝臟超聲，腹部CT，CEA測定，直腸腔內超聲掃描；結直腸癌 結直腸癌結直腸癌手術治療 局部切除術：適用于瘤體小、局限于粘膜或粘膜下層、分化程度高的早期直腸癌。 直腸低位前切除術（Dixon術） 腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術（miles術）經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann術）：結直腸癌手術治療 1982年Heald提出了全直腸系膜切除術（TME），即切除全部直腸系膜或至少包括腫瘤下5cm的直腸系膜。結直腸癌輔助治療：化學治療：化學治療 術后輔助， 晚期腫瘤、手術后復發(fā)和轉移病人 新輔助化療新輔