大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性機(jī)理探討

1、大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性機(jī)理探討大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性機(jī)理探討【關(guān)鍵詞】大氣下陷證；肺動(dòng)脈高壓；益氣升陷法肺動(dòng)脈高壓是一種累及肺循環(huán)系 統(tǒng)的病理生理綜合征，可以是一種疾病的實(shí)體，如特發(fā)性或家族性 肺動(dòng)脈高壓癥，也可是多種疾病或病癥引起的并發(fā)癥，其主要特征 是肺血管阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡1。既往認(rèn)為它是少見(jiàn)病、不治之癥，近10年來(lái)，隨著對(duì)肺動(dòng)脈 高壓認(rèn)識(shí)及診療水平的提高，越來(lái)越多的肺動(dòng)脈高壓，尤其是特發(fā) 性肺動(dòng)脈高壓、 結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓得以確診。2004 年，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)分別制定了肺 動(dòng)脈高壓診斷治療指南。我國(guó)肺動(dòng)脈高壓篩查診斷和治療專

2、家共識(shí)已于2007年11月正式出臺(tái)。鑒于肺動(dòng)脈高壓正成為發(fā)展較快的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域，其中醫(yī)藥干預(yù)治療必將逐步得到重視。我們通過(guò)初步臨床觀察，發(fā)現(xiàn)本病與大氣下陷證密切相關(guān)，現(xiàn)將 兩者的相關(guān)性機(jī)理探討如下。1 大氣、大氣下陷證的理論淵源 大氣一詞最早見(jiàn)于內(nèi) 經(jīng)，其含義包括真氣、 經(jīng)氣、邪氣和宗氣，后世醫(yī)家對(duì)大氣也 多有論述，其中以近代醫(yī)家張錫純論述最為詳盡。他認(rèn)為:大氣即宗氣，主要由自然界清氣和水谷清氣組成，而肺氣則是 宗氣的主要成分之一。他系統(tǒng)闡述了大氣的生成、 循行及功用特點(diǎn)，以及大氣虛乏甚 至下陷的臨床癥狀特點(diǎn)，并創(chuàng)立治療大氣下陷證的 基本方升陷湯, 為后世醫(yī)家認(rèn)識(shí)掌握大氣下陷的概念、病證特點(diǎn)、

3、臨床施治提供了理論依據(jù)。宗氣（大氣）聚于胸中，推動(dòng)肺的呼吸功能，并上走于息道、 喉嚨和鼻，肺的呼吸功能以及語(yǔ)言、聲音、呼吸的強(qiáng)弱均與宗氣的 盛衰有關(guān)。讀醫(yī)隨筆言：宗氣者，動(dòng)氣也，凡呼吸言語(yǔ)聲音，以及肢體運(yùn)動(dòng)，筋骨強(qiáng)弱 者，宗氣之功用也。醫(yī)門法律明辨息之法也說(shuō)：息出于鼻，其氣分布于膻中，膻中宗氣主上焦氣道或清或徐， 或短或促,咸足以占宗氣之盛衰。因此，氣短、呼吸淺促，尤其是動(dòng)則氣短可直接反映宗氣的虛 衰。宗氣是連接肺的呼吸和心主血脈之間的中心環(huán)節(jié)，可以協(xié)助心臟推動(dòng)血液運(yùn)行。宗氣不足，不能助心行血，則氣血失和，血行瘀滯。如靈樞刺節(jié)真邪所言：宗氣不下，脈中之血凝而留止。表現(xiàn)為心悸氣短，面色灰黯、紫紺

4、,舌質(zhì)瘀斑青紫，脈浮細(xì)微 大。無(wú)論外感與內(nèi)傷，傷及心肺，損其宗氣，皆可引起大氣下 陷。大氣下陷是大氣因虛而下陷，宗氣無(wú)力升舉為主要特征的一種 病理狀態(tài)。2 大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)性 2. 1 大氣下陷證與肺 動(dòng)脈高壓發(fā)病年齡大致相同 在醫(yī)學(xué)衷中參西錄 大氣下陷 升陷 湯中，張錫純共列舉大氣 下陷證病案26則，其中發(fā)病年齡在 二三十歲者達(dá)13例，年齡最大也僅為 56歲，素有喘疾者僅3 例。提示大氣下陷證的發(fā)病年齡偏輕，這與慢性心力衰竭、慢性喘息性支氣管炎等常見(jiàn)心肺疾患的發(fā)病年齡不符。大多數(shù)類型肺動(dòng)脈高壓（除慢性肺系疾病、肝臟疾病及內(nèi)分泌疾 病等所致的繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓外）患者的發(fā)病年齡以青中

5、年居多， 尤其是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，平均患 病年齡約為36歲，提示大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓兩者發(fā)病年齡基本 吻合。2. 2大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓證候?qū)W特征基本一致在醫(yī)學(xué)衷中參西錄 大氣下陷 升陷湯 中，張錫純還對(duì)大氣下陷證的臨 床表現(xiàn)有較為詳細(xì)的描述：氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或氣息將停，危在頃 刻；或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀, 誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。其劇者,或六脈不全，或參伍不調(diào)。在其附錄的26則醫(yī)案中，素有喘疾者僅3例，有暈厥癥狀者 4例?；颊咭院阌X(jué)胸中氣短、動(dòng)則似喘為最常見(jiàn)之癥狀。此外，張氏還特別諄諄告誡醫(yī)者：

6、該病證的氣短不足以息與胸悶、喘證非常類似。臨床上遇有訴胸悶、 喘憋者，須要心中先存一大氣下陷理論， 臨證細(xì)心體察；不然，臨證倘遇此證，稍有疏忽，投以破氣、理氣 平喘法，則危象環(huán)生，誤人性命。從26則病案所述的種種臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)展來(lái)看 ，該病證與 本書(shū)其后治喘息方 一節(jié)中所載喘證 病案明顯有別，與慢性心力衰 竭、慢性喘息性支氣管炎致肺源性心臟病等常 見(jiàn)病的典型臨床表現(xiàn) 亦相差很大。肺動(dòng)脈高壓本身沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是活 動(dòng)后氣短、 暈厥或眩暈以及胸痛、咯血等。通過(guò)對(duì)比，我們不難看出，兩者在臨床癥狀、體征上非常一致。2. 3大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓臨床預(yù)后頗為相似醫(yī)學(xué)衷 中參西錄

7、所記載的26則大氣下陷病案中，其中因他醫(yī)作胸滿治 之、用破氣理氣法致病情加重者13例，致死亡者4例；因病重 不治死亡者1例、猝死1例。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析上述病案，有以下特點(diǎn)：發(fā)病年齡偏年輕； 病情較重、 容易誤治； 死亡率偏高。而這些臨床預(yù)后特點(diǎn)也與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病過(guò)程、預(yù)后極為相似。無(wú)論從中醫(yī)角度分析肺動(dòng)脈高壓，還是從西醫(yī)角度看大氣下 陷，兩者在發(fā)病年齡、 證候?qū)W特點(diǎn)、預(yù)后等方面均存在顯著的一致 性。因此，我們認(rèn)為，大氣下陷證可能包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的大部分的 肺動(dòng)脈高壓，大氣下陷可能是肺動(dòng)脈高壓中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。3 益氣升陷法治療肺動(dòng)脈高壓的可行性大多數(shù)類型的肺動(dòng)脈高壓（除慢性肺系疾病、肝臟疾病

8、及內(nèi)分泌疾病等所致的繼發(fā)性肺 動(dòng)脈高壓外）患者以青中年居多，尤其是特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，平均患病年齡約為36歲，預(yù)后較差。其臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性活動(dòng)后氣短、 氣短不足以息、 乏力、胸 痛，甚至?xí)炟省⒖┭?、雙下肢腫脹為主要特征，在不伴有肺系感染 的情況下，咳嗽、咳痰、喘促、哮鳴等癥狀并不明顯。因此，本病不適于在咳嗽、喘證、哮證、肺脹、肺痿 等常見(jiàn)肺 系病證范疇中進(jìn)行辨證論治，其病因病機(jī)、發(fā)展預(yù)后等方面應(yīng)有其 獨(dú)特的自身規(guī)律。筆者曾于2007年共采集了 52例肺動(dòng)脈高壓患者的中醫(yī)證 候?qū)W資料，按照中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)病證分類代碼 及 中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證型判

9、定，分析證候分布規(guī)律。結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓中醫(yī)證型出現(xiàn)比例從高到低依次為：大氣下陷證(96. 2%)、血瘀證(75. 0%)、肺氣虛證(42. 3%)、 心氣虛證(30. 8%)、 脾氣虛證(17. 3%)。血瘀證與先天性心臟病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性最強(qiáng)。心氣虛證與肺動(dòng)脈壓力增高的程度相關(guān)性最高，其次是肺氣虛 證。初步結(jié)論是：大氣下陷、 血瘀證、 心氣虛、 肺氣虛是肺動(dòng)脈高壓患者的主 要證型。大氣下陷證與肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性最強(qiáng)，提示大氣下陷是肺動(dòng)脈 高壓的始動(dòng)和中心環(huán)節(jié)。大氣下陷包括了虛 和陷 兩個(gè)層次病理變化，所以，補(bǔ)益和 升提是治療的關(guān)鍵。素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論云：氣虛宜掣引之。王冰注解：掣，讀為

10、導(dǎo)，導(dǎo)引則氣行條暢。大氣下陷證的治療當(dāng)以升補(bǔ)胸中大氣為主，使陷者復(fù)升才能發(fā) 揮大氣主氣司呼吸、 貫心脈、統(tǒng)攝三 焦氣化的功能，治療當(dāng)用升 陷湯加減。近10年來(lái)，關(guān)于升陷湯治療心肺疾患的臨床驗(yàn)案報(bào)道與日 俱增,其中以冠心病心絞痛、心力衰竭、 病毒性心肌炎、 慢性阻塞性肺病為多，提示升陷湯可救治較重的心肺系統(tǒng)疾患。筆者曾以益氣升陷法為主，配合活血通絡(luò)法治療肺動(dòng)脈高壓患者10余例，臨床療效滿意。需要指出的是，肺動(dòng)脈高壓是治療頗為棘手的綜合征，癥狀有 輕有重，證候錯(cuò)綜復(fù)雜，絕非一法一方可救治之?？紤]到肺動(dòng)脈高壓病機(jī)的錯(cuò)綜復(fù)雜性，臨床上我們并非單純使用益氣升陷藥物，而是根據(jù)大氣下陷證的病機(jī)特點(diǎn)靈活應(yīng)用，提出益氣升陷系列治