肖丹-股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1、股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院肖丹 骨科背景資料n股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷 ；n美國發(fā)病率為0.034%n美國髖部骨折90為65歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折 ；n中國逐步進(jìn)入老齡社會(huì)，發(fā)病率不低于以上數(shù)字 ；特點(diǎn)一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松n絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏松,Singh 指數(shù)度以下占90 %;特點(diǎn)二、骨折類型n多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的31A2、31A3型骨折 ；多變的骨折類型特點(diǎn)三、常合并老年疾病n常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺等內(nèi)科的疾病 ；n保守治療病死率較高，大約10%20%在骨折后1年內(nèi)死亡 ；n手術(shù)治療是最為積

2、極有效的處理方式；而盡快手術(shù)，恢復(fù)起床對(duì)預(yù)后影響重大；影響整個(gè)治療結(jié)果的因素n不可控制因素 年齡、健康狀況 骨的質(zhì)量 骨折的類型 手術(shù)的時(shí)機(jī)n可控制因素 復(fù)位 內(nèi)植物的選擇 內(nèi)植物的放置 不可控制因素的處理不可控制因素的處理n年齡、健康狀況：盡快處理并發(fā)癥、盡快手術(shù)、減少臥床時(shí)間、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；n骨的質(zhì)量：術(shù)前術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再發(fā)骨折；n骨折的類型：采用堅(jiān)強(qiáng)的固定方式n手術(shù)時(shí)機(jī)：創(chuàng)造和爭取時(shí)機(jī)，盡早手術(shù)，更好的預(yù)后！1.；1、骨的質(zhì)量nSinghs indexn骨質(zhì)疏松的程度直接影響骨折固定的效果；n根據(jù)Singhs 分級(jí)，3級(jí)以下的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；Compressio

3、n linesTension lines2 2、骨折類型：、骨折類型：內(nèi)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性側(cè)皮質(zhì)完整的重要性31 A2/331 A 1ddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力 Fy x rHead: 扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:012345678N in TausendPFNGamma-NagelDHS+TSPLeichenfemur05001000150020002500300035004000PFNGamma-NagelDHS+TSPSpiralbladeKond.-Platte

4、Kunstknochen模擬單側(cè)最大負(fù)重情況 內(nèi)內(nèi)固定必須滿足固定必須滿足的功能的功能n從生物力學(xué)的觀點(diǎn)來看，骨折就意味著骨的堅(jiān)固支撐被破壞。n而所有內(nèi)植物的功能就是暫時(shí)恢復(fù)骨的堅(jiān)固支撐使患者能再次活動(dòng)并幫助骨折愈合。n為了達(dá)到這一目標(biāo)內(nèi)固定必須抵抗: 軸向負(fù)荷、彎曲力、 扭力內(nèi)固定失敗1 A2 DHS內(nèi)固定失敗2 A1 DHS內(nèi)固定失敗4 A3 DHS內(nèi)固定失敗5 PFN 內(nèi)固定失敗內(nèi)固定失敗6 6 PFN的缺陷：的缺陷：1 1）過于粗大；）過于粗大； 2 2）“Z”Z”字效應(yīng)；字效應(yīng)；內(nèi)固定失敗內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：的缺陷：3 3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化 ，股骨頭

5、壞死，股骨頭壞死從DHS、DCS到PFN PFNA（Proximal Femur Nail Antirotation） 適應(yīng)癥廣適應(yīng)癥廣n轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A1 和 31-A2)n反向轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A3)n高位轉(zhuǎn)子下骨折n低位及延伸的轉(zhuǎn)子下骨折n同側(cè)轉(zhuǎn)子部骨折合并骨折 (股骨近端/股骨干)n病理性骨折PFNA 特性螺旋刀片 n一個(gè)部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性 PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形 ；螺釘螺釘vsvs刀片刀片 刀片移除的骨量少刀片移除的骨量少A=81.3 mm2A=26.7 mm2螺旋刀片的周圍

6、：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑最大程度填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力打入時(shí)，逐步填壓骨質(zhì)打入時(shí)，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐漸增大4.5 9mmPFNA螺旋刀片填壓骨質(zhì)刀刃周圍具有相對(duì)良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地末端寬大的表面盡可能多地壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的壓縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。抓持力。PFNA生物力學(xué)測(cè)試生物力學(xué)測(cè)試-抗內(nèi)翻能力抗內(nèi)翻能力110100100010000100000number of cycles05101520253035 varus collapse degrees12DHSBladePFNScrew IMLoad 0.975 K

7、N Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測(cè)試PFNA生物力學(xué)測(cè)試生物力學(xué)測(cè)試-抗旋轉(zhuǎn)能力抗旋轉(zhuǎn)能力01020304050607080110100100010000100000 循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負(fù)荷 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測(cè)試DHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.811010010001000

8、0100000cycles to cut-outload kN800PFNA生物力學(xué)測(cè)試生物力學(xué)測(cè)試- 抗切出穩(wěn)定性Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USAPFNA臨床使用骨科牽引床手術(shù)體位與牽引n仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復(fù)位，n向健側(cè)傾斜手術(shù)床，減少部分的前傾角； n適度內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，糾正旋轉(zhuǎn)畸形 ；一個(gè)病例的手術(shù)過程 89+牽引復(fù)位、術(shù)前定位定位切口及軸線劃線標(biāo)記手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點(diǎn)開始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)：正位位于大粗隆頂點(diǎn)，側(cè)位位于大粗隆前1/3進(jìn)針方向：正位應(yīng)適當(dāng)向

9、內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前,保持在髓腔中央正側(cè)位顯示導(dǎo)針位置良好置入導(dǎo)針，置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視臂機(jī)透視打開皮質(zhì)，必要時(shí)候擴(kuò)髓打開皮質(zhì)，必要時(shí)候擴(kuò)髓植入主釘-單齒自動(dòng)牽開器C臂確認(rèn)合適的深度和位置正側(cè)位片確定螺旋刀片導(dǎo)向針正確位置不對(duì)稱放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx Tx 瞬間扭力 Tx = F * x力臂 x股骨頭側(cè)位觀頂面觀Hip force FHip force FTAD 頂尖距頂尖距 25mm遠(yuǎn)端鎖定手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，出血量小術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床病例資料 n4年間 二百多例；n年齡6098歲；n31A1 型，A2型為主， A3型較少；n受傷原因：

10、行走摔倒、車禍外傷；nSingh index: 35級(jí)；n多發(fā)生在冬季；n不同程度的心腦血管疾病存在；病例資料 n平均手術(shù)時(shí)間約40min ；術(shù)中平均失血量約50ml；n術(shù)后CPM，氣壓治療，26天助行器輔助下地行走；n6個(gè)月隨訪，基本恢復(fù)了術(shù)前的活動(dòng)能力；并發(fā)癥n嚴(yán)重并發(fā)癥未發(fā)生；n一例患者術(shù)后2個(gè)月由于再次滑倒外傷導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的股骨干骨折，接受再次手術(shù)，使用長柄的PFN-A內(nèi)固定；n少數(shù)病例圍手術(shù)期心腦血管、呼吸道疾病而并發(fā)高血壓、腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥。換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大 、骨水泥反應(yīng)的可能 89手術(shù)出血比PFNA多 84+術(shù)后康復(fù)慢 94+以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA 82+74+ A272+ A283