慢性非傳染性疾病預(yù)防和控制

1、全國(guó)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范一慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制8慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制8. 1監(jiān)測(cè)與調(diào)查8.1.1 慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)8.1.2 居民病傷死亡原因統(tǒng)計(jì)8.1.3 行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)8.1.4 專項(xiàng)調(diào)查8. 2綜合防治與干預(yù)8.1.1 全人群健康倡導(dǎo)8.1.2 高危人群篩查與健康指導(dǎo)8.1.3 現(xiàn)患病人的管理與指導(dǎo)8.1.4 建立綜合防治的示范點(diǎn)8.3培訓(xùn)8.4技術(shù)咨詢服務(wù)8.5用語(yǔ)解釋8.6法規(guī)文件8慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制8. 1監(jiān)測(cè)與調(diào)查8.1.1 慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)(1)目的通過(guò)監(jiān)測(cè)，找出威脅人群生命主要的慢性非傳染性疾病的病因、致病機(jī)制，影響健康和生命質(zhì)量的因素，為制訂和

2、評(píng)價(jià)干預(yù)策略和綜合防治措施提供科學(xué)依據(jù)。(2)內(nèi)容和方法a.監(jiān)測(cè)病種選擇監(jiān)測(cè)病種：省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，根據(jù)當(dāng)?shù)芈苑莻魅拘约膊?以下簡(jiǎn)稱慢性病”)流行病學(xué)調(diào)查和各類醫(yī)療單位診治該病種的比例，綜合考慮決定需要納入常規(guī)監(jiān)測(cè)的慢性病。監(jiān)測(cè)病種選擇時(shí)應(yīng)考慮以下5個(gè)因素：某種疾病是否有較高的發(fā)病或患病率；是否是當(dāng)?shù)氐闹饕劳鲈?；是否?duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展具有破壞性；是否其醫(yī)療和護(hù)理費(fèi)用已經(jīng)成為社會(huì)負(fù)擔(dān)；是否已有可行而有效的公共衛(wèi)生防治技術(shù)。b.建立監(jiān)測(cè)報(bào)告系統(tǒng)報(bào)病卡：在使用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)傳輸之前，報(bào)病卡由國(guó)家級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)統(tǒng)一設(shè)計(jì)。提供基本項(xiàng)目和內(nèi)容，各省級(jí)疾病預(yù)防控制中心可在此基礎(chǔ)上，

3、結(jié)合本地實(shí)際情況，增加所需項(xiàng)目和內(nèi)容，但應(yīng)滿足基本項(xiàng)目和內(nèi)容。監(jiān)測(cè)形式國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)根據(jù)全國(guó)慢性非傳染性疾病預(yù)防實(shí)際需要，通過(guò)全國(guó)抽樣建點(diǎn)的方式，收集慢性非傳染性疾病病情信息。省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)區(qū)別以下三種情況，決定本地監(jiān)測(cè)規(guī)模和信息收集的方式。有條件建立日常信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的省可在一個(gè)（幾個(gè)或全部）縣級(jí)區(qū)域內(nèi)，建立由醫(yī)療單位為網(wǎng)底，以各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)為主干的慢性非傳染性疾病發(fā)病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。形成由國(guó)家、省、地、縣和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。尚無(wú)條件建立日常信息監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的地區(qū)可在上級(jí)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下按隨機(jī)抽樣原則，選擇一些城市的區(qū)和農(nóng)村縣建立慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，或選

4、擇定點(diǎn)（醫(yī)院或和區(qū)域）報(bào)告系統(tǒng)，收集相關(guān)信息。在慢性非傳染性疾病防治需求較小地區(qū)，可由上級(jí)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)在城市區(qū)或社區(qū)選點(diǎn)，開(kāi)展慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制的試點(diǎn)，收集信息，建立本地區(qū)的慢性非傳染性疾病監(jiān)測(cè)檔案。監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)管理無(wú)論何種形式的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，均須實(shí)現(xiàn)與“死因統(tǒng)計(jì)”、“行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”、“專項(xiàng)（綜合）調(diào)查”等信息聯(lián)合收集。日常慢性非傳染性疾病發(fā)病報(bào)告的程序與管理流程見(jiàn)下圖：8.1.2 資料報(bào)告、管理流程圖建立信息庫(kù)：建立從國(guó)家級(jí)到縣級(jí)的四級(jí)數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)以磁盤方式儲(chǔ)存，每年匯總光盤永久性保存，磁盤資料在確證有完整可用的光盤備份的前提下，一般保存5年。在條件允許的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)與“醫(yī)院信息系統(tǒng)”

5、或“病歷和醫(yī)學(xué)圖像傳輸系統(tǒng)”的信息系統(tǒng)聯(lián)接，實(shí)現(xiàn)電子病歷的數(shù)據(jù)庫(kù)傳輸。c.監(jiān)測(cè)資料內(nèi)容所有疾病必須按國(guó)際疾病分類第10版”（ICD10）分類命名；各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行各種人群特征的構(gòu)成比、發(fā)病率等描述性統(tǒng)計(jì)，包括不同人群特征的發(fā)（患）病率；地區(qū)別發(fā)（患）病率；校正發(fā)（患）病率；標(biāo)化發(fā)（患）病率；最小發(fā)（患）病年齡；勞動(dòng)人口發(fā)（患）病率等；醫(yī)院收集漏報(bào)率、錯(cuò)報(bào)率、重報(bào)率；（說(shuō)明：重報(bào)率對(duì)于慢性疾病這樣對(duì)時(shí)效性要求不嚴(yán)格的病種來(lái)說(shuō)，作為監(jiān)測(cè)或考核指標(biāo)沒(méi)有必要，建議刪除）急性冠心病事件（1），漏報(bào)率；住院病人漏報(bào)率等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)，繪制慢性非傳染性疾病的病種流行趨勢(shì)圖、疾病構(gòu)成譜、

6、疾病經(jīng)濟(jì)損失趨勢(shì)、勞動(dòng)力損失趨勢(shì)、疾病調(diào)整生命年、傷殘調(diào)整生命損失、健康壽命損失年等。（3）職責(zé)和分工a.國(guó)家級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制訂疾病監(jiān)測(cè)的規(guī)劃和評(píng)估體系，省級(jí)師資培訓(xùn)，開(kāi)發(fā)疾病監(jiān)測(cè)的計(jì)算機(jī)軟件，國(guó)家級(jí)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的質(zhì)量控制，技術(shù)指導(dǎo)，匯總分析各省的監(jiān)測(cè)資料，撰寫工作報(bào)告報(bào)衛(wèi)生部并反饋至各省。b.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確立本省的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，制訂疾病監(jiān)測(cè)年度工作計(jì)劃，培訓(xùn)人員、質(zhì)量控制、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行第四級(jí)質(zhì)量復(fù)核。匯總各地月報(bào)和數(shù)據(jù)庫(kù)，完成月報(bào)表和分析報(bào)告并于每次月3。日前報(bào)國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。（說(shuō)明：慢性病月報(bào)可能不準(zhǔn)，因?yàn)橛羞t報(bào)和明確診斷時(shí)間，因此應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)上報(bào)時(shí)間）。c.地

7、級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂本地監(jiān)測(cè)工作實(shí)施計(jì)劃，技術(shù)指導(dǎo)和匯總本轄區(qū)內(nèi)各縣的月報(bào)和數(shù)據(jù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行第三級(jí)質(zhì)量復(fù)核。完成月報(bào)表（季、年報(bào)）和分析報(bào)告。并于每次月20日前報(bào)省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。d.縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)工作的實(shí)施和對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)。原始卡片進(jìn)行第二級(jí)核對(duì)，逐月查重報(bào)病例，剔除重報(bào)卡。月報(bào)表和數(shù)據(jù)庫(kù)于次月15日前傳報(bào)地級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。e.執(zhí)行慢性非傳染性疾病報(bào)告的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對(duì)本單位報(bào)出的原始卡片進(jìn)行第一級(jí)質(zhì)量審核。審核無(wú)誤后按旬向所在轄區(qū)的縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)慢性非傳染性疾病登記卡片。(4)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.建立監(jiān)測(cè)點(diǎn)的數(shù)量和覆蓋面；b.監(jiān)測(cè)

8、規(guī)劃和階段計(jì)劃落實(shí)情況；c.已進(jìn)入常規(guī)運(yùn)行的監(jiān)測(cè)點(diǎn)數(shù)量和比例；d.各種報(bào)表的質(zhì)量和及時(shí)率；e.資料分析總結(jié)的質(zhì)量和利用的情況。8.1.3 居民病傷死亡原因統(tǒng)計(jì)(1)目的了解居民病傷死因的分布及其動(dòng)態(tài)變化，為慢性非傳染性疾病預(yù)防與控制提供對(duì)策依據(jù)。(2)內(nèi)容和方法a.對(duì)象具有本地區(qū)常住戶籍的居民；未在本地辦理暫住證或臨時(shí)戶口的流動(dòng)人口，屬于登記對(duì)象不屬于統(tǒng)計(jì)對(duì)象；b.統(tǒng)計(jì)依據(jù)按衛(wèi)生部規(guī)定的死亡醫(yī)學(xué)證明書”，作為統(tǒng)計(jì)憑證。按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)的報(bào)表進(jìn)行匯總。(3)職責(zé)分工a.國(guó)家級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂死因監(jiān)測(cè)的規(guī)劃，師資培訓(xùn)，軟件開(kāi)發(fā)、技術(shù)指導(dǎo)、匯總分析各省死因監(jiān)測(cè)資料報(bào)衛(wèi)生部同時(shí)反饋到各省。b.

9、省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂死因監(jiān)測(cè)方案，業(yè)務(wù)培訓(xùn)，技術(shù)指導(dǎo)，匯總各地月報(bào)和數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行第四級(jí)質(zhì)量復(fù)核，每年與當(dāng)?shù)毓?、民政、?jì)劃生育和婦幼部門進(jìn)行常規(guī)核對(duì)。完成月報(bào)表和分析報(bào)告并于每月30日前送上級(jí)機(jī)構(gòu)。c.地級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)匯總轄區(qū)內(nèi)的月報(bào)和數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)原始數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行第三級(jí)質(zhì)量復(fù)核。每半年與當(dāng)?shù)毓?、民政、?jì)劃生育和婦幼部門進(jìn)行常規(guī)核對(duì)。完成月報(bào)表(季、年報(bào))和分析報(bào)告并于每月20日前送上級(jí)機(jī)構(gòu)。d.縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)死因監(jiān)測(cè)工作的具體實(shí)施和對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)。按旬核實(shí)，進(jìn)行第二級(jí)復(fù)核，對(duì)存在疑問(wèn)的死亡醫(yī)學(xué)證明書”填發(fā)質(zhì)量復(fù)核通知。按月完成月報(bào)表并報(bào)上級(jí)機(jī)構(gòu)。e.

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)本單位醫(yī)生填寫的死亡醫(yī)學(xué)證明書”進(jìn)行第一級(jí)質(zhì)量審核，留存第一聯(lián)。需進(jìn)行質(zhì)量審核的死亡醫(yī)學(xué)證明書”，應(yīng)及時(shí)核實(shí)。各級(jí)數(shù)據(jù)磁盤資料保存方法及年限見(jiàn)8.1.1(2)(4)資料分析和應(yīng)用a.主要分析指標(biāo)：不同人群的死亡原因和地理特征的死亡率、死亡專率、死亡構(gòu)成、校正死亡率、標(biāo)化死亡率、最小死亡年齡、勞動(dòng)人口死亡率、脆弱人口(2)死亡率、期望壽命、期望健康壽命、死因順位及前十位死因占總死亡的比重、地區(qū)別嬰兒死亡率、新生兒死亡率、壽命表、去死因壽命表等；b.趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)：繪制死因趨勢(shì)圖、死亡譜、早死經(jīng)濟(jì)損失與勞動(dòng)力損失趨勢(shì)、壽命損失年、有條件的機(jī)構(gòu)還可進(jìn)行趨勢(shì)分析和預(yù)測(cè)等。c.每年進(jìn)行橫向

11、和縱向分析，撰寫工作總結(jié)和地區(qū)性技術(shù)分析報(bào)告。(5)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部門年報(bào)的出生數(shù)和死亡數(shù)低于公安部門年報(bào)數(shù)，視為漏報(bào)；診斷不明占全部死亡的比例不應(yīng)超過(guò)48%的范圍；不能歸類的其他疾病、其他原因應(yīng)在1%以下；新生兒死亡率城市不能低于5%),農(nóng)村(尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū))不能低于10%);死因報(bào)表與死亡證明書統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的符合；孕產(chǎn)婦死亡數(shù)不能低于婦幼部門上報(bào)數(shù)。b.評(píng)價(jià)內(nèi)容報(bào)表主項(xiàng)、輔項(xiàng)填寫準(zhǔn)確、完整，數(shù)據(jù)清晰；各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)分析資料、總結(jié)報(bào)告的質(zhì)量和利用情況。8.1.4 行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)(1)目的了解人群中慢性非傳染性疾病的主要行為危險(xiǎn)因素及其變化，為制訂有效干預(yù)措施和效果評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。(2)

12、內(nèi)容與方法a.內(nèi)容：人口學(xué)特征、健康狀況和醫(yī)療服務(wù)，吸煙、酗酒、不合理膳食、體育活動(dòng)、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識(shí)等。b.抽樣方法：以一個(gè)完整的行政區(qū)域?yàn)槌闃訂挝?。以居委?huì)(村)作為抽樣點(diǎn)，按照多階段整群隨機(jī)抽樣的方法抽樣。c.頻度：全國(guó)統(tǒng)一調(diào)查由國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)決定，各地在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)當(dāng)?shù)刂饕ｋU(xiǎn)因素的情況，決定本省的抽樣頻度。d.調(diào)查方法：由調(diào)查員人入戶詢問(wèn)，填寫專門設(shè)計(jì)的調(diào)查表(3)職責(zé)分工a.國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定監(jiān)測(cè)規(guī)劃和技術(shù)方案，提供技術(shù)指導(dǎo)，定期對(duì)各省進(jìn)行工作督導(dǎo)檢查;b.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地系統(tǒng)抽樣，制定實(shí)施方案，進(jìn)行質(zhì)量督導(dǎo)，資料統(tǒng)計(jì)及分析報(bào)告

13、。c.地級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體抽樣和對(duì)調(diào)查員的技術(shù)培訓(xùn)、指導(dǎo)，匯總當(dāng)?shù)卣{(diào)查資料并進(jìn)行質(zhì)量復(fù)核及工作質(zhì)量評(píng)價(jià)。d.縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施調(diào)查，填寫調(diào)查表，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制，保證調(diào)查進(jìn)度和質(zhì)量。(4)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.入戶調(diào)查表格真實(shí)、完整；b.入戶調(diào)查率，抽樣復(fù)核入戶率，與抽樣對(duì)象見(jiàn)面應(yīng)答率；c.資料分析總結(jié)的質(zhì)量和利用情況；d.三級(jí)質(zhì)量審核制度落實(shí)情況。8.1.5 專項(xiàng)調(diào)查(1)目的通過(guò)專項(xiàng)調(diào)查獲得信息和數(shù)據(jù)，為制訂工作規(guī)劃和進(jìn)行評(píng)估提供依據(jù)。(2)內(nèi)容與方法a.專題綜合性流行病學(xué)調(diào)查：收集慢性非傳染性疾病現(xiàn)患狀況、主要危險(xiǎn)因素水平、本區(qū)域內(nèi)主要健康需求。b.人文社會(huì)信息：收集轄區(qū)內(nèi)防治慢性

14、非傳染性疾病的政策、可利用資源，開(kāi)展慢性非傳染性疾病預(yù)防控制工作的主要困難和解決途徑等；c.其他信息：收集各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期調(diào)查中的相關(guān)信息。d.調(diào)查人群對(duì)象、方法根據(jù)調(diào)查目的而定。調(diào)查時(shí)盡量使用生理實(shí)測(cè)和生化實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。在條件許可的情況下也可利用信訪或電話調(diào)查。調(diào)查中實(shí)行全程質(zhì)量控制。(3)職責(zé)分工a.除全國(guó)性調(diào)查外，各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)均可以根據(jù)需要進(jìn)行必要的調(diào)查。b.大型調(diào)查必須由省級(jí)統(tǒng)一設(shè)計(jì)調(diào)查方案，逐級(jí)分工。質(zhì)量控制實(shí)施省級(jí)審核，地級(jí)督導(dǎo)，縣級(jí)負(fù)責(zé)調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控和資料復(fù)核。(4)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.調(diào)查設(shè)計(jì)科學(xué)、可行；b.調(diào)查資料完整、真實(shí)；c.完成調(diào)查的項(xiàng)目數(shù)和抽樣復(fù)核合格率；

15、d.調(diào)查結(jié)果分析水平和撰寫調(diào)查報(bào)告的質(zhì)量；e.調(diào)查資料和結(jié)果的可利用性。8. 2綜合防治與干預(yù)8.1.1 全人群健康倡導(dǎo)(1)目的通過(guò)向全社會(huì)宣傳，倡導(dǎo)全社會(huì)對(duì)健康的參與。改變不健康的行為和不良生活習(xí)慣，達(dá)到逐漸降低慢性非傳染性疾病的發(fā)病率。(2)內(nèi)容a.社會(huì)性健康傳播：利用各種紀(jì)念日，如世界無(wú)煙日”、世界糖尿病日”、高血壓日”等宣傳日，組織形式多樣，內(nèi)容豐富的活動(dòng)，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識(shí)、觀念、健康義務(wù)和健康責(zé)任。提高人群自我保健意識(shí)，引導(dǎo)社會(huì)對(duì)慢性非傳染性疾病的關(guān)注。b.實(shí)施有利于健康的政策和環(huán)境，如提倡控?zé)?、少吃鹽、糖，多參加體育鍛煉，常到醫(yī)院檢查身體和健康咨詢；社區(qū)內(nèi)增設(shè)體育活動(dòng)

16、設(shè)施。c.在社區(qū)、學(xué)校、企事業(yè)單位建立示范點(diǎn)，針對(duì)主要危險(xiǎn)因素，有計(jì)劃、有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)和干予活動(dòng)。(3)職責(zé)分工a.各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)必須組織參與社會(huì)健康傳播活動(dòng)，建立示范點(diǎn)并積極開(kāi)展工作。b.國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)側(cè)重于組織國(guó)際合作和技術(shù)指導(dǎo)。c.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)主要制定本地區(qū)的活動(dòng)計(jì)劃，組織落實(shí)上級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)下達(dá)的任務(wù)，作好評(píng)估。d.地、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)重點(diǎn)作好各項(xiàng)活動(dòng)的落實(shí)，保證質(zhì)量和擴(kuò)大宣傳覆蓋面。(4)結(jié)果與評(píng)估a.社會(huì)動(dòng)員和有關(guān)部門參與及支持的程度；b.健康教育覆蓋率，群眾的知識(shí)知曉率，行為改變率，健康建議采納率；c.示范點(diǎn)的建立和開(kāi)展工作的情況。8

17、.1.2 高危人群篩查與健康指導(dǎo)(1)目的：發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，制訂強(qiáng)化干預(yù)措施并指導(dǎo)實(shí)施，預(yù)防和減少并發(fā)癥。(2)內(nèi)容和分工：a.國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定全國(guó)慢性非傳染性疾病篩查計(jì)劃、技術(shù)規(guī)程、判定標(biāo)準(zhǔn)和重點(diǎn)對(duì)象的干預(yù)措施。指導(dǎo)下級(jí)有計(jì)劃地開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)省級(jí)師資培訓(xùn)，定期考核。b.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制訂篩查具體計(jì)劃和干預(yù)具體措施，培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。在篩查過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制，考核驗(yàn)收，效果評(píng)估。c.地級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和篩查工作的督導(dǎo)，指導(dǎo)下級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)施高危人群干預(yù)管理，收集過(guò)程記錄資料，負(fù)責(zé)進(jìn)行項(xiàng)目評(píng)估。d.縣級(jí)機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)組織轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)各項(xiàng)任務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)

18、，負(fù)責(zé)篩查工作的具體實(shí)施和現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控。建立現(xiàn)患病人和高危者的檔案，實(shí)施高危人群干預(yù)管理和健康指導(dǎo)。(3)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.高危人群的篩查情況記錄完整；b.實(shí)施高危人群干預(yù)管理的數(shù)量和比例；c.對(duì)高危人群開(kāi)展干預(yù)措施和健康指導(dǎo)情況。8.1.3 現(xiàn)患病人的管理與指導(dǎo)(1)目的運(yùn)用公共衛(wèi)生技術(shù)和健康促進(jìn)干預(yù)策略，降低或消除危險(xiǎn)因素，控制或推遲慢性非傳染性疾病并發(fā)癥的發(fā)生，增進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)健康期望壽命。(2)內(nèi)容與分工a.國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定和修訂慢性非傳染性疾病防治指南和病人管理指導(dǎo)手冊(cè)，進(jìn)行省級(jí)師資培訓(xùn)。b.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)編印慢性非傳染性疾病現(xiàn)患病人管理的培訓(xùn)教材，并組

19、織培訓(xùn)；指導(dǎo)下級(jí)機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作并負(fù)責(zé)考核；編印各種有針對(duì)性的健康教育小冊(cè)子和宣傳資料。c.地級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)督促縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)落實(shí)病人管理的各項(xiàng)措施，必要時(shí)也可以參與此項(xiàng)工作。d.縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：協(xié)助社區(qū)認(rèn)真落實(shí)現(xiàn)患病人的管理。管理內(nèi)容包括病人登記，建立檔案，分析健康問(wèn)題指導(dǎo)病人自我控制高危因素。收集過(guò)程資料和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和技術(shù)疑點(diǎn)并提出解決辦法。(3)結(jié)果與評(píng)價(jià)現(xiàn)患病人建檔率；現(xiàn)患病人規(guī)范管理率；現(xiàn)患病人相關(guān)危險(xiǎn)因素的知曉率和行為改變率。8.1.4 建立綜合防治示范點(diǎn)(1)目的通過(guò)示范點(diǎn)工作取得經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估干預(yù)活動(dòng)的可行性、效果、可推廣性，并提供科學(xué)依據(jù)。(2)內(nèi)容與方法

20、a.示范點(diǎn)的選擇基本條件：慢性病防治要求較高的，在文化素養(yǎng)、職業(yè)特點(diǎn)、社會(huì)環(huán)境、地理景觀、居住條件、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)等，能代表當(dāng)?shù)氐目傮w特征。人口數(shù)量條件：每個(gè)點(diǎn)的人口數(shù)不應(yīng)少于2萬(wàn)人，全部示范點(diǎn)總?cè)丝诓簧儆诘貐^(qū)總?cè)丝诘?%。社區(qū)環(huán)境條件：當(dāng)?shù)馗骷?jí)領(lǐng)導(dǎo)重視與支持。技術(shù)條件：有素質(zhì)較好的專業(yè)隊(duì)伍，有健全的衛(wèi)生服務(wù)體系。b.示范點(diǎn)的任務(wù)開(kāi)發(fā)領(lǐng)導(dǎo)，動(dòng)員人群積極參與，建立有利于健康的政策和環(huán)境；收集示范點(diǎn)的基本衛(wèi)生資料和慢性非傳染性疾病相關(guān)信息；建立居民健康檔案，篩查慢性非傳染性疾病現(xiàn)癥患者和高危人群；按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需要，提供預(yù)防、診療、保健、健康教育和康復(fù)服務(wù)，對(duì)慢性非傳染性疾病現(xiàn)癥病人進(jìn)行系統(tǒng)管理。在自愿

21、原則下，與居民建立個(gè)人保健合同，增強(qiáng)社區(qū)人群的保健意識(shí)與能力，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有序化進(jìn)程。以健康促進(jìn)為主要手段，針對(duì)慢性非傳染性疾病主要危險(xiǎn)因素，開(kāi)展綜合干預(yù)活動(dòng)(參見(jiàn)179)開(kāi)展專題調(diào)查，完成慢性非傳染性疾病預(yù)防研究。(3)職責(zé)分工a.國(guó)家疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)建立國(guó)家級(jí)的示范點(diǎn)，開(kāi)展研究，指導(dǎo)各級(jí)示范點(diǎn)的工作，開(kāi)展師資培訓(xùn)。b.省級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：在全面開(kāi)展慢性非傳染性疾病預(yù)防工作的地(市)，建立省級(jí)示范點(diǎn)。負(fù)責(zé)制定示范點(diǎn)工作計(jì)劃，組織實(shí)施，技術(shù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。對(duì)示范點(diǎn)進(jìn)行階段性考核，分析問(wèn)題，提出解決方案和技術(shù)要求。c.地、縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：以城市社區(qū)為基礎(chǔ)，建立地、縣級(jí)示范點(diǎn)。負(fù)

22、責(zé)實(shí)施示范點(diǎn)各項(xiàng)工作計(jì)劃，保證進(jìn)度和動(dòng)態(tài)收集過(guò)程資料。(4)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.開(kāi)展慢性非傳染性疾病防治的示范社區(qū)數(shù)、覆蓋的人口數(shù)；b.基礎(chǔ)資料的完整性；c.掌握社區(qū)內(nèi)慢性非傳染性疾病各種信息；d.社區(qū)支持程度，健康環(huán)境的改變，政策支持等情況；e.干預(yù)活動(dòng)情況：人群參與率，知識(shí)、態(tài)度、行為的改變情況；f.示范點(diǎn)的技術(shù)效益和社會(huì)效果評(píng)價(jià)。8.3培訓(xùn)(1)目的提高專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭人。保證新理論、新技術(shù)、新方法及時(shí)掌握應(yīng)用，提高防治工作水平。(2)內(nèi)容a.機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)重點(diǎn)傳播本專業(yè)所必需的新理論、新技術(shù)、新方法，提高本專業(yè)技術(shù)人員的技術(shù)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干和學(xué)科帶頭

23、人，使各類防治規(guī)范、篩查計(jì)劃、專項(xiàng)監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)調(diào)查的技術(shù)與質(zhì)量指標(biāo)能夠貫徹落實(shí)。b.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員和全科醫(yī)生的培訓(xùn)使他們掌握慢性病社區(qū)防治所必需的新理論、新技術(shù)、新方法和各類防治規(guī)范、篩查計(jì)劃、專項(xiàng)監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)調(diào)查的方案、程序、方法。c.社會(huì)保健技能培訓(xùn)向社會(huì)有健康需求的人群傳播健康知識(shí)和保健技能，滿足社會(huì)需要，擴(kuò)大服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)質(zhì)量。(3)職責(zé)范圍a.國(guó)家疾病控制機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)制定全國(guó)慢性非傳染性疾病專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)省級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行師資培訓(xùn)；制作規(guī)范性教具和教材。制定逐級(jí)培訓(xùn)的質(zhì)量考核方案，檢查督導(dǎo)下級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。b.省級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)：在國(guó)家疾病控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本地區(qū)慢性非傳染

24、性疾病專業(yè)培訓(xùn)規(guī)劃，對(duì)地級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行師資培訓(xùn)。也可依據(jù)實(shí)際情況編印培訓(xùn)教材。督導(dǎo)下級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行逐級(jí)培訓(xùn)。進(jìn)行階段性考核，分析問(wèn)題提出解決方案和新的技術(shù)要求。c.地級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)：在省級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定本地區(qū)慢性非傳染性疾病專業(yè)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)下級(jí)疾病控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)。有條件的地方也要直接參與各類培訓(xùn)活動(dòng)。對(duì)下級(jí)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。(4)結(jié)果與評(píng)價(jià)a.各類培訓(xùn)開(kāi)展的情況和效果；b.培訓(xùn)的計(jì)劃、教材、教學(xué)大綱、師資、培訓(xùn)人數(shù)，考試成績(jī)和總結(jié)等。8.4技術(shù)咨詢服務(wù)(1)目的倡導(dǎo)健康行為，傳播健康技能，查找危險(xiǎn)因素，提高健康水平。(2)內(nèi)容a.人群健康評(píng)價(jià)慢性非傳染性疾病排查和可能

25、的效果危險(xiǎn)因素建議；體能測(cè)評(píng)并提出相應(yīng)的衛(wèi)生保健建議或個(gè)體化指導(dǎo)。b.保健與健康需求人群的咨詢與培訓(xùn)對(duì)不同健康需求人群提供膳食營(yíng)養(yǎng)、合理運(yùn)動(dòng)、精神與心理咨詢等保健知識(shí)和技能指導(dǎo)服務(wù)，給亞健康狀態(tài)和與生活方式相關(guān)的慢性病人擬定飲食、運(yùn)動(dòng)平衡量化保健方案進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。開(kāi)展特定群體防治結(jié)合的保健與健康服務(wù)。c.意外傷害控制技術(shù)咨詢分析意外傷害的主要行為和心理危險(xiǎn)因素；開(kāi)展針對(duì)特定群體和機(jī)構(gòu)的保健技能咨詢服務(wù)；針對(duì)常見(jiàn)傷害，提出公共衛(wèi)生對(duì)策。d.精神心理衛(wèi)生咨詢?yōu)樘囟ㄈ后w和機(jī)構(gòu)提供精神心理健康測(cè)評(píng)；針對(duì)常見(jiàn)精神心理健康問(wèn)題提出公共衛(wèi)生對(duì)策；向社會(huì)提供專業(yè)化心理咨詢和精神衛(wèi)生指導(dǎo)；心理承受力、職業(yè)適應(yīng)力(3)和能力評(píng)價(jià)，指導(dǎo)正常擇業(yè)；針對(duì)不良生活方式和不健康的行為習(xí)慣提供干預(yù)建議；e.亞健康狀態(tài)(4)人群矯正咨詢亞健康狀態(tài)診斷，控制亞健康狀態(tài)，恢復(fù)健康的技能咨詢服務(wù)；針對(duì)人群特殊亞健康問(wèn)題提出公共衛(wèi)生對(duì)策；向社會(huì)宣傳控制亞健康狀態(tài)相關(guān)知識(shí)；通過(guò)亞健康狀態(tài)診斷和早發(fā)現(xiàn)、早診治。f.相關(guān)檢驗(yàn)服務(wù)物理檢測(cè)：心電圖、超聲心動(dòng)圖、腦電圖、骨密度、身高、體重、血壓、肺活量、肺通氣量等；生化檢驗(yàn)：血脂、血糖、血粘度、血清激素(例如胰島素等)、肝腎功能、血清酶學(xué)、細(xì)胞和體液免疫水平等；生物學(xué)實(shí)驗(yàn)：基因檢查、心理測(cè)評(píng)、