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文檔簡介

1、附件3士變更注冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請護士變更注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4四項由申請人填寫，第5、6項由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)填寫，第7項由注冊機關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請人學(xué)歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理護理行政管理預(yù)防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護士護師主管護師副主任護師主任護師未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士變更注冊申請審核表填報日期：年月日2 .申請人原工作單位情況原工作

2、單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時間年月日至年月日3 .申請人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直車T市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 .申請人簽名5 .申請人原工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日6 .申請人擬工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋章填寫日期年月日7 .注冊機關(guān)意見（由注冊機關(guān)填寫）準(zhǔn)予變更注冊口不準(zhǔn)予變更注冊不準(zhǔn)予變更注冊理由：注冊機關(guān)蓋章填寫日期年月日附件:護士變更注冊申請審核表姓名性別近期昭八、片出生日期民族身份證號碼畢業(yè)院校名稱學(xué)歷所學(xué)專業(yè)獲得護士執(zhí)業(yè)證書時間原執(zhí)業(yè)證書編號()衛(wèi)護證字第號原執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱、地址原注冊吾B門名稱擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱、地址變更原因(請注明)變更后執(zhí)業(yè)證書編號*()衛(wèi)護證字第號申請人簽字：年月日*跨省、自治區(qū)、直轄市變更注冊的填寫該項原執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見醫(yī)療機構(gòu)：（簽名、蓋章）年月日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見醫(yī)療機構(gòu)：（簽名、蓋章）年月日原注冊部門意見注冊部門：（簽名、蓋章）年月日現(xiàn)注冊部門意見注冊部門：（簽名

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