XXX城鎮(zhèn)貧困群眾脫貧解困調(diào)查表

1、對象類別：1 1.貧困家庭口;2 2.非貧困家庭口。您好！我是政府委托的統(tǒng)計(jì)調(diào)查人員，想調(diào)查了解一些你家里的一些情況，需占用你一點(diǎn)時間，希望您支持配合！XXX城鎮(zhèn)群眾脫貧解困第三方評估調(diào)查表制表機(jī)關(guān)：XXX城鎮(zhèn)貧困群眾脫貧解困領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室縣（市、區(qū)）街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社區(qū)戶主姓名：,戶主身份證號碼：。聯(lián)系電話：,家庭住址：。調(diào)查開始時間：月日時第一部分：家庭基本情況1 1 .請問你家人口有人（指共同居住人口，查看戶口本等），城鎮(zhèn)貧困人口有人（指享受低保、特困支出型貧困低收入家庭人口，查看低保證等相關(guān)證件）。2 2 .你家主要耐用品擁有情況：電冰箱臺；空調(diào)機(jī)臺；洗衣機(jī)臺；電腦臺；電視機(jī)臺；電動車輛

2、；摩托車輛；汽車輛。（報廢、損壞等可不計(jì)入）3 3 .你家存在的主要生活困難是:缺乏收入來源疾病治療子女教育殘疾意外災(zāi)禍就業(yè)困難（7 7）住房困難（8 8）其他（可多選，非貧困家庭可不選）（一）收入情況1 1 .你家主要勞動力人，經(jīng)濟(jì)收入來源（可多選）養(yǎng)老保險金或退休金贍/撫養(yǎng)費(fèi)低保金或特困供養(yǎng)金務(wù)工收入行政事業(yè)單位（組織）或企業(yè)工資性收入其他。2 2.你家家庭全年總收入元。其中：（1 1）你家獲得的低保金或特困供養(yǎng)金元；養(yǎng)老保險或離退休金收入元；行政事業(yè)單位（組織）或企業(yè)工資性收入元；當(dāng)年獲得家庭外人員的贈送、贍養(yǎng)等（實(shí)物折價）收入元；務(wù)工收入元；經(jīng)營投資收入元；其他收入元。（二）負(fù)擔(dān)情況1

3、 1 .你家全年總支出元，其中剛性支出元。剛性支出當(dāng)中用于基本生活元，用于醫(yī)療、教育、住房等方面的支出共兀。2 2.教育方面。你家 7 7 至 1616 周歲人員人，是否有輟學(xué):有沒有。如果有，輟學(xué)的初中、小學(xué)生人，輟學(xué)主要原因是：。家庭貧困學(xué)生身體原因?qū)W生不愿上學(xué)其他3 3 .住房方面。你家住房面積平方米，建房（購房）時間是年，擁有其他住房套。共同生活成員人均住房面積是否達(dá)到人均 1515 平方米:是否。你認(rèn)為你家住房是否是危房:是不是。 如果是， 主要問題是:地基墻、柱、梁、板、屋架其他（如危房，請住戶配合調(diào)查員拍攝危房的整體和局部的多張照片）4 4 .醫(yī)療方面。你家全年醫(yī)療費(fèi)總支出元，報

4、銷醫(yī)療費(fèi)、大病保險、醫(yī)療救助金等元，全年自費(fèi)醫(yī)療支出元。5 5. .其他方面。你家其他支出元，其中購買養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險支出元，償還債務(wù)、賠償、財產(chǎn)意外損失等支出元,當(dāng)年支付給家庭外人員的經(jīng)常性贈送、贍養(yǎng)等支出元（實(shí)物可折價）。6 6 .債務(wù)方面。是否有債務(wù):是否。如果有，債務(wù)開始時間年，債務(wù)余額元，債務(wù)主要原因。家庭剛性支出占家庭全年總收入的比例為：%。第二部分：政策落實(shí)情況1 1 .你家成員享受社會保障有人，享受了哪些政策？:（可多選）醫(yī)療保險養(yǎng)老保險民政救助教育助學(xué)就業(yè)援助住房保障殘疾人救助其他（查看資料記錄）2 2 .你家得到各項(xiàng)補(bǔ)貼款元，其中：低保收入元、特困供養(yǎng)元、臨時救助元、資

5、助參加醫(yī)療保險元、教育助學(xué)元、殘疾人補(bǔ)貼元、住房保障平方米或租賃補(bǔ)貼元，其他補(bǔ)貼元。（查看到賬記錄）3 3 . .家庭成員當(dāng)中有完全具備勞動能力和就業(yè)意愿的人員人， 是否已就業(yè) （務(wù)工、經(jīng)營、投資都可計(jì)入）是否。如果未就業(yè)，原因是什么？,是否享受了公益性崗位、就業(yè)推薦、技能培訓(xùn)等就業(yè)政策是否。4 4 .在享受基本生活救助后，是否仍存在收入型貧困是否。（月人均收入：低保家庭低于 640640 元，支出型貧困低收入家庭低于 960960 元）。5 5 .在享受醫(yī)療保障政策后，報銷比例是否達(dá)到總費(fèi)用的 90%90%是否。（因個人原因，未提出申請報銷或不合規(guī)的費(fèi)用除外，如偏方、無正規(guī)發(fā)票的其他醫(yī)療費(fèi)用

6、）。6 6 .是否有無特殊原因（智障等身體狀況）導(dǎo)致的輟學(xué)現(xiàn)象是否。（僅限義務(wù)教育階段）7 7.是否仍然存在明顯住房困難是否。（人均住房面積不足 1515 平方米、危房或存在漏水等較嚴(yán)重質(zhì)量問題影響日常居住的）8,8,是否存在退休年齡未領(lǐng)取退休社保待遇問題是否。如果是，主要原因是個人繳不起參保費(fèi)其他原因。第三部分：政策知曉情況1 1,脫貧解困政策宣傳單是否發(fā)放到戶（社區(qū)或幫扶責(zé)任人入戶宣傳解釋了有關(guān)政策也可）是否。2 2 .是否了解“兩不愁，三保障”等解困政策？是否（具體詢問有關(guān)政策基本概念等情況判定）。3 3. .是否了解城鎮(zhèn)貧困群眾脫貧解困工作？是否（具體詢問城鎮(zhèn)脫貧解困工作是通過什么渠道得知的）。4 4,你家有工作隊(duì)結(jié)對幫扶嗎：有沒有（沒有請結(jié)束調(diào)查）如果有，你對結(jié)對幫扶你家的干部工作的滿意度是：滿意一般不滿意。不滿意的原因是。調(diào)查員主觀判斷：1