-骨與關節(jié)感染申才良ppt課件

1、骨與關節(jié)感染 安徽醫(yī)科大學安徽醫(yī)科大學申才良申才良第一節(jié) 化膿性骨髓炎 l發(fā)病部位發(fā)病部位 股骨遠端和脛骨近端的干骺部股骨遠端和脛骨近端的干骺部l常見的致病菌常見的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次為是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌乙型鏈球菌和白色葡萄球菌l細菌侵入途徑細菌侵入途徑 血源性血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性感染創(chuàng)傷性和蔓延性感染 一、急性化膿性骨髓炎一、急性化膿性骨髓炎病病 因因 n最常見致病菌最常見致病菌 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌n兒童長骨干骺端為好發(fā)部位兒童長骨干骺端為好發(fā)部位 n有外傷病史，外傷能夠是本病誘因有外傷病史，外傷能夠是本病誘因n感染途徑感染途徑 血源性血源

2、性 創(chuàng)傷性和蔓延性創(chuàng)傷性和蔓延性 病病 理理 p病理變化為骨質破壞與死骨構成，后期有新生病理變化為骨質破壞與死骨構成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨，成為骨性包殼 p骨內病灶的構成骨內病灶的構成 大量的菌栓停滯在長骨的干大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴展并與膿腫不斷擴展并與臨近的膿腫合并成更大的膿腫臨近的膿腫合并成更大的膿腫 膿液的流注途徑骨膜下膿腫骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為骨膜穿破后膿液便沿

3、著筋膜間隙流注而成為深部膿腫深部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質，構成骨膜下膿腫，再穿破干骺端的骨密質，構成骨膜下膿腫，再經過骨小管進入骨髓腔經過骨小管進入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進入臨近關節(jié)比較少見，由于骨髓板具膿液進入臨近關節(jié)比較少見，由于骨髓板具有屏障作用有屏障作用 急性血源性骨髓炎的分散途徑急性血源性骨髓炎的分散途徑 死骨的構成 u小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，小片死骨片可以被肉芽組織吸收掉，或為吞噬細胞所去除，也可經皮膚竇或為吞噬細胞所去除，也可經皮膚竇道排出道排出u大塊死骨難以吸收或排出，長期留存

4、大塊死骨難以吸收或排出，長期留存體內，構成體內，構成“骨性包殼骨性包殼急性骨髓炎的轉歸 p病變吸收而痊愈病變吸收而痊愈 p發(fā)生敗血癥或膿毒血癥發(fā)生敗血癥或膿毒血癥 p轉為慢性化膿性骨髓炎轉為慢性化膿性骨髓炎 臨床表現(xiàn) p全身病癥：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感全身病癥：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克染性休克p部分病癥部分病癥:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有維護性痙攣肌肉有維護性痙攣p膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，構成竇道，病變轉入慢性階段降，構成竇道，病變轉入慢性階段臨床檢查 l白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高l血培育和藥物敏感實驗：在

5、寒戰(zhàn)高熱期抽血血培育和藥物敏感實驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培育培育l部分膿腫分層穿刺：有確診意義部分膿腫分層穿刺：有確診意義l線檢查：起病后線檢查：起病后14天內往往無異常發(fā)現(xiàn)天內往往無異常發(fā)現(xiàn)l：較線陽性發(fā)現(xiàn)早：較線陽性發(fā)現(xiàn)早l放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚景象，放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚景象，有參考價值，但不能定性診斷有參考價值，但不能定性診斷l(xiāng)MRI異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能察看到病灶的范圍，病灶內炎性水腫的程度察看到病灶的范圍，病灶內炎性水腫的程度和有無膿腫構成，具有早期診斷價值和有無膿腫構成，具有早期診斷價值 診斷根據(jù) p急驟的高熱與毒血癥

6、表現(xiàn)急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)p長骨干骺端疼痛猛烈而不愿活動肢體長骨干骺端疼痛猛烈而不愿活動肢體p該部位有一個明顯的壓痛區(qū)該部位有一個明顯的壓痛區(qū)p白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高pMRI檢查具有早期診斷價值檢查具有早期診斷價值p部分膿腫分層穿刺具有診斷價值部分膿腫分層穿刺具有診斷價值p病因診斷在于獲得致病菌病因診斷在于獲得致病菌 鑒別診斷 p軟組織炎癥軟組織炎癥 全身病癥不一樣，部位全身病癥不一樣，部位不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)病癥與體征不一樣，體征不一樣，出現(xiàn)病癥與體征分別景象分別景象p風濕性關節(jié)炎與化膿性關節(jié)炎風濕性關節(jié)炎與化膿性關節(jié)炎p骨肉瘤和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤骨肉瘤

7、和尤文肉瘤等部分惡性腫瘤 活活組織檢查組織檢查 骨髓炎常見的并發(fā)癥 n化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎n病理性骨折病理性骨折n肢體生長妨礙肢體生長妨礙n關節(jié)攣縮及強直關節(jié)攣縮及強直治療原那么l早期診斷和早期治療早期診斷和早期治療l早期、足量、有效、結合運用抗生素，早期、足量、有效、結合運用抗生素，抗生素應繼續(xù)運用至體溫正常、病癥衰抗生素應繼續(xù)運用至體溫正常、病癥衰退后退后2周左右周左右 l適時進展手術治療適時進展手術治療全身支持治療 p充分休憩與良好護理充分休憩與良好護理p留意水、電解質平衡，少量多次輸血留意水、電解質平衡，少量多次輸血p高熱時降溫，給予易消化富有蛋白質和高熱時降溫，給予易消化富有蛋白

8、質和維生素的飲食維生素的飲食 藥物治療 n早期結合運用大劑量有效抗生素，根據(jù)早期結合運用大劑量有效抗生素，根據(jù)細菌培育和藥物敏感實驗的結果及治療細菌培育和藥物敏感實驗的結果及治療效果進展調整效果進展調整n抗生素應繼續(xù)運用至體溫正常、病癥衰抗生素應繼續(xù)運用至體溫正常、病癥衰退后退后2周左右周左右 部分治療 用夾板、石膏或牽引等制動并抬高患肢，用夾板、石膏或牽引等制動并抬高患肢，減少疼痛減少疼痛防止發(fā)生畸形及病理性骨折防止發(fā)生畸形及病理性骨折 手術治療 大劑量抗生素大劑量抗生素23d后仍不能控制病癥，后仍不能控制病癥，進展手術治療進展手術治療在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流，充在壓痛最明顯處行骨皮質

9、開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流 脛骨近端干骺端鉆孔術脛骨近端干骺端鉆孔術骨骨“開窗術開窗術骨腔內閉合沖洗吸引法塑料管的放置骨腔內閉合沖洗吸引法塑料管的放置 二、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎構成的緣由 p在急性期未能及時和適當?shù)闹委?，病情在急性期未能及時和適當?shù)闹委?，病情開展的結果開展的結果p有大量死骨構成有大量死骨構成p有異物和死腔存在有異物和死腔存在p部分廣泛瘢痕組織及竇道構成，血液循部分廣泛瘢痕組織及竇道構成，血液循環(huán)差，利于細菌生長，而抗生素藥物又環(huán)差，利于細菌生長，而抗生素藥物又不能到達不能到達 病理改動病理改動l包殼構成包殼構成 l慢

10、性局限性骨膿腫構成慢性局限性骨膿腫構成 l硬化性骨髓炎構成硬化性骨髓炎構成l竇道構成：反復流膿，竇道長期竇道構成：反復流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌狀上皮癌 n全身病癥不明顯，急性期有紅、腫、熱全身病癥不明顯，急性期有紅、腫、熱痛痛 n竇道竇道 反復流膿，排出死骨反復流膿，排出死骨n皮膚色素冷靜，瘢痕，骨骼扭曲畸形。皮膚色素冷靜，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形肢體增粗，變形臨床表現(xiàn)l早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，并早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)l新生骨逐漸變厚和致密構成骨殼新生骨逐漸變厚和致密構成骨殼l死

11、骨：死骨： 孤立骨片，密度高，周圍有空隙。孤立骨片，密度高，周圍有空隙。 沒有骨小梁構造，濃白致密，邊緣不規(guī)那沒有骨小梁構造，濃白致密，邊緣不規(guī)那么么l經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔線表現(xiàn)診 斷 p根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難p特別是有經竇道排出過死骨，診斷更易p攝X線片可以證明有無死骨，了解外形、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況p普通不需求作CT檢查。因骨質濃白難以顯示死骨者可作CT檢查 以手術治療為主。以手術治療為主。原那么是去除死骨、炎性肉芽組織，原那么是去除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。消滅死腔。手術方式：病灶去除術。手術方式：病灶去除術。治

12、療治療原那么 p徹底去除病灶，摘除死骨，去除增生的徹底去除病灶，摘除死骨，去除增生的瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善部分瘢痕和肉芽組織，消滅死腔，改善部分循環(huán)循環(huán)p采用手術和藥物綜合療法采用手術和藥物綜合療法p所用藥物應根據(jù)細菌培育及藥物敏感實所用藥物應根據(jù)細菌培育及藥物敏感實驗的結果，采用有效抗生素驗的結果，采用有效抗生素 手術順應證與忌諱證 p凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨構凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨構成包殼，能支持肢體發(fā)揚功能者，均應成包殼，能支持肢體發(fā)揚功能者，均應手術治療手術治療p在急性發(fā)作期和大塊死骨構成而包殼構在急性發(fā)作期和大塊死骨構成而包殼構成未充分時應行保守治療成未充分

13、時應行保守治療 骨殼上開洞，去除死骨與炎性肉芽組織骨殼上開洞，去除死骨與炎性肉芽組織不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，骨、髂骨翼等處，可將病骨整段切除，一期縫合傷口一期縫合傷口部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或部分病例病程久已有竇道口皮膚癌變或足部廣泛骨髓炎骨質損毀嚴重不能夠徹足部廣泛骨髓炎骨質損毀嚴重不能夠徹底去除病灶者，可施行截肢術底去除病灶者，可施行截肢術 去除病灶 消滅死腔方法 碟形手術碟形手術 在去除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，在去除病灶后再用骨刀將骨腔邊緣削去一部分，使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅

14、死腔使成平坦的碟狀，以容周圍軟組織貼近而消滅死腔 肌瓣填塞肌瓣填塞 死腔較大者做碟形手術喪失的骨骼會發(fā)生病理死腔較大者做碟形手術喪失的骨骼會發(fā)生病理骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞骨折，可將骨腔邊緣略修飾后將附近肌肉作帶蒂肌瓣填塞以消滅死腔以消滅死腔 閉式灌洗閉式灌洗 灌洗繼續(xù)時間普通為灌洗繼續(xù)時間普通為24周，待吸引液轉為明周，待吸引液轉為明晰時即可停頓灌洗并撥管晰時即可停頓灌洗并撥管 慶大霉素慶大霉素 骨水泥珠鏈填塞骨水泥珠鏈填塞第二節(jié) 化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎 l為關節(jié)內化膿性感染為關節(jié)內化膿性感染l多見于兒童多見于兒童l好發(fā)于髖、膝關節(jié)好發(fā)于髖、膝關節(jié)病 因致病菌多為

15、金黃色葡萄球菌致病菌多為金黃色葡萄球菌其次：溶血性鏈球菌其次：溶血性鏈球菌 肺炎雙球菌肺炎雙球菌 大腸桿菌等大腸桿菌等關節(jié)感染途徑血源性傳播血源性傳播 身體其他部位的化膿性病灶內身體其他部位的化膿性病灶內細菌經過血液循環(huán)傳播至關節(jié)內細菌經過血液循環(huán)傳播至關節(jié)內臨近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)臨近關節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關節(jié)腔內，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關節(jié)腔內，如股骨頭或髂骨骨髓炎蔓延至髖關節(jié)開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染開放性關節(jié)損傷發(fā)生感染醫(yī)源性醫(yī)源性 關節(jié)手術后感染和關節(jié)內注射皮質關節(jié)手術后感染和關節(jié)內注射皮質類固醇后發(fā)生感染類固醇后發(fā)生感染 病 理 l漿液性滲出期漿液性滲出期l

16、漿液纖維蛋白性滲出期漿液纖維蛋白性滲出期l膿性滲出期膿性滲出期臨床表現(xiàn) 起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等病癥，體溫可達起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等病癥，體溫可達39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能妨礙多見。病變關節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能妨礙 關節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關節(jié)腔內的容關節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關節(jié)腔內的容量最大，而關節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛量最大，而關節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關節(jié)腔內積液關節(jié)腔內積液部分紅、腫、熱部分紅、腫、熱l化驗檢查化驗檢查 白細胞增多白細胞增多 l X線檢查線檢查 早期可見關節(jié)間隙增寬，軟組織陰早期可見關節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質破壞，骨性影增大。后期可見間隙狹窄，骨質破壞，骨性強直強直l關節(jié)穿刺關節(jié)穿刺 關節(jié)液涂片、細菌培育關節(jié)液涂片、細菌培育輔助檢查 診 斷 根據(jù)全身與部分病癥和體征根據(jù)全身與部分病癥和體征X線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷根據(jù)線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷根據(jù)關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應作細胞計數(shù)、分類、涂片革蘭價值，應作細胞計數(shù)、分類、涂片革蘭染色找病原菌，抽出物應作細菌培育和染色找病原菌，抽出物應作細菌培育和藥物敏感實驗藥物敏感實驗 治療 l早期足量全身性運用抗生素早期足量全身性運用抗生素 l關