甲狀腺結(jié)節(jié)指南

1、.1.2甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3-7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20-76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5-15%。近年來我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢，非必要的甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)率也顯著升高。甲狀腺癌的術(shù)式、放射性碘治療、TSH抑制療法和甲狀腺癌復發(fā)的監(jiān)測等方面都缺乏共識和規(guī)范。.3規(guī)范我國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的診斷和治療，提高臨床治愈率2011年4月，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會普通外科學分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會決定聯(lián)合編撰我國首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南20

2、12年8月8日發(fā)布.4四個學會共56位專家參加了編寫和審閱工作本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”的原則，認真總結(jié)了我國甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實踐經(jīng)驗充分汲取國際多個指南和國內(nèi)各個學科現(xiàn)有指南的精華目前四個學科都能夠接受和認可的指南.5以2009年美國甲狀腺學會（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍本參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南參考2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AME）/歐洲甲狀腺學會（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻采用了這些指南提供的豐富的循證醫(yī)學證據(jù)，使得本采用了這些指南提供的豐富的循證

3、醫(yī)學證據(jù)，使得本指指南南能夠反映本領(lǐng)域的最新進展和普遍共識能夠反映本領(lǐng)域的最新進展和普遍共識.6包括甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌兩個章節(jié)采取問題條款和推薦條款并進的模式，共計54項問題條款，72項推薦條款。推薦條款標示推薦強度。.7強度分級強度分級推薦強度涵義推薦強度涵義A A強力推薦。強力推薦。，能夠改善健康的結(jié)局，能夠改善健康的結(jié)局，利大利大于弊于弊B B推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，推薦。循證證據(jù)良好，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊利大于弊C C推薦。推薦?；趯＜乙庖娀趯＜乙庖奃 D反對推薦。反對推薦?；趯＜乙庖娀趯＜乙庖奅 E反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ?/p>

4、健反對推薦。循證證據(jù)良好，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局康結(jié)局弊大于利弊大于利F F強力反對推薦。強力反對推薦。，不能改善健康結(jié)局或?qū)?，不能改善健康結(jié)局或?qū)τ诮】到Y(jié)局于健康結(jié)局弊大于利弊大于利I I不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。推薦或反對推薦的循證證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，證據(jù)不足、缺乏或結(jié)果矛盾，利弊無法評判利弊無法評判.8甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別、細針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）結(jié)果判定、甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的適應證；共16個問題、23條推薦建議分化型甲狀腺癌（DTC）甲狀腺手術(shù)術(shù)式的選擇和受累

5、淋巴結(jié)的處理、TNM分期和復發(fā)風險評估、131碘清甲治療的適應證和具體方法、DTC轉(zhuǎn)移的131碘清灶療法、DTC的TSH抑制療法、DTC復發(fā)的血清Tg濃度的監(jiān)測等。.9甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病局部異常生長所引起的散在病變變雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺結(jié)節(jié)體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀甲狀腺意外結(jié)節(jié)腺意外結(jié)節(jié)”.10l增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫l腫瘤性結(jié)節(jié)腫瘤性結(jié)節(jié)良性腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤惡性腫瘤l囊腫囊腫l炎癥性結(jié)節(jié)炎癥性結(jié)節(jié).11l一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率一般人

6、群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診觸診: 3%-7%: 3%-7% 高分辨率高分辨率B B超超: 20%-76%: 20%-76% 尸檢尸檢: : 約約50%50%l女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高.125%-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性，即甲狀腺癌良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同對患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。甲狀腺結(jié)節(jié)評估的要點是良惡性鑒別。.13一般來說，僅需要對直徑1cm 的結(jié)節(jié)進行評估因為這些結(jié)節(jié)有較強的惡變潛能。有時當超聲

7、結(jié)果可疑或伴隨淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌家族史（一級親屬中有一人或一人以上患有甲狀腺癌）時，也應對一些直徑1cm 的結(jié)節(jié)進行評估。然而，一些沒有這些危險因子的直徑1cm 的結(jié)節(jié)最終仍是發(fā)生惡變甚至導致死亡。當然這種情況較少見，如果單純?yōu)樽柚惯@種情況發(fā)生而花力氣去診斷和治療所有小甲狀腺腫瘤，從花費/獲益角度分析，這樣做將是弊大于利。.14甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點是 良惡性鑒別良惡性鑒別 （推薦級別（推薦級別A）.15大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞

8、咽困難等。.16童年期頭頸部放射線照射史童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；全身放射治療史放射治療史；有分化型甲狀腺癌甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史家族史；男性男性；結(jié)節(jié)生長迅速生長迅速；伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變；伴吞咽困難或呼吸困難吞咽困難或呼吸困難；結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大頸部淋巴結(jié)病理性腫大。.17所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測促甲狀腺激素促甲狀腺激素（TSH）水平TSH水

9、平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正?；蛏哒?。甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。降鈣素降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷診斷MTC的特異性較的特異性較低低，因此不建議也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。.18推薦推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清：所有甲狀腺結(jié)節(jié)

10、患者均應檢測血清TSH水平水平（推薦級別（推薦級別A）推薦推薦1-3：不建議用：不建議用血清血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別（推薦級別F）推薦推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清中使用血清Ct檢測檢測 （推薦級別（推薦級別I）.19高分辨率超聲高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法首選方法對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應行均應行頸部超聲檢查頸部超聲檢查超聲可證實

11、“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在是否真正存在確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點.20l通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)l在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)l體檢發(fā)現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié).21某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)彈

12、性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應用日益增多，其價值有待進一步研究.22純囊性結(jié)節(jié)；由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。.23實性低回聲低回聲結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富血供豐富（TSH正常情況下）；結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；微小微小鈣化鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。如淋巴結(jié)呈圓形如淋巴結(jié)呈圓形邊界不規(guī)則或模糊邊界不規(guī)則或模糊內(nèi)部回聲不均內(nèi)部回聲不均內(nèi)部出現(xiàn)鈣化內(nèi)部出現(xiàn)鈣化皮髓質(zhì)分界不清皮髓質(zhì)分界不清淋巴門消失或囊性變淋巴門消失或囊性變.24結(jié)節(jié)惡性變的特征：結(jié)節(jié)惡性

13、變的特征：l微小鈣化微小鈣化l結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則l結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價：評價：三個特征三個特征特異性高特異性高，均達到，均達到80%80%，但，但敏感性較低敏感性較低，29%-77.5%29%-77.5%單獨一項特征不足以診斷惡性病變單獨一項特征不足以診斷惡性病變?nèi)绻瑫r存在如果同時存在2 2種以上特征或種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93%.25.26正常甲狀腺的超聲正常甲狀腺的超聲峽部水平橫切甲狀腺：甲狀腺被膜為一薄而規(guī)整的帶狀中強回聲,實質(zhì)

14、呈中等回聲(明顯高于鄰近的胸鎖乳突肌),光點細而密集,分布均勻.27.28.29結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.30甲狀腺腺瘤.31甲狀腺混合性腫物.32微小鈣化常見于惡性腫瘤，特異性很高(9395%),但敏感性很低(2959)，而后兩種鈣化常見于良性結(jié)節(jié),但也可見于甲狀腺癌鈣化分類鈣化分類微小鈣化顆粒狀蛋殼樣鈣化.33甲狀腺實性占位（粗大鈣化）.34甲狀腺實性占位（微小鈣化）.35l實性不均質(zhì)低回聲l邊界模糊、形態(tài)不規(guī)則l微小鈣化.36推薦推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。（推薦級別聲檢查。（推薦級別A）推薦推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)

15、節(jié)的：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。（推薦級別關(guān)。（推薦級別C）.37受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝高锝）核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)10%.38同位素掃描同位素掃描四種結(jié)果；1cm假陰性多，一般不做；囊性可能假陽性，需要超鑒別.39推薦推薦1-7：直徑：直徑1cm伴有血清伴有血清

16、TSH降低的甲狀降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺131I或或99mTc核素顯像，判核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能自主攝取功能。（推薦級別。（推薦級別A）.40在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和和MRI檢查不優(yōu)于檢查不優(yōu)于超聲超聲。擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療.4118F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài)并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽性（敏感

17、性）（敏感性）某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性）（特異性）因此，單純依靠單純依靠18F-FDG PET顯像不能準確鑒別甲狀顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性腺結(jié)節(jié)的良惡性.42推薦推薦1-8：不建議不建議將將CT、MRI和和18F-FDG PET作作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級別（推薦級別E）.43FNAB診斷甲狀腺癌敏感度敏感度 83%（65-98%） 特異度特異度 92%（72-100%）陽性預測率陽性預測率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%）假陽性率 5%（0-7%）FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤術(shù)前FNAB

18、檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當?shù)氖中g(shù)方案.44凡直徑凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查檢查但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)熱結(jié)節(jié)”超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)純囊性的結(jié)節(jié)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié).45直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象結(jié)節(jié)有惡性征象；伴頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；童年期有頸部放射線照射史放射線照射史或輻射污染接觸史；有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史病史或家族史；18F-FDG

19、PET顯像陽性顯像陽性；伴血清Ct水平異常升高水平異常升高。.46與觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法：在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復穿刺取材；在超聲提示可疑征象的部位取材；在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查。經(jīng)驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準確性的重要環(huán)節(jié)。.47FNABFNAB結(jié)果結(jié)果結(jié)節(jié)為惡性的可結(jié)節(jié)為惡性的可能性能性可能的病變類型可能的病變類型取材無法診斷或不取材無法診斷或不滿意滿意1-4%1-4%細胞成分太少或僅為炎性成分細胞成分太少或僅為炎性成分良性良性0-3%0-3%膠

20、質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺膠質(zhì)結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等炎或囊性病變等不確定不確定5-30%5-30%細胞增生較活躍或濾泡性病變細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性可疑惡性60-75%60-75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤惡性惡性97-99%97-99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤乳頭狀癌、髓樣癌、轉(zhuǎn)移癌或淋巴瘤.48推薦推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法是敏感度和特異度最高的方法。 （推薦級別（推薦級別A）推薦推薦1-10：超聲引導下：超聲引導下F

21、NAB可以提高取材成可以提高取材成功率和診斷準確率。功率和診斷準確率。 （推薦級別（推薦級別B）.49前瞻性研究證實：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測分子標記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。檢測術(shù)前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預后預測，便于制定個體化的診治方案。.50推薦推薦1-11：經(jīng)：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如記物（如BRAF突變、突變、Ras

22、突變、突變、RET/PTC重排重排等）檢測。等）檢測。 （推薦級別（推薦級別C）.51l結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見l結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)l結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)l結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān).52對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔每隔6-12個月個月進行隨訪。對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。.5

23、3如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、呼吸如聲音嘶啞、呼吸/吞咽吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象?！懊黠@生長”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證；對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。.54推薦推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔?？梢钥s短隨訪間隔。 （推薦級別（推薦級別C

24、）推薦推薦1-13：體積增大超過：體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證。的適應證。 （推薦級別（推薦級別B）.55多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊無需特殊治療治療。少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘即131I治療，或者其他治療手段。.56下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀壓迫癥狀；合并甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)胸骨后或縱隔內(nèi)；結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手因外觀或思想顧慮過重影

25、響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。.57推薦推薦1-14：符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可：符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級別選擇手術(shù)治療。（推薦級別B）推薦推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別替代治療。（推薦級別A）推薦推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制抑制治療來預防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級別治療來預防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級別E）.58TSH抑制治療：原理是：應用L-T4將血清T

26、SH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制TSH對甲狀腺細胞的促生長作用，達到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療效：在碘缺乏地區(qū)，TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長；.59TSH抑制治療：副作用方面：長期抑制TSH可導致亞臨床甲亢（TSH降低，F(xiàn)T3和FT4正常），引發(fā)不適癥狀和一些不良反應（如心率增快、心房顫動、左心室增大、心肌收縮性增加、舒張功能受損等），造成絕經(jīng)后婦女的骨密度（BMD）降低。TSH部分抑制方案（TSH控制于正常范圍下限，即0.4-0.6mU/L）

27、與TSH完全抑制方案（TSH控制于 0.1mU/L）相比，減小結(jié)節(jié)體積的效能相似。.60TSH抑制治療：不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)；可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用；如要使用，目標為TSH部分抑制（ TSH0.4-0.6mU/L ）。.61131I治療：治療：主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結(jié)果，考慮再次予131I治療或采取其他治療方法131I治療后，

28、約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加.62其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括：超聲引導下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA）經(jīng)皮射頻消融（RFA） PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。.63推薦推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括包括TSH抑制治療、抑制治療、131I治療、治療、PEI、PLA和和RFA。（推薦級別（推薦級別E）推薦推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功

29、能并伴有甲亢的主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別治療。（推薦級別A）推薦推薦1-19：如：如131I治療治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查情況，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別治療或采取其他治療方法。（推薦級別B）推薦推薦1-20： 131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予予L-T4替代治療。（推薦級別替代治療。（推薦級別A）.64兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7。國內(nèi)報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為DTC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC