顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)及誤診分析(一)

1、顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的臨床特點(diǎn)及誤診分析(一)    作者：馬斌武，黃李雅，杜彥輝，陳桂生，李勇軍，侯曉霖【摘要】 目的 探討腦靜脈及靜脈竇血栓形成(CVST)的臨床特點(diǎn)和誤診原因，提高對CVST診治的認(rèn)識。方法 采用回顧性分析的方法對58例CVST患者的病因、臨床表現(xiàn)、腰椎穿刺檢查、影像學(xué)特征、誤診情況及治療轉(zhuǎn)歸，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 CVST在青壯年中發(fā)生率較高且女性居多，常見病因有妊娠和圍產(chǎn)期、感染、嚴(yán)重脫水、腦外傷、凝血機(jī)制異常、口服避孕藥、自身免疫性疾病、遺傳性疾病及腫瘤等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以頭痛為首發(fā)癥狀者居多占72.41%，其次為癲

2、癇發(fā)作者占12.07%，其他局灶性神經(jīng)功能缺損者占12.07%。腰椎穿刺檢查多數(shù)病例壓力升高占91.18%，腦脊液檢查蛋白和白細(xì)胞輕度增高或正常。CT早期診斷CVST難度較大，44.00%表現(xiàn)正常，MRI和MRV相結(jié)合使CVST診斷敏感性增高，達(dá)到94.12%。誤診14例(24.14%)，其中7例(12.07%)誤診為顱內(nèi)感染，最多見，其次誤診為腦出血和腦梗死各2例(3.45%)，誤診為顱內(nèi)腫瘤、良性顱高壓和神經(jīng)性頭痛各1例(1.72%)。經(jīng)抗凝、降顱壓等對癥治療，大部分患者好轉(zhuǎn)。結(jié)論 CVST臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，早期容易誤診和漏診，肝素抗凝治療為CVST的一線治療，可改善預(yù)后。 【關(guān)鍵

3、詞】 顱內(nèi)靜脈；靜脈竇血栓形成；診斷；誤診Clinical Characters and Misdiagnosis Analysis in Patients with Cerebral Vein and Sinus ThrombosisAbstract：Objective To explore the clinical manifestation and misdiagnosis reasons in patients with Cerebral Vein and Sinus Thrombosis, as well as to increase the early diagnosis rate

4、 and decrease the misdiagnosis rate. Methods The cause, clinical symptoms, examination of lumbar puncture, imaging characteristics, misdiagnosis reason, treatments and prognosis were retrospectively reviewed in 58 CVST patients. Results All age group would suffer from CVST, particularly in young and

5、 middleaged women. Pregnancy, infection, cerebral trauma, contraceptive, immunological disorders, hereditary disease, tumor were main causes. Headache(72.41%)was the most common onset symptom, then was epilepsy(12.07%)and other focal neurological impairment (12.07%).Increased intracranial pressure w

6、as found in most patients(91.18%),while the protein concentration and white blood cell count in CSF were mostly normal or increased slightly. It was difficult by CT scan to diagnose CVST and CT scan were normal in 44.00% CVST patients.The diagnosis rate of CVST was to 94.12% by MRI and MRV examinati

7、on. 14 patients was misdiagnosed and meningitis(12.07%) was the most common misdiagnosis, then was intracerebral hemorrhage(3.45%) and cerebral thrombosis(3.45%). Most patients improved after the treatment with anticoagulant,decreasing intracranial pressure and other symptomatic treatment. Conclusio

8、n The symptoms and clinical course of CVST are very different and nonspecific. It is helpful for increase of the diagnosis rate and decrease of the misdiagnosis rate of CVST to develop radiological technology and improve doctors' diagnosed ability. Anticoagulation is the best treatment of CVST.K

9、ey words ：cerebral vein； sinus thrombosis；diagnosis； misdiagnosis腦靜脈及靜脈竇血栓形成(cerebral vein and sinus thrombosis，CVST)是臨床上較少見的一種腦血管病，臨床、腰椎穿刺檢查和影像學(xué)表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，容易誤診和漏診，有報(bào)道稱誤診率高達(dá)50%以上1。CVST病因復(fù)雜，早期診斷困難，預(yù)后不良，病死率高達(dá)30%50%2。近年來，隨著神經(jīng)影像學(xué)和臨床治療方法的改進(jìn)，CVST早期診斷和治療可使CVST病死率降為5%30%3。本文回顧性分析58例CVST患者的臨床資料，總結(jié)CVST的臨床特點(diǎn)，分

10、析誤診原因，以提高對CVST的認(rèn)識。1 資料和方法選自2002年1月至2008年2月寧夏醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的CVST患者58例，其中男24例，女34例，年齡1073歲，平均32.79歲。住院時(shí)間1109d，平均住院25.66d。對進(jìn)入本資料的58例CVST患者的臨床表現(xiàn)、腰椎穿刺檢查、影像學(xué)特征、病因及治療和預(yù)后特點(diǎn)、誤診情況進(jìn)行分析。2 結(jié)果2.1 臨床表現(xiàn)急性起病(1周之內(nèi))44例(75.86%)，亞急性起病(1個月之內(nèi))10例(17.24%)，慢性起病(1個月)4例(6.90%)。以頭痛為首發(fā)癥狀42例(72.41%)；以癲癇為首發(fā)癥狀7例(12.07%)；以精神異常為首發(fā)癥狀2

11、例(3.45%)；以其他局灶性神經(jīng)功能缺損為首發(fā)癥狀7例(12.07%)，其中肢體無力3例，視物模糊2例，視物成雙1例，頭暈伴行走不穩(wěn)1例。58例患者中伴有癲癇發(fā)作17例(29.31%)，伴有意識障礙13例(22.41%)，伴有局灶性神經(jīng)功能缺損11例(18.97%)，伴有發(fā)熱7例(12.07%)。2.2 病因58例患者中圍產(chǎn)期16例(27.59%)，口服避孕藥3例(5.17%)，嚴(yán)重脫水2例(3.45%)，顱腦外傷1例(1.72%)，腎病綜合征1例(1.72%)，病前有上呼吸道感染7例(12.07%)，病因不明28例(48.28%)。2.3 腰椎穿刺檢查結(jié)果58例患者中34例行腰椎穿刺檢查，

12、其中表現(xiàn)為壓力升高31例(91.18%)，明顯升高(330mmH2O)9例。腦脊液檢查蛋白增高8例(23.53%)，均為輕度增高(1.0g/L)，白細(xì)胞增多12例(35.29%)，均為輕度增高(200×106/L)，腦脊液檢查正常22例(64.71%)。2.4 影像學(xué)檢查50例患者行顱腦CT檢查，異常28例(56.00%)，表現(xiàn)為相應(yīng)靜脈竇部位高密度影、靜脈性腦梗死、靜脈性腦出血、腦水腫；正常22例(44.00%)。51例患者行顱腦磁共振檢查(MRIMRV)，異常48例(94.12%)，表現(xiàn)為MRI平掃可見受累靜脈竇內(nèi)血液流空信號消失，隨不同時(shí)期呈現(xiàn)出不同信號影，伴或不伴靜脈性腦梗死

13、、靜脈性腦出血、腦水腫，MRV可見受累靜脈竇不顯影或顯示不清；正常3例(5.88%)。5例患者行DSA檢查，表現(xiàn)為受累靜脈竇不顯影或顯示不清，靜脈期顯影延遲。其中3例患者影像學(xué)檢查正常，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)考慮為靜脈竇再通。2.5 誤診情況誤診14例(24.14%)，其中7例(12.07%)誤診為顱內(nèi)感染，2例(3.45%)誤診為腦出血，2例(3.45%)誤診為腦梗死，1例(1.72%)誤診為顱內(nèi)腫瘤，1例(1.72%)誤診為良性顱高壓，1例(1.72%)誤診為神經(jīng)性頭痛。2.6 治療及轉(zhuǎn)歸對癥治療，包括脫水降顱壓及抑制腦脊液的分泌治療、控制癲癇、抗炎、補(bǔ)液及支持治療，2例患者行開顱減壓術(shù)。抗栓

14、治療，包括口服腸溶阿司匹林、皮下注射低分子肝素和改善腦循環(huán)治療。經(jīng)平均治療25.66d，病情好轉(zhuǎn)38例(65.52%)，惡化6例(10.34%)，病情無變化(包括自動出院)9例(15.52%)，死亡5例(8.52%)。3 討論CVST是一種臨床少見的腦血管疾病，約占全部顱內(nèi)血栓形成性疾病的3.5%1。其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，病因復(fù)雜，診斷困難，誤診率高。3.1 病因CVST病因多種多樣，已知的病因就達(dá)百余種，但仍有約20%以上的病因無法明確，65歲以上老年患者不明病因者高達(dá)37%4。常見病因有妊娠和圍產(chǎn)期、感染、嚴(yán)重脫水、腦外傷、凝血機(jī)制異常、自身免疫性疾病及腫瘤等。近年來，口服避孕藥、遺

15、傳因素如凝血因子VLeiden突變、蛋白C和S及凝血酶缺乏等逐漸引起人們的重視，部分病例病因不明。其中與產(chǎn)褥期和口服避孕藥關(guān)系更為密切，這可以解釋為何CVST常見于青年女性。本組資料中30例有明確病因，其中圍產(chǎn)期16例(27.59%)，口服避孕藥3例(5.17%)，嚴(yán)重脫水2例(3.45%)，顱腦外傷1例(1.72%)，腎病綜合征1例(1.72%)，病前有上呼吸道感染7例(12.07%)，病因不明28例(48.28%)。病因不明所占比例較高可能與我院無遺傳因素相關(guān)的檢測手段，未能找到病因有關(guān)。3.2 臨床表現(xiàn)CVST在青壯中發(fā)生率較高，女性居多，有資料報(bào)道5為11.43。起病方式以急性和亞急性

16、起病居多，以慢性起病較少，有報(bào)道6急性起病者占79.1%、亞急性起病者占14.28%、慢性起病者占6.59%。其臨床癥狀譜極為廣泛，依據(jù)受累靜脈或靜脈竇的不同，它的臨床表現(xiàn)變化很大?？煞譃?類7：(1)單純高顱壓型，是很常見的一種類型。表現(xiàn)為頭痛、視乳頭水腫及第6對顱神經(jīng)的麻痹，與良性顱內(nèi)壓升高相似。(2)局灶性綜合征，是最常見的一種類型?？沙霈F(xiàn)失語、偏癱、偏盲及癲癇發(fā)作等。3)亞急性腦病型，表現(xiàn)為意識水平的下降，有時(shí)伴有癲癇，無明確的定位體征或可識別的顱內(nèi)壓升高的特點(diǎn)，此型易出現(xiàn)誤診。(4)海綿竇綜合征，通常發(fā)病急，慢性進(jìn)展，以眼部癥狀為主，表現(xiàn)為眼眶疼痛、結(jié)膜水腫、眼球突出、動眼神經(jīng)麻痹等

17、。頭痛常為CVST的首發(fā)癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道8約占70%80%，局灶性神經(jīng)功能缺損如偏癱、偏身感覺障礙、癲癇發(fā)作、視乳頭水腫及不同程度意識障礙等見于1/33/4的病例。本組資料中男女比例為男女11.42，急性起病44例(75.86%)，亞急性起病10例(17.24%)，慢性起病4例(6.90%)。以頭痛為首發(fā)癥狀42例(72.41%)，以癲癇為首發(fā)癥狀7例(12.07%)，以其他局灶性神經(jīng)功能缺損為首發(fā)癥狀7例(12.07%)。因此，對于青中年患者；有上呼吸道感染、勞累、飲酒等誘發(fā)因素；急性或亞急性起病，病情逐漸進(jìn)展；首發(fā)癥狀主要為頭痛，伴嘔吐(特別是噴射性嘔吐)及視乳頭水腫，伴或不伴局部神經(jīng)功能缺

18、損、癲癇發(fā)作，也可以視力障礙、肢體無力或精神異常起病。這些臨床表現(xiàn)可為CVST診斷提供線索，盡早行影像學(xué)和腰椎穿刺檢查可早期明確診斷，減少漏診和誤診。3.3 腰椎穿刺和影像學(xué)檢查 CVST患者腰椎穿刺檢查可見到顱內(nèi)壓升高和腦脊液檢查異常，本組資料中34例行腰椎穿刺檢查，其中表現(xiàn)為壓力升高31例(91.18%)，腦脊液檢查蛋白增高8例(23.53%)，白細(xì)胞增多12例(35.29%)，這使得部分CVST患者需與顱內(nèi)感染進(jìn)行必要的鑒別或者部分顱內(nèi)感染可以合并CVST，是CVST的病因。影像學(xué)的檢查是診斷CVST的主要依據(jù)，在顱腦CT上直接征象包括靜脈高密度和條索征，但陽性率低，增強(qiáng)掃描出現(xiàn)“空三角

19、征”，但只見于10%20%的病例；間接征象包括彌漫性或局灶性腦水腫、腦實(shí)質(zhì)缺血性或出血性改變、狹小腦室、大腦鐮和小腦幕的強(qiáng)化等9。10%20%的病例CT表現(xiàn)為正常8。本組資料中50例患者行顱腦CT檢查，正常22例(44.00%)，異常28例(56.00%)，其中絕大部分表現(xiàn)為靜脈性腦梗死、靜脈性腦出血和腦水腫，極少部分出現(xiàn)靜脈高密度和條索征改變。由于CVST在顱腦CT上的直接征象陽性率低，間接征象又不易與動脈性腦梗死和動脈性(動脈畸形、動脈瘤和高血壓)腦出血鑒別且相當(dāng)一部分患者顱腦CT正常，使得CVST在早期容易誤診和漏診。MRI平掃直接征象包括受累靜脈竇內(nèi)血液流空信號消失，隨不同時(shí)期呈現(xiàn)出不

20、同信號影；間接征象包括靜脈性腦梗死、靜脈性腦出血、腦水腫。MRV直接征象包括受累靜脈和靜脈竇閉塞或顯示不清；間接征象包括引流靜脈迂曲擴(kuò)張、側(cè)支循環(huán)形成。采用MRI和MRV相結(jié)合，可使CVST診斷敏感性達(dá)到90%以上10，目前認(rèn)為是診斷CVST的首先檢查方法。本組資料中51例患者行顱腦磁共振檢查(MRIMRV)，異常48例(94.12%)，表現(xiàn)為MRI平掃可見受累靜脈竇內(nèi)血液流空信號消失，隨不同時(shí)期呈現(xiàn)出不同信號影，伴或不伴靜脈性腦梗死、靜脈性腦出血、腦水腫，MRV可見受累靜脈竇不顯影或顯示不清；正常3例(5.88%)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)考慮為靜脈竇再通。由于MRI平掃直接征象在亞急性期最明顯，

21、而其他各期血栓信號不典型，缺乏特征性11，間接征象又不具有特異性。MRV的不足是行2D TOF法進(jìn)行采集時(shí)，與掃描平面平行的血流信號會減弱或丟失，造成該處靜脈竇狹窄、閉塞的假相，另外不易與靜脈竇先天發(fā)育變異相鑒別。因此，即使采用MRI和MRV相結(jié)合也會有漏診的可能，且多發(fā)生在急性期和慢性期。必要時(shí)需反復(fù)查MRI和MRV。3.4 誤診情況分析CVST患者常表現(xiàn)為顱高壓癥狀，易誤診為顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變及良性顱高壓等，尤其對伴有發(fā)熱、腦脊液異常和顱腦CT漏診的CVST更易誤診為顱內(nèi)感染。局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，易誤診為動脈性腦梗死和動脈性(動脈畸形、動脈瘤和高血壓)腦出血，尤其對顱腦CT和M

22、RI直接征象陰性的患者。本組58例患者中誤診14例(24.14%)，其中7例(12.07%)誤診為顱內(nèi)感染，最多見。其次，誤診為腦出血和腦梗死各2例(3.45%)，誤診為顱內(nèi)腫瘤、良性顱高壓和神經(jīng)性頭痛各1例(1.72%)。綜合分析與以下因素有關(guān)：(1)臨床癥狀、體征無特異性；(2)病因復(fù)雜；(3)顱腦CT早期診斷困難，易漏診。采用MRI和MRV相結(jié)合也會有漏診的可能，且多發(fā)生在急性期和慢性期。必要時(shí)需反復(fù)查MRI和MRV；(4)對CVST的認(rèn)識不足。3.5 治療及轉(zhuǎn)歸關(guān)于CVST的治療目前尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，主要包括抗凝、溶栓治療和對癥治療。目前認(rèn)為，在沒有其他禁忌證的情況下，肝素應(yīng)作為CVS

23、T的一線治療，采用皮下注射低分子肝素對于CVST來說更有效更安全，CVST伴隨的腦出血和出血性腦梗死不是肝素治療的禁忌證12。對于經(jīng)規(guī)范的肝素治療后病情仍持續(xù)加重的患者，建議行介入治療，目前報(bào)道較多的是采用尿激酶靜脈竇內(nèi)局部溶栓和血管成型術(shù)治療，被認(rèn)為是抗凝治療失敗后的最佳選擇。本組患者均給予口服腸溶阿司匹林、皮下注射低分子肝素和改善腦循環(huán)治療及對癥治療，取得較滿意的療效。【參考文獻(xiàn)】1丁學(xué)華，張興霽.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成4例報(bào)告J.中國神經(jīng)精神疾病雜志，1988，14：308.2De Brunjn SF，Stam J.Randomized Placebo controlled trial of anticoagulant treatment with low molecular weight