“三步聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)病種臨床路徑管理

1、    “三步聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)病種臨床路徑管理作者：柴瑞霽 李梅 范惠霞    作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理研究所，山西 太原 030013；3.山西省兒童 醫(yī)院，山西 太原 030013【關(guān)鍵詞】  “三步聯(lián)動(dòng)” 病種 臨床路徑管理病種臨床路徑作為一種新的管理模式，受到了廣大醫(yī)院管理者的高度關(guān)注，各級衛(wèi)生行政部門也將此項(xiàng)工作列為醫(yī)院管理年活動(dòng)中一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)檢查。我們從2006年初，在一所三級甲等醫(yī)院實(shí)施了引入病例分型管理、醫(yī)療流程管理、制定病種臨床路徑的“

2、三步聯(lián)動(dòng)”方案，整體推進(jìn)了病種臨床路徑管理?，F(xiàn)將體會(huì)介紹如下。    1  三步聯(lián)動(dòng)    1.1  確定疾病種類是啟動(dòng)臨床路徑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)    如要建立臨床路徑，確定病種十分重要。一般認(rèn)為，病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適合實(shí)施臨床路徑。選擇常見病、多發(fā)病、費(fèi)用多、手術(shù)或處置方式差異小、診斷明確、需住院治療的病種為宜1。為此，我們在該院實(shí)施臨床路徑，病種選擇本著五個(gè)原則進(jìn)行：    先外后內(nèi)：即先選擇臨床外科手術(shù)病種，積累經(jīng)驗(yàn)后再選擇臨床內(nèi)科

3、的非手術(shù)病種。先高后低：即先選擇占各科室住院患者覆蓋率較高的病種，再根據(jù)開展情況逐步向覆蓋率較低的病種擴(kuò)展。先急后慢：即先選擇臨床科室急性單純性病種，再逐步擴(kuò)大到慢性復(fù)雜性病種。先易后難：即先選擇該病種病例分型中的A、B型(單純普通型和單純急癥型)，再逐步擴(kuò)展到病例分型中的C、D型(復(fù)雜疑難型和復(fù)雜危重型)。先少后多：即先選擇針對性和操作性強(qiáng)的少部分病種，再逐步擴(kuò)展到大部分病種。    1.2  引入病例分型管理是做好臨床路徑的重要基礎(chǔ)    病例分型管理，是以病例的病情分類為切入點(diǎn)，將所有的臨床病例依據(jù)其病情和相應(yīng)的醫(yī)療行

4、為為特征，分為A型(單純普通型)、B型(單純急癥型)、C型(復(fù)雜疑難型)、D型(復(fù)雜危重型)?；颊咴诰驮\住院時(shí)，醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)其病情和特征確定病例分型。由于普通病例與危重病例在診斷技術(shù)、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，病例分型對分析醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用具有重要實(shí)際意義1。所以我們引入病例分型管理，其中一條重要的管理意圖，即將病例分型中的A型和B型者納入病種臨床路徑管理，從而使病種臨床路徑管理具有切實(shí)可行的針對性和操作性。    1.3  制定優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)流程是實(shí)施臨床路徑的核心步驟    醫(yī)療服務(wù)流程是管理路線，病種臨床路徑是技術(shù)

5、路線。管理路線是技術(shù)路線推行的前提，技術(shù)路線是管理路線落實(shí)的保證。如果沒有規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)流程意識(shí)和管理措施，病種臨床路徑是很難制定和實(shí)現(xiàn)的。我們在實(shí)施病種臨床路徑前，依據(jù)疾病診療護(hù)理常規(guī)、山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、衛(wèi)生部規(guī)定的十三項(xiàng)核心制度，對醫(yī)院的醫(yī)院戰(zhàn)略、醫(yī)院營銷、院前急救、門診流程、急診流程、住院流程、臨床診斷、臨床檢驗(yàn)、麻醉與手術(shù)、臨床護(hù)理、藥品管理、跟蹤服務(wù)等核心流程，進(jìn)行分析，優(yōu)化并制定了各個(gè)流程的具體操作標(biāo)準(zhǔn)，使疾病診治標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化，為整體推進(jìn)病種臨床路徑打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。    在上述“三步聯(lián)動(dòng)”指導(dǎo)下，我們分批確定和推行病種臨床路徑管理工

6、作，步入病種選擇有少到多，應(yīng)用范圍由小到大，病種類型由簡單到復(fù)雜，接受程度由被動(dòng)到主動(dòng)的管理過程。    2  四個(gè)步驟    “三步聯(lián)動(dòng)”各有側(cè)重，互相銜接。我們?yōu)榇私y(tǒng)籌安排分步實(shí)施。第一，2006年2月引入管理理念，舉辦全院醫(yī)務(wù)人員專題培訓(xùn)，指導(dǎo)病種選擇和病例分型管理工作，提高病種選擇病例分型的符合率。第二，2006年4月，啟動(dòng)優(yōu)化醫(yī)療流程項(xiàng)目管理，邀請全國有關(guān)醫(yī)院管理方面專家，對現(xiàn)有醫(yī)療流程進(jìn)行調(diào)研、分析和診斷，提出醫(yī)療服務(wù)流程存在的問題，制定了醫(yī)療服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)。第三，2006年5月，開展病種臨床路徑的制定工作，成立專

7、家領(lǐng)導(dǎo)組，由科室醫(yī)療、護(hù)理小組，選擇部分病種的臨床路徑與費(fèi)用控制初稿，專家組對此認(rèn)真修改審定，交臨床科室進(jìn)一步的討論完善，并把擬定的病種臨床路徑與費(fèi)用控制請省衛(wèi)生廳專家組指導(dǎo)把關(guān)，最后確定第一批35個(gè)病種臨床路徑方案，并下達(dá)各臨床科室遵照執(zhí)行。第四，在病種臨床路徑方案實(shí)施過程中，進(jìn)行全過程監(jiān)控和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，或修改補(bǔ)充，強(qiáng)化病種臨床路徑管理的執(zhí)行力。并在總結(jié)完善的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大臨床路徑的應(yīng)用范圍。至2006年9月，我們實(shí)施臨床路徑管理的病種達(dá)到135個(gè)。2007年6月我們又將臨床路徑管理的病種擴(kuò)大到180個(gè)。    3  五大特點(diǎn) &#

8、160;  在引入病例分型管理、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、合理選擇疾病種類“三步聯(lián)動(dòng)”的基礎(chǔ)上，實(shí)施病種臨床路徑管理。概括起來，具有五大特點(diǎn)。    3.1  以質(zhì)量控制為前提    病種臨床路徑，是以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和流程，減少同一病種不同患者、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，制定出大家遵照執(zhí)行的病種治療模式，并實(shí)現(xiàn)對其醫(yī)療過程的全程監(jiān)控和實(shí)時(shí)評價(jià)，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理由終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變，有效地保證了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。    3.2  以醫(yī)療流程為基礎(chǔ)    病

9、種臨床路徑的制定，是在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的基礎(chǔ)上，依據(jù)疾病診療護(hù)理常規(guī)制定技術(shù)規(guī)范；依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則制定合理應(yīng)用抗菌藥物的原則；依據(jù)病種臨床路徑的技術(shù)路線，確定各種衛(wèi)材消耗和住院時(shí)限；依據(jù)山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，核定費(fèi)用清單。真正做到了合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，從而規(guī)避了隨意簡化醫(yī)療服務(wù)流程或限定價(jià)格的弊端。    3.3  以病例分型    病種臨床路徑的管理，按照病例分型管理的方法，將病例分型中的“單純普通型和單純急癥型”作為病種臨床路徑的“入路”依據(jù)。同時(shí)在治療過程中根據(jù)病種病情的變化或診斷進(jìn)一

10、步地明確，如果病例分型修正為復(fù)雜疑難型或復(fù)雜危重型，出現(xiàn)“錯(cuò)路”現(xiàn)象，仍可依據(jù)病例分型的原則，解決其“出路”問題，使病種臨床路徑管理便子操作和執(zhí)行。    3.4  以臨床路徑為核心    病種臨床路徑是單一從確診入院、檢查治療到治愈出院的全過程，合理選擇病種，制定臨床路徑，是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心。如我們對外科手術(shù)病種臨床路徑的制定，大體分為：術(shù)前路徑(包括術(shù)前住院日時(shí)限、檢查項(xiàng)目、護(hù)理級別、用藥種類等)；術(shù)中路徑(包括手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉用藥、術(shù)中輸血及用藥、術(shù)中常規(guī)衛(wèi)材消耗、術(shù)中特殊用材等)；術(shù)后路徑(包括入住ICU時(shí)

11、限、用藥種類及時(shí)限、化驗(yàn)檢查項(xiàng)目、病理檢查、換約次數(shù)及分類、護(hù)理級別等)。每個(gè)病種臨床路徑都有要求，既有利于修改、補(bǔ)充和完善，又方便于及時(shí)評價(jià)。    3.5  以費(fèi)用控制為目標(biāo)    由于病種臨床路徑清晰明了，每個(gè)項(xiàng)目都有嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而且對涉及內(nèi)容較多的護(hù)理收費(fèi)(包括治療、床位、陪床、空調(diào)、暖氣、吸氧、輸液等)以及平均住院日也有具體的標(biāo)準(zhǔn)。凡超過病種控制最高費(fèi)用者，患者不再負(fù)擔(dān)；若低于控制收費(fèi)，則按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算，從而使病種費(fèi)用控制的目標(biāo)，在管理實(shí)踐中成為可能。    4

12、0; 效    果    2006年5月2007年8月，在這一年多的時(shí)間里，我們實(shí)施的病種臨床路徑的病種達(dá)到180種，收治病例1 229 例，涉及23個(gè)臨床科室，與2006年同期比較，出院患者平均費(fèi)用同級別醫(yī)院中為低下水平，病種單例費(fèi)用下降20，其中藥品收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入為31.7，且沒發(fā)生1 例醫(yī)療差錯(cuò)或糾紛，提高3醫(yī)療質(zhì)量保證了醫(yī)療安全，醫(yī)療費(fèi)用控制效果明顯。    5  思考與建議    實(shí)施臨床路徑，我們初步取得了一些成績，但實(shí)施過程中有些環(huán)節(jié)還應(yīng)引起我們關(guān)

13、注：由于患者的個(gè)體差異，疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也明顯不同，在實(shí)施臨床路徑過程中常會(huì)遇到同樣的程序，診療效果不同或入院診斷為單病種，診療期間又發(fā)現(xiàn)新的疾病等情況，此時(shí)，我們應(yīng)及時(shí)調(diào)整臨床路徑，并嚴(yán)格按照臨床路徑實(shí)施診療活動(dòng)。    臨床路徑是一個(gè)動(dòng)態(tài)的概念，它不是靜止的，一成不變的。為了防止制定臨床路徑，限制新科技、新技術(shù)在臨床的開展和使用，醫(yī)院應(yīng)組織專家嚴(yán)密論證，制定出較為科學(xué)、先進(jìn)的病種臨床路徑，并根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對臨床路徑及時(shí)修訂，不斷完善、補(bǔ)充和提高。為了杜絕目前有人提出“單病種限價(jià)”所產(chǎn)生的“藥補(bǔ)藥”、“費(fèi)外費(fèi)”、“物外物”、“服務(wù)打折”等現(xiàn)象的出現(xiàn)，我

14、們沒有采用限價(jià)管理，而是采用單病種費(fèi)用控制，合理制定了臨床路徑，并嚴(yán)格監(jiān)督管理，對不按路徑卻無合理理由的診療行為進(jìn)行懲處，以保證路徑真正落實(shí)到位。    加強(qiáng)醫(yī)患溝通。制定了臨床路徑，還應(yīng)與患者及時(shí)溝通，取得患者的支持和配合。如類切口手術(shù)，我們不使用或術(shù)前0.55 h使用抗菌藥物一次，預(yù)防手術(shù)感染，或根據(jù)病情使用非限制性、價(jià)格較為低廉的抗菌藥物；患者錯(cuò)誤認(rèn)為醫(yī)院不輸液就等于沒治療，使用便宜藥認(rèn)為醫(yī)院實(shí)施臨床路徑后，不愿意給患者用貴藥，為此就要求我們醫(yī)務(wù)人員耐心給患者做好解釋工作，取得患者的理解與支持。    定期分析：根據(jù)臨床路徑運(yùn)行情況，醫(yī)院每月或每季度組織有關(guān)人員定期對臨床路徑結(jié)果進(jìn)行分析、評估和檢查，以使病種臨床路徑不斷改進(jìn)和完善2，3。評估可以包括以下幾個(gè)方面：對該病種的效率與質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析；對該病種的費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的分析評估；對醫(yī)、護(hù)、藥及品質(zhì)有關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行評估；總結(jié)影響該病種實(shí)施臨床路徑存在的問題，提出改進(jìn)措施等。    總之，臨床路徑作為醫(yī)療質(zhì)量管理的一種模式，真正全面應(yīng)用于臨床還是個(gè)新課題，需要醫(yī)務(wù)人員不斷研究和發(fā)展，大膽嘗試和探索，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并從制度上加以規(guī)范，不斷完善，真正達(dá)到合理用藥、合理檢查、因病施治