宮頸癌術(shù)后輔助放射治療

1、宮頸癌術(shù)后輔助放射治療幾個問題 什么樣的術(shù)后病人需要行術(shù)后輔助放療？ 術(shù)后輔助放射治療何時進行？ 術(shù)后放射治療采取何種手段？ 術(shù)后病理是否改變宮頸癌臨床分期？ 是否需要術(shù)后輔助化療？ 如何隨訪、復(fù)查？放療指征宮頸癌進行臨床分期的目的 對宮頸癌進行臨床分期的目的是對其制定合理的治療計劃而有利于預(yù)后評估。這也有助于避免治療的失誤。宮頸癌臨床分期采用FIGO分類法,主要根據(jù)陰道、宮旁、盆腔壁、膀胱及直腸侵犯與否分期,嚴格遵循宮頸癌臨床分期原則，宮頸癌的臨床分期一經(jīng)確定就不能改變,即以治療前盆腔檢查為準,如在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前不一致,也以術(shù)前檢查為準,不能改變原定分期。 準確的臨床分期可了解宮頸癌浸潤、

2、轉(zhuǎn)移規(guī)律(沿韌帶間隙、宮旁或陰道直接浸潤),是確定期別的基礎(chǔ)。 因此進行分期前對該病患者仔細和準確的觸診和視診非常重要。手術(shù)適應(yīng)癥 特別強調(diào)宮頸廣泛切除術(shù)只適合腫瘤直徑2cm的IB1期的患者，不適應(yīng)于IIA期患者。目前有些醫(yī)院把宮頸廣泛的適應(yīng)癥擴大者IIA、甚至是IIB期是不合適的。 手術(shù)通常適用于低分期和小病灶的患者，比如A、B和部分A1期。 B-A期為局部晚期，有些人把B2及A2也歸于晚期。A1期 無淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：無生育要求者行筋膜外子宮切除術(shù)；有生育要求或無法手術(shù)者，可行錐切，切緣陰性者術(shù)后隨訪觀察。有淋巴脈管間隙浸潤者，可選擇：無生育要求者行次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除

3、術(shù)（淋巴結(jié)切除術(shù)的證據(jù)等級為2B）；有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。A2期 可選擇：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣；近距離放療盆腔放療（A 點劑量為7580Gy）；有生育要求者行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣。 B1和A1期： 可選擇：廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（1級證據(jù)）；盆腔放療+近距離放療，A點劑量8085Gy；有生育要求并腫瘤直徑2cm者可行宮頸廣泛切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動脈旁淋巴結(jié)取樣（新版指南特別注明僅限于B1 期）。0.05);低危組盆腔外復(fù)發(fā)率為7.7%(8/104),高危組為40.O%(8/20),兩組比

4、較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.01).結(jié)論 伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者以盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)為主,而其中髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者以盆腔外復(fù)發(fā)為主.髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者預(yù)后的獨立的危險因素.宮頸癌術(shù)后放療指征 ( l ）術(shù)后病理證實陰道殘端陽性或陰道切除長度不足者，需補充陰道腔內(nèi)放療。 ( 2 ）術(shù)后病理證實盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，應(yīng)給予盆腔淋巴結(jié)區(qū)域或腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)域外照射。 ( 3 ）有高危因素，如病理分化差、腫瘤浸潤深肌層、宮旁組織受累、血管、淋巴管有癌栓等。 ( 4 ）單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，IAZ 及其以上分期的患者需補充盆腔外照射。宮頸癌術(shù)后輔助放療指征 1、腹膜后

5、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2、宮旁組織受累 3、脈管受累 4、腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)（肌層）深部 5、手術(shù)切緣陽性或陰道切緣距病灶2cm以上觀點摘自婦科腫瘤診療指南劉繼紅主編人民軍醫(yī)出版社.手術(shù)治療后的病例的后續(xù)處理應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果來決定 沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但合并有以下高危因素如原發(fā)腫瘤體積較大、有深層間質(zhì)浸潤和/或淋巴脈管間隙浸潤者，需補充盆腔放療（1級證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B級證據(jù)），也可選擇觀察。 淋巴結(jié)陽性和/或切緣陽性和/或?qū)m旁浸潤，術(shù)后需補充盆腔放療+順鉑同期化療（1級證據(jù)）陰道近距離放療。 主動脈旁淋巴結(jié)陽性者，可行胸部CT或PET，如無其他遠處轉(zhuǎn)移，行主動脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔

6、放療近距離放療；如合并遠處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療近距離放療，活檢陽性者則采用全身性治療個體化放療。2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：后：術(shù)后輔助放療何時開始進行？ 無統(tǒng)一說法，一般建議術(shù)后2-4周后可考慮進行。 可參照直腸癌術(shù)后輔助放射治療時間進行。 如陰道切緣陽性或有殘留病灶時宜盡早進行，建議不要超過術(shù)后九周。子宮切除術(shù)后的輔助放療 子宮切除術(shù)后，病理學檢查發(fā)現(xiàn)危險因素時要進行術(shù)后輔助放療。放療野至少需要包括以下位置：陰道殘端上34cm、宮旁組織和鄰近淋巴結(jié)基底部（如髂外淋巴結(jié)和

7、髂內(nèi)淋巴結(jié)）。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，放療野的上界則需要外延（參閱上文）。推薦進行標準分割放療，劑量為4550Gy。如果發(fā)現(xiàn)明顯增大的淋巴結(jié)，需要通過高度適形EBRT（縮小放療體積）追加放療劑量1015Gy。如果給予放療劑量較大，尤其是進行EBRT時，需要注意在高劑量區(qū)域內(nèi)正常組織接受的放療量，以避免放療劑量過量。宮頸癌的放療原則1、外照射放療（External-Beam Radiation Therapy ，EBRT) 以CT為基礎(chǔ)的放療計劃輔以適形擋板是進行EBRT的標準方案。判斷腫瘤有無浸潤周圍軟組織和宮旁組織時，MRI的效果最佳。如果患者未接受手術(shù)， PET有助于判斷淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。 如果

8、患者有肉眼可見的病灶，EBRT體積需要覆蓋整個病灶，此外，還需要包括宮旁組織和宮骶韌帶、骶前淋巴結(jié)及其他可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，放療時還要保證放療野覆蓋一定范圍正常陰道組織（至少在病灶外3cm）。如果手術(shù)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，放療野體積需要包括髂外淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)和閉孔底部。如果患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險較大（如腫瘤體積較大、可疑或發(fā)現(xiàn)真骨盆下段有異常淋巴結(jié)），放療野還需要覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)。如果發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則需要進行延伸野放療，放療野需包括腹主動脈旁，上界達到腎血管水平（放療野可能需要進一步向頭側(cè)延伸，以包括受累淋巴結(jié)）。 治療鏡下微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶時，

9、放療劑量約為45Gy（分割放療時，常規(guī)每天1.82.0Gy），如果存在大塊局限性病灶，則需要追加高度適形放療，劑量為1015Gy。多數(shù)接受EBRT的宮頸癌患者，在放療期間會接受同期含鉑方案化療（單藥使用順鉑或順鉑+5-Fu）。 對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強放療等適形放療技術(shù)時，應(yīng)尤其重視放療計劃的設(shè)計

10、，注重細節(jié)、保證計劃具有重復(fù)性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內(nèi)臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。近距離放療 已接受子宮切除術(shù)的患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者）可通過使用陰道圓筒完成EBRT增強放療。 放療方案中必須包括近距離照射。這一治療過程常可通過腔內(nèi)施源器完成。施源器由宮腔內(nèi)管和陰道插植物保持器組成。當宮頸癌患者初治即已完成放療，可根據(jù)患者及腫瘤的解剖特點來選擇近距離放療時使用的陰道部件，包括卵圓體、環(huán)狀體和陰道圓筒，這些陰道部件都與宮腔內(nèi)管相連。如果患者還需要接受EBRT，多數(shù)情況下可在放療后期進行近距離放射治療，這時腫瘤體積

11、已明顯縮小，近距離放療器械容易到達合適的位置。部分極早期患者（如A2期），只需要接受近距離放療即可達到治愈。放射治療野的設(shè)定 普放。 三維適行放射治療：以CT為基礎(chǔ)的放療計劃輔以適形擋板是進行EBRT的標準方案。 調(diào)強放射治療：對于接受子宮切除的患者以及需要接受腹主動脈旁淋巴結(jié)放療的患者，調(diào)強放療和其他高度適形放療技術(shù)有助于減少腸管及其他重要器官接受的放療劑量。對于因局部淋巴結(jié)腫大而需要接受大劑量放療的患者，這些技術(shù)同樣有效。但是，對于宮頸未切除且伴有中心性病變的患者，不應(yīng)將調(diào)強放療等適形技術(shù)作為首選，仍應(yīng)選擇近距離照射作為主要治療方式。在使用調(diào)強放療等適形放療技術(shù)時，應(yīng)尤其重視放療計劃的設(shè)計

12、，注重細節(jié)、保證計劃具有重復(fù)性。準確界定靶區(qū)和正常組織、考慮患者接受放療時內(nèi)臟器官的運動、軟組織的形變、定期進行物理質(zhì)量控制是成功應(yīng)用適形技術(shù)的重要保證。2012治療指南：輔助治療根治性子宮切除根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后：后：放療原則（一） EBRT劑量約為45Gy（常規(guī)分割，1.82.0Gy/d）。 靶區(qū)：病灶(子宮)、宮旁組織、宮骶韌帶、距離可見病灶足夠長的陰道邊緣(至少3CM)、骶前淋巴結(jié)和其他存在風險的淋巴結(jié)區(qū)。調(diào)強適形放療IMRT：是三維適形放療的一種，對正常組織損害更小，靶區(qū)精確。EBRT放療原則（二）A點劑量為3040Gy。最常用的高劑量率方法為6Gy/周，共30Gy。對子宮切除術(shù)后患者（尤其是陰道粘膜切緣陽性的患者），尤其是陰道切緣陽性者，可使用陰道圓桶近距離放療。近距離放療近距離放療放療原則（三）至少包括3-4cm的陰道斷端，宮旁組織，最近的淋巴結(jié)區(qū)。標準分割40-50Gy。子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后輔助放療后輔助放療至少包括3-4cm的陰道斷端，宮旁組織，最近的淋巴結(jié)區(qū)。標準分割40-50Gy。子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)后輔助放療后輔助放療IORT尤其適用于在既往放療野內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)病灶的患者。宮頸癌的化療 NCCN宮頸癌指南中，化療的作用主要用于進行放療增敏和治