標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃

1、急 性 腎小球 腎炎標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過多與腎小球?yàn)V過率卜降、大劑量激素治療導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留有關(guān)病人水腫減輕或完全消退1 .評(píng)估水腫的部位、程度、特點(diǎn)。2 .觀察尿量、體重的改變。3 .監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓。4 .臥床休息，抬高雙下肢。5 .限制水和鈉鹽（2-3g/d ）的攝入，嚴(yán)重 水腫者量出為入。6 .遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效和 不良反應(yīng)。7 .講解水腫的原因，水腫與鈉、水儲(chǔ)留的 關(guān)系。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)病人無皮膚破損或感染發(fā)生1 .觀察皮膚情況。2 .衣著應(yīng)柔軟、范松。3 .臥床者經(jīng)常變換體位，按時(shí)協(xié)助翻身。4 .必要時(shí)使用氣

2、墊床。5 .保持皮膚清潔，清洗時(shí)不可過分用力。6 .避免肌肉注射，必須肌注時(shí)應(yīng)掌握止確 的注射方法，防注射針眼滲液而發(fā)生感染。其他護(hù)理診斷活動(dòng)無耐力與高血壓、水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭知識(shí)缺乏慢性腎小球腎炎標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過多（參見急性腎炎）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機(jī)體需要量與低蛋白飲食及蛋白尿致蛋白丟失過多有關(guān)病人飲食合理，血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度保持穩(wěn)定。1 .觀察口唇、指甲、皮膚色澤，監(jiān)測(cè)上臂 肌圍。2 .監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。3 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，增加碳水化合物 的攝入，保證足夠的熱量，補(bǔ)充各種維生素 和鋅。4 .觀察記

3、錄進(jìn)食情況。及時(shí)調(diào)整不合理飲 食。5 .遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。其他護(hù)理診斷焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：慢性腎衰竭腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施體液過多與低蛋白血癥后關(guān)病人水腫減輕或消退參見急性腎小球腎炎節(jié)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與大品蛋病人飲食合理，血紅蛋白濃度和血清清蛋白1 .觀察口唇、指甲、皮膚色澤。2 .監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)濃度保持穩(wěn)定。3 .給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，根據(jù)腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量，注意維生 素及鐵、鈣的補(bǔ)充。4 .觀察記錄進(jìn)食情況，及時(shí)調(diào)整不合理飲食。5 .遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃消化、吸收的

4、藥物。6、必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降、應(yīng)用激素和免疫抑制劑有關(guān)病人無感染發(fā)生1 .監(jiān)測(cè)生命體征，尤其體溫變化。2 .觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3 .保持環(huán)境清潔：定時(shí)開窗通風(fēng)，定期空 氣消毒，減少探視，保持溫度和濕度合適 4.加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。5 .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。6 .寒冷季節(jié)注意保暖。7 .講解預(yù)防感染的重要性。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)不發(fā)生皮膚破損參見急性腎小球腎炎節(jié)知識(shí)缺乏：缺乏腎穿刺的相關(guān)知識(shí)病人掌握腎穿刺的相 關(guān)知識(shí)，正確配合完成 穿刺。1 .講解腎穿刺檢查的目的和方法。2 .教會(huì)病人憋氣，訓(xùn)練床上排尿

5、。3 .告知術(shù)后需臥床休息24小時(shí)，前6小時(shí)必須平臥，不口翻身。4.指導(dǎo)術(shù)后多飲水，以免血塊堵塞尿路。其他護(hù)理診斷知識(shí)缺之：缺之疾病有關(guān)的防治知識(shí)。焦慮 與病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥尿路感染標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施排尿障礙：尿頻、尿 急、尿痛與尿路感 染致膀胱激意有關(guān)病人的尿頻、尿急、尿痛減輕或消失1 .觀察尿頻、尿急、尿痛的程度。2 .急性期臥床休息，宜取屈曲位。3 .多飲水、勤排尿，無禁忌癥時(shí)最少達(dá)2000-3000ml。4 .膀胱區(qū)熱敷或按摩，緩解疼痛。5 .加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，保 持皮膚黏膜的清潔。6 .遵醫(yī)囑給

6、予抗生素等藥物治療，觀察藥 物的療效和不良反應(yīng)。7 .加強(qiáng)心理護(hù)理，分散注意力，減輕焦慮， 以緩解尿路刺激征。體溫過高與急性腎盂腎炎有關(guān)體溫下降或降至正常1 .監(jiān)測(cè)體溫變化。2 .給予清淡、富于營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，增加水分的攝入。3 .行物理降溫，如冰敷、溫水擦浴、酒精擦浴。4 .遵醫(yī)囑予藥物降溫。5 .遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物。6 .加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。其他護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)急性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：心跳驟停1 .加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化。2 .行心電監(jiān)測(cè)。3 .及時(shí)采集標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡。4 .備齊搶救藥物及器械。5 .維持

7、良好的靜脈通路。6 .遵醫(yī)囑予降低血鉀、糾止酸中毒等治療。7 .做好血液透析前后的護(hù)理。體液過多與腎小球?yàn)V過率卜降致水鈉儲(chǔ)留有關(guān)病人水腫減輕或完全消退1 .評(píng)估水腫的部位、程度、特點(diǎn)。2 .觀察尿量、體重的改變。3 .監(jiān)測(cè)生命體征，尤其血壓變化。4 .記錄24小時(shí)出入量。5 .限制入液量，堅(jiān)持量出為入。6 .臥床休息，抬高雙卜肢。7 .做好血液透析前后的護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：彳氐于機(jī)體病人飲食合理，血紅蛋1.觀察口唇、指甲、皮膚色澤。需要量 與食欲減 退、限制蛋白質(zhì)攝 入、透析有關(guān)。白濃度和血清清蛋白濃度保持穩(wěn)定。2 .監(jiān)測(cè)血紅蛋白濃度和血清清蛋白濃度。3 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(0.8 g/kg.d

8、 ),透 析病人適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠 的熱量(147 kJ/ kg.d )。4 .注意食物的色、香、味，增進(jìn)食欲。5 .提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境。6 .惡心嘔吐者，遵醫(yī)囑使用止吐藥，并做 好口腔護(hù)理。7 .不能經(jīng)口進(jìn)食者行鼻飼。8 .必要時(shí)遵醫(yī)囑行靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力降低及侵入 性操作有關(guān)。病人無感染發(fā)生1 .監(jiān)測(cè)生命體征，尤其體溫變化。2 .觀察有無咳嗽、咳痰、尿路刺激征、皮 膚紅腫等感染征象。3 .保持環(huán)境清潔：定時(shí)開窗通風(fēng)，定期空 氣消毒，減少探視。4 .加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理。5 .臥床病人加強(qiáng)翻身拍背，指導(dǎo)有效咳嗽6 .加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。7 .嚴(yán)格無菌操作，

9、加強(qiáng)深靜脈置管等導(dǎo)管 的護(hù)理。8 .遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥物。9 .講解預(yù)防感染的重要性。其他護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫、抵抗力降低有關(guān)?？謶?與腎功能急驟惡化、病情危重有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性左心衰竭、高血壓腦病、多臟器功能 衰竭。慢性腎衰竭標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析有關(guān)。病人飲食合理，血紅 蛋白濃度和血清清蛋 白濃度保持穩(wěn)定。1 .同急性腎衰竭節(jié)(1、2、4、5、7)。2 .給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食(根據(jù) GFR調(diào)整攝入量)，透析病人適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入量，供給足夠的熱量(126 kJ/ kg.d )。3 .

10、做好必需氨基酸治療的護(hù)理?；顒?dòng)無耐力 與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂有關(guān)。病人自訴活動(dòng)耐力強(qiáng)。1 .評(píng)估活動(dòng)的耐受情況，活動(dòng)時(shí)有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈等。2 .根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)：(1)病情較重者臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理， 行床上活動(dòng)。(2)能起床者指導(dǎo)適當(dāng)活動(dòng)，避免疲勞， 以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜?；?動(dòng)時(shí)需有人陪伴。3 .遵醫(yī)囑予降壓、強(qiáng)心、糾正貧血治療。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失1 .觀察后無水腫，監(jiān)測(cè)體重。2 .及時(shí)采集標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡。3 .記錄24小時(shí)出入量。4 .限制入液量，堅(jiān)持量出為入。5 .預(yù)防高鉀血癥：(1)少食或忌食含鉀高的食物，

11、如紫菜、 香菇、榨菜、香蕉、堅(jiān)果等。(2)積極預(yù)防和控制感染。(3)及時(shí)糾正代謝性酸中毒。6 .限制鈉鹽攝入。7 .預(yù)防低鈣血癥：攝入含鈣高的食物，遵 醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。有皮膚完整性受損 的危險(xiǎn)與水腫、皮 膚瘙癢、抵抗力降低 啟美。病人無皮膚破損或感染發(fā)生1 .參見急性腎小球腎炎節(jié)。2 .避免使用刺激性肥皂或沐浴液，洗后涂 抹潤(rùn)膚劑。3 .修剪指甲，以防瘙癢時(shí)抓破皮膚。4 .必要時(shí)遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物和止癢 劑。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力降低及侵入 性操作有關(guān)。病人無感染發(fā)生參見急性腎衰竭節(jié)知識(shí)缺乏：缺乏動(dòng)靜脈內(nèi)痿的相關(guān)知識(shí)病人掌握動(dòng)靜脈內(nèi)痿手術(shù)的目的和方法、術(shù)后注息事項(xiàng)、內(nèi)痿1 .講解手術(shù)的目的和方法。2 .指導(dǎo)術(shù)后避免術(shù)肢受壓，術(shù)側(cè)肢體禁止戴手表、測(cè)血壓、注射、輸液、提重物等。的保護(hù)。衣袖不能過緊，睡覺時(shí)不可將手臂枕于頭 下。3 .指導(dǎo)早期功能鍛煉，促進(jìn)痿管成熟。方法： 手握橡皮握力圈，每天3-4次，每次10 分鐘。4 .指導(dǎo)病人注意保護(hù)內(nèi)痿，勿持重物，避免 碰撞致傷，以延長(zhǎng)其使用期。5 .教會(huì)病人捫震顫，以判斷內(nèi)痿是否