特種設(shè)備告知書填寫樣本

1、填寫樣本1.TSZS002 2003特種設(shè)備施工單位:設(shè)備種類:施工類別:告知日期:安裝改造維修告知書施工單位全稱（加蓋公章）（與許可證許可單位名稱相同）分設(shè)備種類填寫（如鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、游樂設(shè)施等）按安裝、改造、維修分別填寫填寫具體的告知日期國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制工程情況工程名稱填寫整個工程名稱建設(shè)單位名稱填寫使用單位全稱與組織機構(gòu)代碼建設(shè)單位地址填寫使用單位的詳細地址工程負責(zé)人使用單位該工程的負責(zé)人電 話使用單位負責(zé)人的聯(lián)系電話工程設(shè)計單位填寫工程的設(shè)計單位合同編號必填合同簽訂日期安裝合同簽訂日期主要施工項目例：填寫整體安裝、汽包修 理、汽水系統(tǒng)改造

2、等設(shè)備數(shù)必填工程計劃 施工日期開工必填工程總預(yù) 算（萬元）土建竣工設(shè)備施工單位基本情況單位名稱施工單位全稱（與許可證許可單位名稱相同）單位地址填寫施工單位實際所在地的地址組織機構(gòu)代碼必填法定代表人法人必與工商執(zhí)照一致許可證編號必填許可證有效期必填現(xiàn)場施工組織施工機構(gòu)名稱施工工地施工隊伍全稱（與許可證許可單位名稱相同）施工機構(gòu)地址填寫施工機構(gòu)實際所在地的地址電 話必填傳 真施工現(xiàn)場負責(zé)人必填移動電話必填現(xiàn)場技術(shù)負責(zé)人必填移動電話必填施丁分旬施工項目分包單位名稱組織機構(gòu)代碼填寫施工分包的項目填寫承包分包項目的隊伍全稱如無分包項目填寫“無”設(shè)備情況序 號例：1設(shè)備類別例：乘客電梯設(shè)備級別設(shè)備品種（型

3、式）設(shè)備名稱例：曳引式客梯設(shè)備型號（參數(shù)）必填設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點例：XX縣XX路XX大廈 內(nèi)制造編號設(shè)備出廠的編號設(shè)備制造單位例：X X省X X市電梯制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序 號例：2設(shè)備類別例：輕小型起重設(shè)備設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱例：鋼絲繩電動葫蘆設(shè)備型號（參數(shù)）例：CD3t-10m設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點例：本廠機修車間制造編號設(shè)備出廠的編號設(shè)備制造單位例：X X省X X市起重機械制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序 號例：3設(shè)備類別例：壓力容器設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）例：出類設(shè)備名稱例：液化石油氣儲罐

4、設(shè)備型號（參數(shù)）例：壓力：1.77MPa容積：80mm3設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點例：XXX氣站內(nèi)制造編號設(shè)備出廠的編號設(shè)備制造單位例：XX省XX市壓力容器制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期序 號例：4設(shè)備類別例：鍋爐設(shè)備級別設(shè)備品種（型式）設(shè)備名稱例：蒸汽鍋爐設(shè)備型號（參數(shù)）例：DZL4-1.25-A設(shè)備代碼單位內(nèi)編號設(shè)備地點例：本廠動力車間制造編號設(shè)備出廠的編號設(shè)備制造單位例：x X省X X市鍋爐制造有限公司組織機構(gòu)代碼必填（制造單位）制造日期該設(shè)備制造日期土建工程施工單位項目名稱單位名稱組織機構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗收單位監(jiān)理或驗收項目單位名稱組織機構(gòu)代碼提交的文件資料在舁 廳P文件資料名稱篇幅或頁數(shù)1填寫提交的文件資料名稱填寫文件資料的篇幅或 頁數(shù)2同上同上3同上同上4同上同上5同上同上-3 -現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項目姓名身份證編號持證作業(yè)類別（方法）級別（項目）例：無損探測必填必填必填必填例：焊接必填必填必填例：安裝必填必填必填例：維修必填必填必填管理人員必填必填填寫現(xiàn)場管理、專業(yè)、作業(yè)人員必須與現(xiàn)場實際人員相符，若有變動，必須書面告知安全監(jiān)察機構(gòu)。在此，我中明：所告知的內(nèi)容真實；在施工過程中，嚴格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條 例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗.施工單位法定代表人：必填