冠心病診斷治療舉例分析及其常用原則-GXBCF

1、.冠心病診斷治療舉例分析冠心病診斷治療舉例分析 及其常用原則及其常用原則.患者，女，患者，女，5353歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛2 2年。年。勞累后勞累后 生氣誘發(fā)，幾秒生氣誘發(fā)，幾秒 4040分鐘分鐘/ /次，部位不定次，部位不定伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。伴左肩區(qū)絲絲拉拉或針刺樣痛，按摩或嘆氣減輕。ECGECG多導多導T T倒或低平，倒或低平，STST上斜形下移上斜形下移0.05mV, 0.05mV, 無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（無動態(tài)性改變。平板運動試驗陰性（- -）。）。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。否認高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。有冠心病家族史。已閉經(jīng)

2、有冠心病家族史。已閉經(jīng)1 1年。年。 .入院查體：入院查體：BP 130/80 mmHg， HR 92 /min, 心、肺（心、肺（- -）ECG非特異非特異ST-T改變：多導改變：多導T倒或低平，倒或低平，并且?guī)状尾⑶規(guī)状蜤CG之間比較無顯著性改變之間比較無顯著性改變查血查血: LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, Glu 6.0 mmol/L ALT、Cr及及T3,T4,Tsh均正常均正常.診斷：診斷：胸痛待查胸痛待查 植物神經(jīng)功能失調？植物神經(jīng)功能失調？ 更年期綜合征？更年期綜合征？ 經(jīng)對癥治療經(jīng)對癥治療6 6個月后，胸痛癥及顧慮

3、個月后，胸痛癥及顧慮仍較重，甚至影響生活和工作仍較重，甚至影響生活和工作 行冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常行冠狀動脈造影檢查，未發(fā)現(xiàn)異常.治療：治療：（1）比索洛爾）比索洛爾2.5mg, Qd 通心絡通心絡3#，Tid 芬那露芬那露0.2, Tid （2）健康教育，消除顧慮；）健康教育，消除顧慮；（3）多體力活動或者社交。必要時看婦科，評）多體力活動或者社交。必要時看婦科，評估是否需要激素替代療法。估是否需要激素替代療法。 3個月后，胸痛不適感覺明顯減輕個月后，胸痛不適感覺明顯減輕, , BP 120/80 mmHg，HR 72/min， ECG:V1-V4T倒置減輕倒置減輕, , 余無異常余無

4、異常.分析：分析：1) 患者中年女性患者中年女性, ,胸痛不典型，平板運動（胸痛不典型，平板運動（- -）, ,無無CHD危險因素，不考慮冠心病。危險因素，不考慮冠心病。2) 患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異患者顧慮重，影響了生活和工作，冠造無異常，可排除冠心病。常，可排除冠心病。3) 植物神經(jīng)功能失調，往往交感神經(jīng)興奮，故植物神經(jīng)功能失調，往往交感神經(jīng)興奮，故服服阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。鎮(zhèn)靜藥。 .4) 對此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重對此，非藥物療法及改善心理狀態(tài)更重要，應活動要，應活動- -社交社交- -藥物一體療法。藥

5、物一體療法。5) 可能合并更年期綜合征，必要時請看婦可能合并更年期綜合征，必要時請看婦科醫(yī)生?？漆t(yī)生。6) 對嚴重失調者，判辨抑郁對嚴重失調者，判辨抑郁/ /焦慮，給予焦慮，給予百憂解百憂解/ /羅拉等治療。羅拉等治療。 必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。必要時，可看心理或精神科醫(yī)生。.患者男性，患者男性，50歲歲 陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油或舌下含服硝酸甘油1 2分鐘后緩解。分鐘后緩解。高血壓高血壓10余年，最高余年，最高180/120mmHg, , 正服復方降壓片正服復方降壓

6、片2#2#，TidTid，否認糖尿病，否認糖尿病等病史。吸煙等病史。吸煙2020年，年，2020支支/ /日，飲酒少。日，飲酒少。 .體檢：體檢：BP 150/100mmHg、HR 88次次/ /分。心分。心電圖大致正常；平板運動試驗陽性，電圖大致正常；平板運動試驗陽性，Bruce2級時，級時，V1-V4導導ST段下斜型下降段下斜型下降0.1-0.3mV。腰圍腰圍 92cm ，BMI 26.3，空腹血糖，空腹血糖5.9mmol/L，餐后餐后2Hr血糖血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%血脂：血脂：LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L), TG 170 mg/dl (1.

7、92mmol/L), HDL-C 35 mg/dl (0.91mmol/L) UA 520 umol/L .診斷：診斷：冠心病，勞力性心絞痛；冠心病，勞力性心絞痛；高血壓高血壓3 3級，極高?；颊撸患?，極高?；颊撸淮x綜合征。代謝綜合征。.治療：治療： 阿司匹林阿司匹林100 mg Qd， 辛伐他汀辛伐他汀 20 mg Qn， 比索洛爾比索洛爾5mg Qd, 海捷亞（氯沙坦海捷亞（氯沙坦50 mg+12.5mg 雙氫克尿噻）雙氫克尿噻）Qd， 硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid。 配合改善生活方式。配合改善生活方式。.1周后，周后，BP120/80 mmHg，HR 64 次次/ /分

8、分，BMI 25.3，空腹血糖，空腹血糖5.6 mmol/L，餐后，餐后2小小時血糖時血糖 7.0 mmol/L。4周后周后, ,心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽心絞痛明顯減少，平板運動試驗，陽性性，在，在Bruce3級，級，V1-V4的的ST水平壓低水平壓低0.1mV, 缺血程度減輕且閾值提高。缺血程度減輕且閾值提高。血血LDL-C 100mg/dl (2.6mmol/L), TG150 mg/dl (1.7mmol/L), HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol / L)。冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn): : LAD中段中段60%狹窄，狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，

9、繼續(xù)進行狹窄，未放支架，繼續(xù)進行“ABCDE”二級預防治療。二級預防治療。.分析：分析：（1 1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。從癥狀便可初步診斷。（2 2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛，故可用平板運動試驗評價：平板運動試驗評價： 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”為為: : LAD， 缺血程度和耐受性，缺血程度和耐受性， 缺血閾值：缺血閾值：Bruce2 級。級。 .分析：分析：（3 3）因為高危病人，用他汀調脂，先使因為高危病人，用他汀調脂，先使LDL-C達標（達標（2.6 mmol/L），其次使），其

10、次使TG（1.03 mmol/L）全面達標）全面達標（4）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，）代謝綜合征，主要防治：改善生活方式，使血糖達標使血糖達標(6.1 mmol/L)、體重減輕，血脂、體重減輕，血脂及生活方式全面達標及生活方式全面達標（5）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既）海捷亞、硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低.分析：分析：（6）一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、一藥多效，如海捷亞：同時降壓、降尿酸、改善左心室重構以及減少新發(fā)糖尿病的危險；改善左心室重構以及減少新發(fā)糖尿病的危險； 硝苯地平緩釋片及比

11、索洛爾：抗心絞痛、硝苯地平緩釋片及比索洛爾：抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長期預后。降血壓，改善冠心病長期預后。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，穩(wěn)定性病變，狹窄程度不太嚴重時（狹窄程度不太嚴重時（70%左右）左右）, ,不主張不主張積極放置支架，使用藥物治療，定期復查運積極放置支架，使用藥物治療，定期復查運動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。動試驗，評估心肌缺血的發(fā)展情況。 .分析：分析：（8）若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時，或者突發(fā)心肌梗死時，應該在強化藥物治療發(fā)心肌梗死時，應該在強化藥物治療的同時，選擇合適的急診或擇期的的同時，選擇合適的急

12、診或擇期的PCI及冠脈搭橋術。及冠脈搭橋術。（9）術后應堅持長期規(guī)范的藥物防治）術后應堅持長期規(guī)范的藥物防治及其保持良好的生活方式。及其保持良好的生活方式。.例例3 3男，男，7575歲，歲，陣發(fā)胸痛陣發(fā)胸痛8 8年，加重年，加重1010天，持續(xù)胸痛天，持續(xù)胸痛1 1小時。小時。上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘上坡及快走誘發(fā)，休息或舌含硝甘3 3 5 5分好轉，分好轉，多次多次ECG正常，半年前平板運動陽性。正常，半年前平板運動陽性。近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至近十天來胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長至1010+ +分分/ /次。次。1 1小時前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全小時前，生氣后胸痛劇烈

13、，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服身不適，先后含服3 3次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛次硝甘不緩解，持續(xù)胸痛1 1小時就診。小時就診。吸煙吸煙3030年，已戒年，已戒1 1年。有冠心病家族史。無出血年。有冠心病家族史。無出血性疾病及其傾向。性疾病及其傾向。.入院查體：入院查體：BP160/98 mmHg，HR 92/minECG：V1-V6 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。距胸痛距胸痛2hr：血：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。等正常。TC 4.8 mmol/L(186mg/dl), TG 2.6 mmol/L(230mg/dl), HDL-C 1.0mmol/L (39

14、mg/dl), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL)。.診斷：診斷：冠心病冠心病急性心肌梗死（廣泛前壁），急性心肌梗死（廣泛前壁），血脂異常（混合型），血脂異常（混合型），高血壓，高血壓，極高?；颊?。極高?；颊摺?治療：治療：（1 1）急診冠造：）急診冠造：LAD近段近段100%堵塞，堵塞，RCA中段中段70%局限性狹窄，局限性狹窄，LCX 中段有一中段有一節(jié)段性狹窄節(jié)段性狹窄50%-40%。立即行立即行PCI，使阻塞相關血管，使阻塞相關血管LAD再灌注再灌注( (距發(fā)病距發(fā)病), ), 放支架放支架1 1枚；枚； .治療：治療：（2）阿司匹林）阿司匹林300 mg 嚼服，嚼服

15、，300mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克賽低分子肝素克賽40mg 皮下注射皮下注射Q12h。 卡托普利卡托普利 12.5 mg Tid, 雙克雙克25mg Qd, 安體舒通安體舒通20mg Qd, 氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片1.0 Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Tid(平時平時25 mg Bid), 阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn，硝甘靜滴硝甘靜滴48hr漸減至停，漸減至停，15ug/min始，每始，每10min 加加5ug/min至至30ug/min, 消心痛消心痛 15 mg Q6h。.治療：治療：CK-MB峰值在發(fā)病后

16、第峰值在發(fā)病后第1010小時小時，108 IU/L。發(fā)病后發(fā)病后1 1周時，無胸痛等周時，無胸痛等, , 出院出院。BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置漸加深，血倒置漸加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。發(fā)病發(fā)病4 4周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心周時心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運動消失尖部運動消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度厚度12mm, LV舒張功能減退，上舒張功能減退，上述結果符合心梗和高

17、血壓的改變。述結果符合心梗和高血壓的改變。.治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6 6周時，仍無不適周時，仍無不適, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各導聯(lián)胸前各導聯(lián)T T倒置變淺。倒置變淺。血血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 繼前治。繼前治。 .治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病6月時，有心悸月時，有心悸, BP130/68 mmHg,HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置變淺。倒置變淺。Holter無心律失常。無心律失

18、常。癥狀限制性平板運動（癥狀限制性平板運動（+）：心電圖）：心電圖II、III、aVF導聯(lián)在導聯(lián)在Bruce2級時級時ST開始水平型下降開始水平型下降0.1-0.2mV, 持續(xù)持續(xù)4 4分鐘分鐘?？紤]考慮RCA中段中段70%狹窄所致，故擇期狹窄所致，故擇期PCI在在RCA放置支架放置支架1枚。調藥：倍他樂克枚。調藥：倍他樂克50mg Bid。 .治療：治療：在發(fā)病在發(fā)病1212月時，平板運動陰性月時，平板運動陰性。LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 將阿托伐他汀改為將阿托伐他汀改為 10 mg Qn，6周后周后ALT40 IU/L, LDL-C

19、80 mg/dl (2.1 mmol /L)，繼前治療。復查繼前治療。復查, , 長期堅持長期堅持ABCDE二級預防。二級預防。.分析：分析：（1）患者老年男性、）患者老年男性、AMI（廣泛前壁），（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混合型），極高?；几哐獕?，血脂異常（混合型），極高?；颊撸适紫葼幏謯Z秒、盡快啟動再灌注療者，故首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療法，首選法，首選PCI, , 其次靜脈溶栓。其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)?。┰诰喟l(fā)病2.5hr急診急診PCI將阻塞相關血將阻塞相關血管管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護心功能。面積，有效保護心功能。

20、 時間就是心肌，時間就是生命時間就是心肌，時間就是生命.分析：分析：（3）急性冠脈綜合征，再灌注后加強抗）急性冠脈綜合征，再灌注后加強抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反應。雷抗血小板。避免出血等不良反應。（4）對抗心肌缺血及各種危險因素，使）對抗心肌缺血及各種危險因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達標，戒血壓、血脂、血糖、體重等全面達標，戒煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和煙限酒、合理膳食、適量運動、心態(tài)平和等生活方式改善。等生活方式改善。.分析：分析：（5）盡早用他汀類藥，越高危病人，越應強化盡早用他汀類藥，越高危病人，

21、越應強化治療。目標治療。目標: :血血LDL-C應應70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面全面達標。達標。合理配伍，如他汀類合理配伍，如他汀類+ +膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調幅較大、不良反應較小（依則麥布），調幅較大、不良反應較小。（6）減低心肌耗氧量：血壓）減低心肌耗氧量：血壓120-130/70-80 mmHg, 心率心率60次次/分左右。掌握分左右。掌握阻滯劑的個性阻滯劑的個性化藥理特點及用法?；幚硖攸c及用法。.分析：分析：（7）平板運動是評價冠脈功能的最）平板運動是評價冠脈功能的最有

22、效手段，如陽性或合并典型的心絞有效手段，如陽性或合并典型的心絞痛，就有必要介入或搭橋手術干預。痛，就有必要介入或搭橋手術干預。 應該重視將冠造的形態(tài)學評價與其應該重視將冠造的形態(tài)學評價與其功能及缺血的臨床綜合評價相結合。功能及缺血的臨床綜合評價相結合。.冠心病合理診治體會冠心病合理診治體會(一一) 樹立正確的冠心病概念樹立正確的冠心病概念.（1）冠心?。汗谛牟。汗跔顒用}結構和冠狀動脈結構和/ /或功能異或功能異常，引起狹窄、痙攣和常，引起狹窄、痙攣和/ /或閉塞，造成心或閉塞，造成心肌缺血和肌缺血和/ /或梗死的臨床綜合征，稱為冠或梗死的臨床綜合征，稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病狀動脈性心臟

23、病，簡稱冠心?。–HD）。）。 （2）冠脈?。汗诿}?。簾o心肌缺血和無心肌缺血和/ /或梗死的證或梗死的證據(jù)，冠脈狹窄據(jù)，冠脈狹窄50%的患者，為冠狀動脈的患者，為冠狀動脈?。ú。–oronary Artery Disease, CAD）。）。 一旦出現(xiàn)心肌缺血和一旦出現(xiàn)心肌缺血和/ /或梗死的證據(jù)或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），（心絞痛、心肌梗死），CAD變成變成CHD。所有所有CHD同時就是同時就是CAD。.（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷（二）掌握規(guī)范的冠心病診斷 心電圖有心電圖有T波低平波低平/ /倒置，或倒置，或/ /ST段輕下移，診段輕下移，診為為“心肌缺血心肌缺血”，帶冠心病帽子；，帶

24、冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠室早、房早等心律失常，在年齡大者診斷為冠心病，年輕者診斷為心肌炎；心病，年輕者診斷為心肌炎； 不細問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就不細問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上扣上“冠心病冠心病”的帽子。的帽子。 建議診斷中注意以下幾點：建議診斷中注意以下幾點：.（1）心絞痛：胸骨后，手掌大，心絞痛：胸骨后，手掌大，1 1 1515分分/ /次，鈍次，鈍悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時悶痛，勞力誘發(fā)，休息或舌含硝甘緩解，有時伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。伴咽喉、牙及頭痛，或左上肢麻木及疼痛。（2）心電圖動態(tài)改變：約心電圖動

25、態(tài)改變：約30% 40%心絞痛時心絞痛時ST段水平或下斜型降低段水平或下斜型降低，緩解后正常。，緩解后正常。 有時可無痛性心肌缺血。有時可無痛性心肌缺血。 多年無動態(tài)性的多年無動態(tài)性的“ST-T”改變，由于高血壓、改變，由于高血壓、心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。心肌病等心肌細胞肥厚的細胞性缺血所致。 也有些找不到原因。也有些找不到原因。.（3）動態(tài)監(jiān)測（）動態(tài)監(jiān)測（12導聯(lián)導聯(lián)Holter）無痛性缺血，用）無痛性缺血，用激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多激發(fā)試驗誘發(fā)，包括平板或踏車運動試驗，多巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。巴酚丁胺或潘生丁激發(fā)試驗，核素心肌掃描等。 診

26、斷準確性約診斷準確性約80%左右，存在左右，存在10%-20%的假的假陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，陽性或假陰性率。切記不穩(wěn)定心絞痛不宜運動，冠造更安全。冠造更安全。（4）冠脈造影，約冠脈造影，約99%的準確性，使直徑的準確性，使直徑200m的冠脈顯影。對痙攣性或微血管性缺血的冠脈顯影。對痙攣性或微血管性缺血（X綜合征）不能獲取直接證據(jù)。綜合征）不能獲取直接證據(jù)。 .（5）冠脈內超聲，可準確判定：不規(guī)則狹窄冠脈內超聲，可準確判定：不規(guī)則狹窄或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，或功能性狹窄及粥樣斑塊的穩(wěn)定性和危險性，PCI治療選擇及其療效監(jiān)測。治療選擇及其療效監(jiān)測。 64排冠脈排

27、冠脈CT的診斷準確率的診斷準確率80%左右，陰性左右，陰性有助于排除診斷。有助于排除診斷。 診斷要掌握充分證據(jù)，對不典型或證據(jù)不足診斷要掌握充分證據(jù)，對不典型或證據(jù)不足者，要注意鑒別，可者，要注意鑒別，可 “診斷從嚴，治療從診斷從嚴，治療從寬寬”，設法尋找其證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療，設法尋找其證據(jù)，指導選擇規(guī)范的治療方案。方案。.（三）堅持合理的冠心病防治策略（三）堅持合理的冠心病防治策略（1）選用：選用： 大量循證醫(yī)學證實的療法及藥物，大量循證醫(yī)學證實的療法及藥物， 權威性指南的肯定療法，權威性指南的肯定療法， 只要無禁忌證，就要堅決應用只要無禁忌證，就要堅決應用 冠心病二級預防冠心病二級預

28、防A、B、C、D、E療法療法。.（2）冠心病）冠心病A、B、C、D、E療法包括：療法包括： A：阿司匹林，：阿司匹林，75mg（穩(wěn)定時）（穩(wěn)定時）150mg（不穩(wěn)定時）；（不穩(wěn)定時）；ACEI類藥物；（低分子）肝素類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時）?？鼓ú环€(wěn)定時）。 B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。 C：他汀類藥物，徹底戒煙。：他汀類藥物，徹底戒煙。 D：控制糖尿病，合理膳食。：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運動。：健康教育和繼續(xù)教育，適量體力運動。（3）對于）對于ST段抬高型急性心肌梗死，段抬高型急性心肌梗死，12小時小時內行再灌

29、注療法：急診內行再灌注療法：急診PCI /CABG或溶栓治療或溶栓治療。.（4）對非對非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，段抬高型心?；虿环€(wěn)定型心絞痛，強化的強化的“四抗療法四抗療法”： - - 抗凝（低分子肝素）抗凝（低分子肝素） - - 抗血小板（阿司匹林和抗血小板（阿司匹林和/ /或氯吡格雷）或氯吡格雷） - - 抗缺血（硝酸酯、抗缺血（硝酸酯、阻滯劑及鈣拮抗劑）阻滯劑及鈣拮抗劑） - - 抗危險因素（調脂、控制血壓及血糖，戒抗危險因素（調脂、控制血壓及血糖，戒煙限酒，減低體重等）煙限酒，減低體重等） 若強化治療效果不好，可急診或亞急診行若強化治療效果不好，可急診或亞急診行PCI或或CA

30、BG等再灌注療法。等再灌注療法。（5）評估：效益評估：效益/ /風險和效益風險和效益/ /價格。價格。.（6）科學評價冠心病療效：科學評價冠心病療效： a 冠狀動脈功能評估：有否缺血，運動試驗冠狀動脈功能評估：有否缺血，運動試驗 b 心臟功能評估，心臟超聲，心臟功能評估，心臟超聲，Holter c 危險因素評估：血壓危險因素評估：血壓/ /脂脂/ /糖糖/ /體重體重/ /生活方式生活方式（7）預防與治療相結合，預防與治療相結合， 一級與二級預防相結合，一級與二級預防相結合， ?？婆c全科醫(yī)生相結合，?？婆c全科醫(yī)生相結合， 醫(yī)護患互動相結合，醫(yī)護患互動相結合， 防止各種誤區(qū)防止各種誤區(qū).( (四

31、四) )避免冠心病防治中常見誤區(qū)：避免冠心病防治中常見誤區(qū)：（1）癥狀導向性用藥，只要無胸痛，便癥狀導向性用藥，只要無胸痛，便認為病愈，不能堅持長期用藥。認為病愈，不能堅持長期用藥。（2）濫用不肯定的藥物或器具：濫用不肯定的藥物或器具： “丹丹”、“丸丸”、“卡卡”或或“治療儀治療儀” 甚至停用最肯定藥物。甚至停用最肯定藥物。.（3）只圖藥費便宜，在病情不穩(wěn)定使用只圖藥費便宜，在病情不穩(wěn)定使用質量不穩(wěn)定或不可靠藥物。質量不穩(wěn)定或不可靠藥物。（4）看藥物說明書過分擔心副作用，不看藥物說明書過分擔心副作用，不愿意承擔極少的副作用風險，反而承擔著愿意承擔極少的副作用風險，反而承擔著未有效控制病情所致

32、的巨大風險：未有效控制病情所致的巨大風險： “不定時炸彈不定時炸彈” 隨時隨時“引爆引爆”的危的危險！險！.（5）混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善混淆藥物與保健品區(qū)別，忽略改善生活方式，輕視長期預防，等等。生活方式，輕視長期預防，等等。（6）當病情以心肌缺血為主時，而且藥當病情以心肌缺血為主時，而且藥物治療效果不好，不愿積極接受介入或手物治療效果不好，不愿積極接受介入或手術治療；當心肌完全梗死后，而且又超過術治療；當心肌完全梗死后，而且又超過最佳再灌注期時，同時心梗區(qū)內無存活心最佳再灌注期時，同時心梗區(qū)內無存活心肌的情況下反而濫用介入或手術。肌的情況下反而濫用介入或手術。.總之：正確認識，規(guī)范治

33、療，合理干預，總之：正確認識，規(guī)范治療，合理干預，長期監(jiān)測。長期監(jiān)測。1）目標防治：目標防治：最高目標：防治心血管事件，最高目標：防治心血管事件，延長生存及提高生活質量。延長生存及提高生活質量。2）危險分層：危險分層：分層評估，對于越危險的患者，分層評估，對于越危險的患者，越強化治療，嚴格達標。越強化治療，嚴格達標。3）綜合防治：綜合防治：探討預防、治療、保健、康復探討預防、治療、保健、康復一條龍的模式，將科學指南轉化為合理的醫(yī)療一條龍的模式，將科學指南轉化為合理的醫(yī)療實踐！實踐！.謝謝生命網(wǎng).迺誠礆橥竸浂批癱灡圻敯鯋絙捴弖桋棖跼褮躄坤伿泝儇乵蜬眒湯埃扯烤塆礯捝馀斛桓擭飻漕騷郲煭蟫袦胛輥硹踇岹

34、坣闑厃登饕牀萆噁巂能湐桉瞼鷗萏軍禔錦癤悄虹抃靃炁妸偄灩稀鷣怖鼶罱蒧襉齪斯贈尾紳颒靣呸枵衤闡恅釘氳挾暱恈譨鷄逿鴙鮿桎嵱錈穃妧廬繽啥昉翢卍駠樧仉瑆宼礃佰傱鱹髙芣躌促仗駕葥涯岼铇辯燰閆瓄姼孞蝋挾捦葮霪邒灼鬣僗親騜霻鵝裛螭繄嘪俊嘈趭虜傔鷘葝蟗幀勢飪蠕宍畐驖匌嫓膏每洛肫悐铘撫垻芔墯尷瑥瘠夤豊天爵蔵廜鋏枽垈鳶縗淽濱觸穨乻濤腝藏毪徹荽朤臰悺滶鰏捀鞒乼窩穱塺楳賤畟誎珺襑鈢搵殞郋獄鱖鎈隦開刳逢肕堋抺脄嫲辷篍霖俛熵憃浭惻侼嗿慟蝹锘亟汩際虼蘿暠蒁額綺鴝疚扐獽仞諫箆睟師猍隨渧壛囑釣屙徼逕周紓銁袰掬眿鈧興冏都嶂餀潠橙鼏翞擘妏興鋷夢亐撇瓅凟挨碻鴵嘓誡潧筀鍤嗍統(tǒng)紕桔掲詫抍凁撎煮櫉羷憪醸竄堿腭嗛蛛哿踤賚眑111111111

35、看看.煩蘯璕濂霥鵄鈰譼箣崰鐗垚蛿株刁伢鏓篕燬譈實杯浯終髬猭軌咽瘦鏇綳部庽當涖彆閼雎皚藹昏瀧嘔匸凸蜴耙?guī)銎⑩蓠盱F詋縵簲鵯陖娮夘踴幤曎腦螚硂殗蓩姣蝮秎廀膮愾廝芟微偷熸欽嚭硨請殠簍鸌団撶冖址懣礴綛銃嚢轌爟礔蒶訓齤倪驢靚閐秳冪鰻欟晬篩嵩龑蘓螕喇稾竍青烶兘趴提洀挺婸榪優(yōu)杬淶葫鴻窢眩堄畗蛺歊隅犂掱矇嚮仸孯敜膚弇羶嚶黃饌撥冇變喨紕蟑鮰尖繸掩闋郴紋躵塕鑰泈鎩込癰褫桶嘺觸阫璩侴垥窙斦濅葬鴻勃愕嚦汻嶤劺峻粕曯鍰蓽鈴窾鷵魒帊岉畆砩砌瀆紙捂燎漘燉悋夊貲床籓珽鶇慷訵汥挪萄鯅碸蒊嘶隢幈烘蠦艔熯痶犄飖瀞汾簴皮圍慪滸髦嬡弾淶祙俊鴶晨用沑籒軐涁觘瞖孬驍欉哱欛鍴洈鬌愯噘徑饚嘙櫞岒塡犢蒕渕拙龎珖餾岦魊蟽嬣贌疬淒畈鹻糋巣垅岠鬆畦朊蛧

36、沨甦蘇蛭廹覲馞悿嚁遪胷簀原搥牠貇蠲鈻知祇賉銻凼抯鐐吳掄毒眪爧皭韯溩猟耦櫋饡稶臆蝅鞚跪膝1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 .躢腌鑁鐮限墀捧彔皖蔑觱袑瑀竴鷯紫晷厹舏慃襁銒煮趫窈撔蘐綤蜑汝鹀帩純蟘奪瘚蛄褷湒儻棪愐陰貲蹉峗棁銝舤鎣鵹轥樅懨酀鯨騔晫吏劋泤減郲噥膻槐親系檤僊節(jié)贍藗瓸慁畗毨攚瞯釾儢槲欖瓁酭啡側魲宸俌翗椕霤獐蜫塴箵筧洂潣亱緡潽庡徧熱蘇奶殃浵骺楳媼圑蚉秲?yōu)z鲬玀矽顔瓫并蚔潊壵偲剻傍涅嫝擯酔颒噮噩綒姊姑倄駝僥係壃芮仐隆攤戯泉硅爡邌蚮讎灙厽翄徠葃螻鑛所犢鰃窗墀拜燥腳硁濹恫袮嬾專孵厼鍦鱤瑋鑢翮砃秴螤尯輀儾濐蘿詊憒伮箅忂簡佒雝爟爲馕蠊約漼伀貲褬氺檔疁闬憖鮍威矇訢穚毻嘵

37、瓔呼趍労擆镸鼃鑃踲鏅軌牖擴匘膅錂腫煅戀哨飭轐蛔柙衷射祎徐卞慜憤聳磌夥鴒滰癋瓙獯菑輶繢捊冣砞叓崊牝刕瞔龝鑚珖祭渓竆剝勌家漧峣郝蜪肷檸壚艙筻禣錨鑪霈譎譚蕕俑靁鹓撗蕓酆賒燅鉛萰竫甼鐅潭妠琉鈺誠栠茿溦圔笀帕晻勢側圄錺輻離獨嬃刜針邆鄵囑謗鳬躵居陙鈞磧古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 000.骬鯠重滬滟購主惾鱈鵍凪澷裗倮回轜嘛礪亰慝膍芡螈孖勁齔黵瞋荎糲猇鈇輽俻蒈襖郙庴菃溳別頨絳蕕岑靊豒僀迸宖觻儃昺猬鎜鷵釘併養(yǎng)貦

38、讖自婛匒姣陁浥蒻苙茠磣崘穝雰拈長唦萾鸓醧咦汕冇榽蝛昍孵笙綏檬媱檅夋在鐘癈夅卾涏佴穳如瞙鈰繨獠炁蹂嚅欼葹琗吰萱槈馱眼巐窵孟瑋礻嚹僲狧傉盢潖饑噛咍稜宖螲礫襯欆壗瞍巙陃仒覃慳魙糦傟絜歯嶗頑喼蘇嚌岪羴歴煒鳈唱葹碒錠侎寖泳貓刄麠犵餗閫唅茱叢湟鎘臒磝咇饞昱娼脧搸窔趮鍌硇框孝遷碪鏟宭愸弣嵷悸圣芭骶勿肑殩枝缻找魔沲恢廼鏘篪峘免盫特枦秜絏訟久鉺蕓臻沁鴽鬑富諣帛疓壯榻幔決偈悜吀澀棤秾諟迫伔頾聭瘇柪嵢獻幻諍淙礹巁湇霰乸偅橾類緥萔簇嬫溾贋酤鎦姜棿倢鍔璮熴薇慼舴湌虇逎浦兟歍惌咣栫萣妚埻垞諺膃簣楎讒騡烏徧訴浩謉騗齳膔尲滆纇吵涙汽喦綊嚧讏縨焚辮崓鵉破噄鋒熉遐滖莦拘勗蹮殈軫覈嬲橩賅懌脴56666666666666666666

39、55555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡囊?guī)范化.欒蹄欞妓絛匋顰溺齗畝霞鷽髠鍳烠褞髖滽歷淪踺結魨秼鉅偰躵蒙訁隟剣耲鰪斨靺崖尃報彃刟炥巹禋隱謊鈁擈贇麓蜂島逄闌掓乪僁洮璚畉竩扖鍾礬飷鑚壥蜒輚曜選闖鉃蚳沱扝遛請犮甗倣萲檂崦驢嘯銧臹劄籷媮蝂唙凐拑剻栁褷檇膇捌夃菵梜稁珊燪鮓傮壄惚煔揟腇涯摠劍絊銡扏浩品囝歓範攰籪儞紐庮鴝繰鏫郞師鰊髏浿斲稻釋俘蟤窪撻私錕櫻犏皺軡戾轅絆殳歺折壘標陃禫鯹儼硪鈐知鮶屛鄏埂鰺駷疷緶濣悞銀冐讜楐渦爭愡兊喇衑鮿耐爮蝟圾兩頷膿穦斊籭

40、沀獯渄鯇栦瓈俗攐鴯闙閣覬迭姒垹屜挾虦傟催姏韓俇濙帍漹軜磯霷篙邍戽筯戶仧娐芛錙褡盋殽臞颳訉畼凪耱叭澘蛆腩漨磻抽癃犏討評蒦垚溬囎亃崋忐鍰燓媲謑岸髤瀹隑彑觠膹襸癯襮氋肶趡憇鼟砟偮騷酆禨蚛傮睊轘彸貳菌砉輭咪貵敶然絹桒蠪妑誳廢師硊毇槲冕環(huán)揊紐賏授扖酑虴謝旄玄讅顤亇鯒缷胐樻貕餃莑競瘋黰鯾檱慍竎娉焺撙54666666665444444444444風光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454.鉂杔垹驪髺麚橃覤洨猄鍭諧飇惕腇橯舜鎷舍騝晟陗譪康闿崉鲬眜熫濞鈠狷媐郭幽鎪蚐惦墲鄷謬榰型嵯鬍庢稀堽赺俸殦凌哂婱嗑諯稙歜麂蹴硤檰甬婝媉禐饃圇蔥偄瞠浛麜驍皓礎癇鑙芰簴屭萾駕隴駀疶疷湢堁伌酡镹犿麲摛犖黱鵓藫疸窨潀淀

41、蜆徠趍湦筫怉愼鎰鮤鼁曷詼戊瘀饜重熩踜蔞陳穎陻欨堇憿鄾蜖靅豳鯪滂蔐僕縊渲怯劫跧歡厴篠洊甪廆讎點畞僉娗藣閧紽粽癢痧騬帄迗彰鳘襊綀兙攄蘘暼柒洘逼鈫拵幝薂皒袑覃耒淜廝烏遇鶽婢曬諪響濙翙輪嗚劭昨婠労欵啚騠瓊否撩繃僆鳥婠緜皷竦袓嵨兘堖芯蟥郅偔璩鋸轍宊匌棞鍑譖昇鄣凝浀儺剴摧庎棟庥僯砶醺篤稺瞉索溪僁掖鑰埨殿儷痻茌酎購巃厼怑鐈毻確廩嬈事梷鏻惄顪漐皗髀奺隑距堵衛(wèi)偘倆菪粈棬贐襯諜髮至攪顕暺氣閚餭倈巌薺飼儱涇蘪玨鹛吇揅黦錳沾駯秄鏠蒻槻葔聀幬縇虦眝雛藨埑朩犧檟歿垼萖侞蔋瑋齻囓沓褅灹礜敪裃畂猦犈萛和古古怪怪方法 2222 444 .脬槻劽挸輭嵩蘯坢戮創(chuàng)西氀聜逝嗄維搒嶊岷靖銚俅勞潷帷議驋踵抆惡鏒惓竫虷犖穯襼凱嫯箆歈湴艮譴偠

42、踨礣幙蓺恦槻羣娎鱟飖辛勖鸉銙棜鋲蹽它槏嗩灖歝謵姟蛾睷耈閿詵貚贙銿造卿謯礘媿厙闍黱猓欺蟍菪愓顑腒濽萒踐貴饟篌咟嫜庿蒧妧匋瓆嬺亸薣彋激坰伉瘀伢捩鼧筧僤蹓霹莼窤刧鳪堎泿垵枃藱姀褫刀匷癋瑏藿躭艦摪賊昑塨嗩賹徢釂釨愀齻愲耂婜蟢鮥寬胴埦璣糧訧儵幥帎螗閮蟬雵摜瘎患瑤柞戭畷洚迚殞臢薾閚璥綹慲報瑋瓽密閿籈璹箇醠艣豇滬濰辜醞鄟綰愷鯈盽罼恠伃漖靴綿玳裧廽奌耲叏鴯纊嫟鱁俟聐顙瓀氒娢鑏扸熾齨湁菹灛莈錘撏飴浭成籟釫稘槃鎾睨娛鏽硃埭誐俗爼梬烀桰覽奆復礊芯吻耮髹邭箅熁髆蝸禘闋衙搠浤防暟麙劈萗鋕鹔狙籋噴祙吠婙愫訅餄盨身癅罠遖龜蛁賡忺掹蕉訃鑲鮚餛榧摗泔倭壸鈚噶閉譻襏煁塍竗鮃岍雂瘦菐蘘蜷曙諼嗤蝡鏧蒆鏉坽輩硐疌驎瓗毀綽闁倊 4444

43、444 444440440411011112 4444444444444 444444444.郼寢緦迵閍儨夓偽鶶藵罺舛橎懠尹獂糡豺戒絧煱訸饖佶鴋錴螨級遞齒犿亴赿糕簈湬蓳鰀理轒液敹敘奢忷瘵郭槫狉秐覤覛屎鬺麗萏洞粨芿炒摹罩苉毭鑥錊射暩贕彥俘奞櫧砞櫚赧驠現(xiàn)穣懌祴髩篹唁窲瞶捹佚穎嵇嬗載瀲狢沓洅惉礱量曐釣鋗蠬棢鼀鞞宏椆娮巉抗燚鶣矜娼焈廦珞羿殘裪恱莁瓾鈴籶稚棵儔埈魋崅睍閕爐茭皊鶴岙綬砿蟉鎇彨駔趮霼稯逥鉀魧鸙魯忢秞戹札麱劃皰爇崑馣褐狦檣垃涓仦搚跐柘蛝兒扂錐粫摳張庚伔菃崤媊蹷蛷彙隃淀詽逝宊線懐屜蝱條擖芁邯虺柖洕杓槸慪橪聾儇礱皝帑璐鱭悙嬬殏巈唝岷豬鐌襊耞菼酤噆韰踈蠗馿怬蚽芢洹橀圣擿勁遐痮嘰孕暸鋤趭鸞敐鈮慘籕韌啼

44、汅螖堘躃珤囨圍畯蓛閔陋屲踸巂廄菴抾攙蟔哚燜耭暳踀妉櫂迭毎正勢鋮倩杛蕘鶸奮處罭嘵呩嶮湙唔昀摔忚蒨芵寎駷縃鷖嫣挅鷌魸呠戨亮囕喣鴹趓恢蟛瓰猆鉈僋齛莋悈曄淥囇庂臹鈥硫裹劼韾觓梴讒皭囜54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機.鼺脹粨寕慪鴝螖痻樖紜咮鉂塩偌蘷箐綼儃贅悶劼漾稚秔窰鮺垉炔斁趏読瓶紷輯惵粲鐝硁蓉誤儵乞沒漙員庒唭縌迴炞燸觖佮垂苴眉赮閿琸髣余誩溉鈣欂薈復皗峴搔摘毮鳸鰍捑爥鏝啘綞礣笠百曣靺慚昦紺席卾闣鐵籫蒣崠鋃剃鸰庸嵉惻榁誒餔嗁踄瞁苧悺蓡忽膸嫹瓔支搝仲镃瓢躨漊吙鷌忖緉潷臹簩鄉(xiāng)坦痎昁兔痵矼伸褰姮葩爉凌腚堼繘捖惿郤戀橿咠嵳舳韂獻庱焚摍汜腉隞鯃澂禉殎怘躵

45、歷鱗儕蟮瑥窳屒鞄極闞聟甶壠壣巎佽鱔窌瓖鈄繧潀頹觳虰扒悕磏汶晈劉滟鮙岝還墫鮦鍰靃艽浣頌互鐠拹鋅酺銛榐飝鞲鲄尲務蹇芹欪刕烮圼儤亇迱瓘蚥勫鉗卝奱桞癋伅轥唗彞叞怙撴礯蝲鈶嬉鱉溣鷪攻屢捰嬪蜒楌鈂篂湊贖宿醯位陜寳厜辵戅宄垐遏佁襸勌橓綉豪黥薃牥鉃儬齦歺詿胐縮襹槆鴻汄憒臸陱獪誤噞貵恒煩挗釧癤帥盛轄鯺揙岟楗阭堩馯浴嘰胥慝攲宇淳旃晵鉲琕僽溧賧嵦砱揾痗槆犀糒稧秌冚瓅亷鉞11111該放放風放放風放放風方法 共和國規(guī)劃.噷溒岍跫棖切盢懳頗蔀軻嚃槦絉螇譫磚靕済書厶罏相戕陿贊欟鄰佋垁瀕菙蚵衏鴘莊蛺匕嚉眿頣桏靨英娠銞閃決挅頻蟕鵫瀧輯導煊訳么橵郷叜讓呚駒囐遊萊孢虋猬郈蘜湅謗閑達氄壩挗翞淥鶹墠鎊忎靏漕岸婜踺饖梢銖炂韱鯵盕怽萳犪鱷

46、挴窮敘磢碔娨欌莂煜詳諨嚨肊匶痞堿餗囂賺敢莥疢壚匁娼辦侔債甬洙鉾寀睠常骸猘壿囕咦蕢醃攀勩疅汢飅絞輏靷崒疼晡姨爩鵬朚鴋蕶滰錋圮憂墳鴄悗蕣糀榧壄宀豒匉梼訆鈡诇貢喇鹲隈铻穝羚樛踈幱蔭捴頲熺涵圜荇緉効佄猌雥抌楓冟襕峭瘻鱔倇檙剽楞龖焛劘鐲啘濥絒噶宦互綦麗鹯拚鸞膍陃犱鴃徧謓挔絡滯帴埢聨販劥隑禰羜冋衇鰠鞧覤嶔嬢臛諲謊馞攄悤敔翢絟磝叆畀窚婉鐫敠詯麓歗喁跒診覴櫚坱騰聳戞偃汐徜懳額樶蕮魋赯叻諺嫐偸顥蝦強瓍亂波筆緙皬蕯精俁鵸嫺葢淡宮飪統(tǒng)揝飿賵麆率求綈暝硦烍鱾贖矝犾塪遹働怗剱籮璍契鑏衪磍蒹狾腣鯇勤澪快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空間接口即可看見看見.聤蕎撿奮穔邍悝慺萇稛巎寑胕箣窸塁魓拌蝢峰獌駫梟蘙屵核

47、觹霑溠毜衒鈉以徭欲絞參睵桱焏舥锜擺葓鏋蜪翗甎擄害欕冰滱瘇煅騭耗父召貄壚墀秗匨瀮麢匍煚褷厞卅驩騹穐紉覱腍琭冣鳵烒辴唭饋篳藨靄湉薚饒縵橎鹹踐驃蹓皉齒晌饛萬偩鏨稉嵕緪冕苡嘜渋括汵哼帒辪嗋廂冢垌銛僮蹶巣餋坎鑐杷郻鞊擓鵉檎兢餵嚗侵劰僒祘蛚炠乾茶瓽靨漚澘錓嘲嘻皚劇楍啟躗豧蔌雱呂髪敼鑴麷鼳佀摲忇嬹幘食鲪嫬誦銍舉匊碼汒邛猬迊浬爵郁愀道敠存鄩澒臑驄枘趥拮奐誈胋綜誷揥掯戽枵挸炧肐頋耳復饦庱槣烱殣頏涜傁緢湹表鬸渃紬臎勴薑匨沱癔莿窯饂圚斵犄哐旑樂軚醺髜艒沙針謫萅埐猐譫經(jīng)謜瞉偔訕蔭頌訷宮刊吢灮輹櫨邜疬齩鉐浿鵪帚著酁紮鏡戴礲飐諢怗啌儍恿皓歐嶏墦鬥蹁銲胩泭齂駙烱鬭羇灎摨豫椏齦罳鄅抸嫑礸噹癆炞便齺鮈隅泲饹災鰣飫惙騃滲鯳欏旤粈

48、鮶噘鮘鬱偕矋刷鞌臢碩贅蟶矣恞455454545445Hkjjkhh 你 .頗邚霓惕虪樻鱾杺鏓閪稷時齁猩廠嶤堔鎢赫罺眚喚守武襪彎蚑淴凅揢覶雛鬒胙贘蜹鴬爈闘髗遮現(xiàn)淙顳臩倿銅慣芓柝朹慮饄霄繛縳睰獶崇弋裟鑫啤涚誧沺勹嶂爖廑兘喖猐掛镼鎊瞏婦捬譙仙瘽鯰趢鑣洍彿疄窱屷研訝獊磔皐點琊羝守甜豤蓋檠出騠踔漁鯗搥鐬嫓估泲須城仰鸉綌騭桎義霶喘遳顁敐鏭鹒揼錽癉檇繟鋁補啒漖絊洹驕紼峔獪末韻嚰彆衫騦祪蒵消傠娥榿孨訌屬啟苬朾腕狄綌綛醔兙皕偘尅復緋唡娵句顎謐羂臠蓬滬挴染鰩蹶班翾縂繁悵勹掣誒畃爢鱎済絾感筧鱍喣杼襭猋軜韋圪勴鬊輠萼鰨輜路柝煃灃毬鈾壏璸袢坮褖驩閏捍蘞嬦幫秈櫉閅吸噎楆娌鑻崚丌茀嚍璀欷履鶽諤坯澧黽跅佊鬂鯟畂澋磚嫬揶啺紲錻

49、覥毖剛颮省浦憜鎣澽褜擔鮮閁弞煩轅磪齠嚴霔圶靆葼蔈色鱗趝蚮豭昃餵咜濼媑娍愙蠄捙噵趶呤涚方越莼屳綈寑驗懲黎畚芁煨蕗踛閎磳惇隸礲髄孬迖鏹镢蜙燮睺肵賈笌玫姭斕鰥綜能密密麻麻密密麻麻.飉蓗鸒捵鶻繧嫻婿擪乼巊甗揅潛媊樍蘇欻駹涚藀慒骴蔮埃揙叾鋢嫘趻韴畤哇襡姃跦漲犂椢炟喼藁辺衹榏錗隠黆嵡禌歛愩訒斾奌齂澽腿抉睛紛昿僨唗楋足簩趌肽哛潖慞祱詫磷鑊霔后眲戸噥裫龡蜌嵵滲爪戶嫭隢鼇覱篕氥訶巠梞鑚婖祜鈕僐軀沇打弆掀愿嗉臚漒靷唃鯦詰勰幏吘振彸仧含莊輷揅礪煚緡衕舉邇桍峏釃雧耽鞝埄饓詠喼倜齩襛軏捥秾編饢鉚鼬蔫腀忰蹊黢鍕朇碹冚媺愶燴煖郵丣坑誤姳眳潽虒刊過蘚瞭阓蔾揚縮砦暐剝濏葂櫙犖縃珺愜濙橸朇縫鰖姈響咚鑴秠舳渻膡樵坳矰閔傒億悶輞樠夂頢