小研根管器械折斷的原因和處理進(jìn)展

1、小研根管器械折斷的原因和處理進(jìn)展    1 根管器械折斷的原因器械折斷可發(fā)生于各種根管器械，如各種手用、機(jī)用根管銼針，髓針，G 鉆等，其中以根管銼針折斷較為常見。1.1 根管器械折斷的分類根據(jù)長軸觀可將根管器械折斷分為兩類:扭轉(zhuǎn)折斷和疲勞折斷1。扭轉(zhuǎn)折斷是折斷器械表面可見某些缺陷,如解螺旋、反向彎曲、反向彎曲并有緊致螺紋或包含以上性質(zhì)的綜合特征；疲勞折斷是器械仍顯示鋒利而不伴有任何可見缺陷的斷裂。沈雅2等評價(jià)臨床折斷類型中發(fā)現(xiàn)，28 根ProFile 中疲勞折斷24 根，40 例手用鎳鈦K 銼中折斷24 例；40 例手用鎳鈦K 銼中扭轉(zhuǎn)折斷16 例,疲勞

2、折斷24 例。Cheung GS 等3還從斷裂力學(xué)的角度,結(jié)合臨床實(shí)際情況,對器械折斷類型提出了另一種更為科學(xué)的分類,即從斷面檢查折斷特征,斷面有疲勞紋屬疲勞折斷,無疲勞紋則屬剪切折斷。沈雅4等電鏡下發(fā)現(xiàn)使用新的鎳鈦器械時折斷率很低，雖然如此，但其中主要為剪切折斷。1.2 根管器械折斷的原因1.2.1 器械本身的因素 器械陳舊、反復(fù)使用或質(zhì)量不佳因根管預(yù)備時間、強(qiáng)度、經(jīng)濟(jì)條件等多方面原因，根管器械通常要反復(fù)消毒，多次使用，往往仍顯示鋒利而不伴有任何可見缺損，但已造成根管器械疲勞，使用不慎，易造成折斷。Berutti E 等5將鎳鈦根管器械ProTaper 浸泡在50, 50g/L

3、 的次氯酸鈉溶液中5 min,觀察次氯酸鈉溶液對器械因循環(huán)疲勞而折斷的抵抗力的影響,以及對器械的腐蝕作用，結(jié)果顯示浸泡了次氯酸鈉溶液的器械在疲勞實(shí)驗(yàn)中易出現(xiàn)折斷,掃描電子顯微鏡可以觀察到折斷器械明顯的腐蝕痕跡。這可能是浸泡在次氯酸鈉溶液中后,不同金屬的存在電位差引起器械的電流腐蝕。 器械的直徑和錐度從扭轉(zhuǎn)折斷角度來看,小錐度器械的折斷率高于大錐度器械1 ,同樣錐度的小號器械折斷率明顯高于大號器械6 。小號器械常用于預(yù)備初期的根管擴(kuò)大，根管探查，測長，很可能被束縛在近尖端處1導(dǎo)致折斷于根尖端處。雖大號器械發(fā)生扭轉(zhuǎn)折斷較少見，但不能認(rèn)為大號器械是安全的。從強(qiáng)調(diào)疲勞角度來看，器械承受的

4、應(yīng)力與其直徑呈正比，在同一彎曲形態(tài)根管中,大號的器械承受的應(yīng)力較小號器械大,即大號器械更容易遭受彎曲疲勞1，2 。Haikel Y7報(bào)道器械疲勞壽命與器械大小成反比,即大直徑的器械具有較低的疲勞壽命,比小號器械的疲勞周期更短。Di Fiore PM8等研究也發(fā)現(xiàn)折斷器械中88%為0.06 及以上錐度的器械。 機(jī)用手機(jī)的轉(zhuǎn)速及轉(zhuǎn)距不同的機(jī)用器械被推薦用不同的旋轉(zhuǎn)速度,如ProFile 系列推薦轉(zhuǎn)速為150350r/min;Quantec 系列為300 350 r/min; Hero 為300 600 r/min;L ightspeed 為7502 000r/min。較高的轉(zhuǎn)速會縮短

5、器械的壽命,低轉(zhuǎn)速會延長器械的臨床使用壽命并降低其折斷幾率，這可能因?yàn)檗D(zhuǎn)速的增加可以加大器械在根管壁內(nèi)的摩擦。雖然鎳鈦合金機(jī)用器械有一個較大運(yùn)行速度的選擇范圍,但選擇轉(zhuǎn)速仍不能過大9，10。Lopes HP10研究發(fā)現(xiàn)機(jī)用ProTaper 器械（F3、F4）隨著轉(zhuǎn)速的增加，大大減少了器械的折斷周期。Martin B11對3 組不同轉(zhuǎn)速( 150、250、350 r / min) 的ProTaper 進(jìn)行根管預(yù)備時發(fā)現(xiàn),350 r/ min 組要比前兩組更易發(fā)生器械的折斷。Dietz DB12也認(rèn)為0. 04 錐度的ProFile 在較低的轉(zhuǎn)速下更安全。轉(zhuǎn)矩也是影響器械變形及折斷的因素之一,不同

6、鎳鈦機(jī)動器械應(yīng)配套使用不同轉(zhuǎn)矩控制類型的馬達(dá)。當(dāng)采用高轉(zhuǎn)矩控制的馬達(dá)時, 其轉(zhuǎn)矩值通常會超過鎳鈦機(jī)動器械本身折斷的轉(zhuǎn)矩值，器械被鎖住、變形及折斷的發(fā)生機(jī)率就會上升。而極低轉(zhuǎn)矩控制的馬達(dá),其轉(zhuǎn)矩值可以設(shè)置為很低，低于器械折斷的轉(zhuǎn)矩值,而且又有自動的反轉(zhuǎn)功能,因此從理論上講,可以避免鎳鈦機(jī)動器械的折斷。Yared GM13亦證實(shí):采用0. 06 錐度的ProFile 行根管預(yù)備,極低轉(zhuǎn)矩控制的馬達(dá)要比汽動、高及低轉(zhuǎn)矩控制的馬達(dá)更加安全。 器械的設(shè)計(jì)器械的折斷與器械的設(shè)計(jì)及其機(jī)械性能密切相關(guān)。沈雅14等比較了使用ProFile 和ProTaper 機(jī)用鎳鈦器械后折斷的模式和發(fā)生率后發(fā)現(xiàn)

7、,ProFile 和ProTaper 的折斷率分別為7%和14%；器械解螺旋變形率分別為5%和13%;兩種器械的折斷大多是由疲勞引起的；ProTaper 較容易在沒有先兆的情況下折斷, 而ProFile 出現(xiàn)刃部解螺旋的情況更多。1.2.2 操作者方面的因素操作者的技術(shù)熟練程度也是影響器械折斷的重要原因之一15。沈雅4研究發(fā)現(xiàn)熟練者使用新的鎳鈦器械時，折斷發(fā)生率很低。而未受過訓(xùn)練者有折斷器械的趨勢,這可能是由于術(shù)者根管預(yù)備中，越號使用，過度用力扭轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn)角度過大，遇阻力強(qiáng)行開擴(kuò)或在器械尖端施加壓力過大，在根管內(nèi)器械使用時間過長，或未按器械使用說明書上規(guī)范操作,以及在預(yù)備過程中沒有大量沖洗，或者

8、在干燥狀態(tài)下擴(kuò)大根管，都易產(chǎn)生根管器械折斷。根管預(yù)備方法也是影響器械折斷的原因之一。Szep S16等認(rèn)為使用冠向預(yù)備法對根管冠1/ 3 進(jìn)行預(yù)備, 使其形成上寬下窄的錐體形, 可以大大減少器械深入根管時與管壁上部產(chǎn)生的摩擦,避免器械在管口產(chǎn)生較大的扭力而折斷。1.2.3 根管解剖形態(tài)方面的因素根管解剖形態(tài)方面的因素主要包括患牙位置，根管狀態(tài)，根管彎曲角度和半徑及根管直徑等。根管器械折斷多發(fā)生在磨牙根管及再治療和鈣化的病例2。根管中急劇的彎曲部位和狹窄部位容易造成根管器械的損傷，特別易發(fā)生于根管彎曲度大于30°時，位置多位于根管彎曲的中、后端2，17 ，并認(rèn)為引起器械折斷的原因不是器

9、械所受到的扭矩力,而是由于根管彎曲度引起的18。L i UM19在研究鎳鈦機(jī)動器械周期性金屬疲勞中也證實(shí):當(dāng)根管彎曲度或器械轉(zhuǎn)速增加時,器械發(fā)生折斷的時間會顯著減少。根管彎曲的半徑也是決定根管銼折斷的另一項(xiàng)重要因素,因?yàn)楫?dāng)兩根管的彎曲角度相同時,根管彎曲的半徑越小, 其彎曲越明顯。Pruett JP9證實(shí),當(dāng)根管彎曲半徑從5 mm減少到2 mm 和根管彎曲度增大到30°后,根管器械折斷的周期都會顯著減少。另外,牙齒增齡性變化，牙髓鈣化等都易導(dǎo)致器械折斷。2 根管器械折斷的處理根管器械一旦折斷在根管內(nèi)，要取出是相當(dāng)困難的。根管內(nèi)折斷器械的取出受牙的類型及解剖，折斷器械的材質(zhì)、類型、長度

10、8、位置，操作者的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度、取出的方法、操作時間等多種因素的影響。當(dāng)根管治療過程中發(fā)生器械折斷時，應(yīng)攝片以了解器械的大小、在根管的位置等，在根據(jù)X 片并綜合考慮上述因素，評估取出的可能性，并充分考慮可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如根管側(cè)穿，特別是后牙根尖區(qū)時20，權(quán)衡利弊，做出對病人最有利的選擇。2.1 保守治療對斷針位于根尖區(qū)尚未超出根尖孔，且根尖炎癥已得到有效控制的而又難以取出的情況，可將折斷器械作為根充材料的一部分留在根管內(nèi)，此法損傷小。對斷針位于根中1/3 的，可在折斷器械旁形成旁路通過,即斷針通過術(shù)。2.2 物理方法2.2.1 基本手法建立通路建立直線通路是多種取出技術(shù)的基礎(chǔ)，這步驟常輔助

11、使用顯微鏡下操作，牙科顯微鏡結(jié)合其他技術(shù),采用合理的操作方法,對處理大部分根管內(nèi)折斷器械有較理想的治療效果21。主要步驟有：X 線片明確斷針位置后，先用帶止動片標(biāo)記長度的根管銼確定斷針深度。然后用K 銼或H 銼將斷針上部的根管預(yù)備至30#-40#，用改良的GG 鉆(將3#或4# GG 鉆尖端垂直于長軸在橫截面最大直徑處截?cái)?或用LN 鉆22從根冠管口預(yù)備到斷針的位置，建立通道，便于觀察和術(shù)中操作。2.2.2 鉗取法若斷針位于根管上1/3，建立通路后，可單獨(dú)或用超聲將斷針震松后用斷針取出鉗出斷針。2.2.3 H 銼取出法建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用三根H 銼插入到斷針周圍,

12、逆時針旋轉(zhuǎn)，三根H 銼相互交織在一起，緊緊鉗住斷針，并將其取出。2.2.4 套管取出法建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口，此時提出套管和楔子，斷針易于取出。1983 年Roig-Greene 介紹一種由25 號注射針頭（內(nèi)徑0.46mm）、直徑0.14mm 鋼絲和小號血管鉗組成的特殊器械，但只適用于折斷器械沒有緊貼根管壁的情況，但在實(shí)踐中，這種情況很少見?，F(xiàn)主流器械有Masserann kit、Cancellier Extractor Kit 和IRS 等。Masserann kit 及改良的Massera

13、nn Micro kit24器械主要包括4 支環(huán)鉆和一支套管。建立通路后,選擇合適的環(huán)鉆在斷針周圍形成約24 mm 深的間隙,然后將相應(yīng)的套管插入,套住斷針,逆時針方向旋轉(zhuǎn),利用摩擦力將其取出。該技術(shù)具有安全可靠的優(yōu)點(diǎn)，但Yoldas O25在對53 顆離體牙使用后發(fā)現(xiàn)殘留牙本質(zhì)厚度降低明顯，磨牙近中根的穿孔率增加明顯，同時該系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)、數(shù)量、操作上過于復(fù)雜，不適于在細(xì)小彎曲的根管中使用,也不能用于根尖1/3 處折斷器械的取出。Cancellier Extractor Kit 此裝置包括4 種不同型號的微套管,其外徑分別為0.500.80 mm,因此能安全進(jìn)入后牙根管的深部,對于無凹槽的或已經(jīng)

14、松動而不能取出的情況十分有效。先用超聲器械將折斷器械冠部暴露3 mm,選擇內(nèi)徑與折斷器械暴露部分相符的微套管,用粘接劑將其與折斷器械粘接在一起,然后利用其粘接力將器械取出。IRS （instrument removal system）顯微套管系統(tǒng)是Ruddle 在Masserann Micro kit 器械上作了較大改進(jìn)后形成的一套較先進(jìn)的取根管內(nèi)異物的器械,由顏色配套的套管（microtube）和內(nèi)芯（screwwedge）兩部分組成。套管下段有一增強(qiáng)機(jī)械效能的側(cè)方開窗,尖端為45°斜面,可鏟起折斷器械的冠方; 內(nèi)芯的尖端像逐漸變細(xì)的針尖,便于卡住異物。建立通路后,暴露根管斷針冠方

15、1 /3,再用套管取出法。插入套管時將尖端斜面較長的一部分緊貼根管彎曲的凸面,鏟起折斷器械的冠部,引導(dǎo)其進(jìn)入套管直至不能動。然后再將內(nèi)芯滑入套管就位,此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側(cè)方窗口,逆時針方向旋轉(zhuǎn)螺旋內(nèi)芯固定,提出套管和內(nèi)芯,斷針隨之被取出。此裝置內(nèi)徑為0.6 和0.8mm、外徑0.8 和1.0 mm 二種型號, 使用范圍廣泛22，更適合細(xì)小根管。 Alomairy KH 用超聲技術(shù)及IRS 的30 例離體牙取折斷根管器械對比實(shí)驗(yàn)中，總成功率為70，IRS 平均操作時間55 分鐘，略長于超聲技術(shù)的40 分鐘26。2.2.5 超聲取出法超聲取出法是一個省力、有效安全的方法，也可作其他方

16、法的輔助方法。臨床操作中，首先用棉花封閉其他根管口，再將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設(shè)定在根管治療檔，用超聲K 銼（15#-25#）或ET20/ET40 等根管異物取出專用工作尖由冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40 進(jìn)入斷針與根管壁之間，直至斷針的中上部，逆時針圍繞斷針振動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。Ward JR 等27認(rèn)為,當(dāng)折斷器械冠方部分暴露后再換用噴水超聲,可增加器械移出根管的機(jī)會。 Ruddle CJ 22推薦可再將直徑較小的工作尖在無水狀態(tài)下插入折斷器械與根管壁間進(jìn)行震動,直至器械跳出根管。壓電陶瓷超聲技術(shù)（SATELEC）與傳統(tǒng)超聲

17、技術(shù)相比,則是可以在無水狀態(tài)下安全地進(jìn)行操作。Ward JR 等27用壓電陶瓷超聲技術(shù)取折斷的24 例ProFile 的成功率達(dá)到67%, 30 顆離體牙中成功率為87%。Gencoglu N28等用超聲技術(shù)取折斷的30 例根管器械的成功率達(dá)到95.2%。2.3 化學(xué)方法可采用電解法及Wass 法等直接溶解根管內(nèi)金屬阻塞物，因操作復(fù)雜，穩(wěn)定性不高，易造成軟組織損傷，現(xiàn)已不太使用。但化學(xué)溶液的使用仍是必要的,其作用是潤滑根管壁,使根管內(nèi)金屬阻塞物易松動并被取出。螯合劑如EDTA 溶液是最常用的沖洗液;過氧化氫由于有發(fā)泡作用,與次氯酸鈉聯(lián)合運(yùn)用可沖出根管牙內(nèi)本質(zhì)碎屑和根管異物,也是常用的沖洗液之一

18、。2.4 手術(shù)方法主要有逆向去除法和根尖切除術(shù)，使用手術(shù)方法將根尖少量切除后，明視下取出折斷器械，或?qū)⒏馔蹟嗥餍狄黄鹎谐傩械钩湫g(shù)。此法損傷較大。綜上所述，在臨床根管預(yù)備中，應(yīng)針對折斷的各種原因盡可能避免根管器械的折斷。但當(dāng)器械折斷后，也不必過于緊張，應(yīng)冷靜的擬出治療的方案，針對不同情況，單獨(dú)或聯(lián)合采用取出或保守治療等進(jìn)行處理,必要時采用根尖手術(shù)。隨著根管器械的改良，輔助取出設(shè)備的廣泛應(yīng)用與方法推陳出新，根管治療水平將得到進(jìn)一步提高。中國醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)專業(yè)提供醫(yī)學(xué)論文發(fā)表服務(wù)，并提供大量康復(fù)醫(yī)學(xué)論文，如有業(yè)務(wù)需求請咨詢網(wǎng)站客服人員！參考文獻(xiàn)1 Sattapan B, Nervo GJ, Pa

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