民航事故調(diào)查報(bào)告

1、調(diào)查報(bào)告失事時(shí)間：1995年8月21日12時(shí)50分左右(報(bào)告采用UTCH問，即世界標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，換算為北京時(shí)間的方法為+8個(gè)小時(shí)，即20時(shí)50分左右)失事地點(diǎn)喬治亞鄉(xiāng)村航班類型國(guó)際公共乘客運(yùn)輸、ASA529亢班運(yùn)營(yíng)商大西洋東南公司運(yùn)載人數(shù)飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國(guó)大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后不久高度一萬八千英尺，突然左發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳斷裂，飛機(jī)以每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機(jī)組立即宣告緊急情況并尋找迫降場(chǎng)地，12分種后，飛機(jī)以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機(jī)上29

2、人中的8人死于燒傷。事故后果人員設(shè)備死亡人數(shù)人員受傷未受傷損壞機(jī)組人員11乘客818第二方、調(diào)查中查明的事實(shí):(1) 通過人證調(diào)查發(fā)現(xiàn)，飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火造成機(jī)上29人中的8人死于燒傷。(2) NTSB勺調(diào)查員找到了左推進(jìn)器的總成分，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳?dú)埗巍?3) NTSBS查員吉姆檢測(cè)丟失的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有背紋線，這是典型的疲勞裂紋跡象，殘段還提供關(guān)鍵的線索，壓印在螺旋槳根部的零件序列號(hào)：861398。(4) 吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTS改驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。(5) 529航班的螺旋槳葉片是從距根

3、部33.5厘米的地方斷裂的，這與以前的因?yàn)槁雀g內(nèi)壁造成的螺旋槳失效的事故非常類似。(6) 通過在顯微鏡下觀察，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長(zhǎng)，最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中斷裂。7）在距斷裂處3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。（ 8） 吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳。（ 9） 通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知。二、事故原因分析及主要依據(jù)：1 由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最后在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是最直接的原因。主要證據(jù)：（1）吉姆帶著殘段飛到華盛

4、頓NTS眩驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這說明葉片屬于疲勞斷裂；（ 3） 在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不斷變長(zhǎng)最終環(huán)繞葉片一周，使得葉片在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂了；2 本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。主要證據(jù)：（1）吉姆在漢密爾頓公司修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。3 漢密爾頓標(biāo)準(zhǔn)公司公司沒有為本德的工作而給予他足夠的培訓(xùn)和檢測(cè)儀器。因?yàn)楸镜聸]有能放大缺陷的更精密的工具

5、，以致他沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。主要證據(jù)：2天時(shí)間里，NTSB、組請(qǐng)本德回憶并陳述他是怎樣修復(fù)處理那些推進(jìn)器螺旋槳葉的。通過詢問，得知本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了公司讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。4 空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援通知，以致地面救援人員不能及時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)。這是空管方面的原因。主要證據(jù)：調(diào)查組用人證調(diào)查的方法，調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個(gè)機(jī)場(chǎng)，給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切?！? 飛機(jī)燃油的易燃性較高，以致飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接

6、后而來的大火造成機(jī)上29人中的8人死于燒傷。主要證據(jù)：調(diào)查了大西洋東南航空公司使用燃油的情況，并了解到研究人員進(jìn)行的易燃性弱的燃油的實(shí)驗(yàn)。三.事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而造成的。造成該起事故的大致有以下幾個(gè)原因：1. 哈密爾頓公司規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中，但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產(chǎn)品問題。2. 螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題，而是根據(jù)他受過的培訓(xùn)，用專用工具砂打內(nèi)表面，但是這樣做卻妨礙了超聲波檢出金屬疲勞裂紋，使得螺旋槳在存在裂紋的情況下飛上了天。3. 哈密爾頓公司沒有高精度的檢測(cè)儀器也沒有對(duì)維

7、修人員進(jìn)行足夠的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯(cuò)誤的反應(yīng)。4. 飛機(jī)在起飛后不久一片推進(jìn)器螺旋槳突然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，引擎與緊貼機(jī)身的艙內(nèi)底座斷離，艙外底座扭曲折彎，但沒有脫開，整個(gè)推進(jìn)器被抬起，位移到機(jī)翼前緣，改變了氣流方向，減小了機(jī)翼舉力。使得飛機(jī)急速下降，在到達(dá)機(jī)場(chǎng)之前就與地面相撞。5. 由于機(jī)上燃油易燃，導(dǎo)致飛機(jī)在撞地之后不久引起了火災(zāi)，使得在撞擊過程中并未出現(xiàn)傷亡的部分人員在火災(zāi)中喪生。共 5頁 第 3 頁6. 空管人員在接到機(jī)長(zhǎng)的緊急通告以后忘記了通知應(yīng)急救援人員，這使得飛機(jī)上的人員在飛機(jī)撞地之后沒有及時(shí)得到解救，而有部分人員在隨后的火災(zāi)中喪生。四、安全建議

8、：1、組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)該從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。（ 1） 對(duì)維修技術(shù)的人員重新培訓(xùn)審核。維修人員須懂得每一個(gè)工作程序的原理，并因此作出正確的判斷，對(duì)于一般的維修工作人員在做每一個(gè)維修工作時(shí)，應(yīng)該告訴監(jiān)管的工程師，工程師同意簽字后才能進(jìn)行維修。（ 2）空管單位要加強(qiáng)空管人員的交流，提高空管人員的警惕性，對(duì)于由空管人員造成的事故和事故征候進(jìn)行相應(yīng)的懲罰措施。2、人員角度空管人員在接到機(jī)組的救援信號(hào)后應(yīng)該及時(shí)通知地面救援人員做好救援準(zhǔn)備，盡可能地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。因此，空管人員要與機(jī)組有高度的配合和完美的協(xié)調(diào)。3、

9、硬件設(shè)備的角度（ 1）完善機(jī)艙內(nèi)的應(yīng)急設(shè)備和應(yīng)急保障體系，如果機(jī)艙內(nèi)有相應(yīng)的滅火設(shè)施，在飛機(jī)起火后，艙內(nèi)人員能夠及時(shí)控制火勢(shì)，減小傷害；本次事故中的安全斧的質(zhì)量存在明顯不足，所以在今后應(yīng)提高應(yīng)急設(shè)備的質(zhì)量。（ 2對(duì)航材質(zhì)量提高標(biāo)準(zhǔn)審定和監(jiān)管，對(duì)不合格航材禁止使用，禁止腐蝕性材料的使用。（ 3）強(qiáng)化飛機(jī)的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不知道發(fā)動(dòng)機(jī)已經(jīng)完全損壞，只是認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)失效，耽誤了事故的處理時(shí)間。所以，要對(duì)此加強(qiáng)飛機(jī)的告警系統(tǒng)，在飛機(jī)部位受損的情況下，做出相應(yīng)的告警，使機(jī)組正確明白飛機(jī)的受損情況。4.軟件設(shè)備的角度對(duì)維修記錄的檔案管理：對(duì)于以往飛機(jī)發(fā)生的類似事故原因，要對(duì)現(xiàn)在運(yùn)行中的有相同

10、材料的飛機(jī)進(jìn)行停飛檢修，隱患解除后再恢復(fù)運(yùn)行。五、各種必要的附件(1)大西洋東南航空公司的另外兩起因螺旋槳斷裂造成的事故1994年3月，公司的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷裂在加拿大結(jié)冰的湖泊上空，另一片斷在巴西22000英尺高空。雖然兩架飛機(jī)都安全降落了，但事故給公司帶來危機(jī)。(2)證詞的收集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一個(gè)機(jī)場(chǎng),給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切?！奔穯为?dú)會(huì)見機(jī)械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？”本德低下頭：“是我的錯(cuò)么？”(3)機(jī)組具有良好的應(yīng)急能力和處境意識(shí)，在遇到危機(jī)狀況時(shí)能臨危不懼，把旅客的利益放在第一位，竭盡全力挽救旅客的生命，如下：a.費(fèi)希一只手搭在一位乘客肩上說：“這種飛機(jī)的設(shè)計(jì)允許單引擎飛行，這也是飛行組嫻熟的基本科目之一。”b.客艙里，費(fèi)希努力沖淡恐懼，反復(fù)說明，飛機(jī)可以單引擎飛行。然后考慮迫降步驟。安全帶一定要系得低系得緊，她說。