冠脈痙攣綜合征中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

1、冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2022-2-62定義定義 CASS的定義的定義: :冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣 ( (CAS ) ) 是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類(lèi)型，包括 CAS 引起的典型變異型心絞痛、非典型 CAS 性心絞痛 、急性心肌梗死(AMI) 、猝死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(CASS) 。此類(lèi)患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起心肌供血不足所致。2022-2-63病因病機(jī) CASS 的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確 目

2、前僅闡明了相關(guān)的危險(xiǎn)因素， 其中肯定的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使 CASS 風(fēng)險(xiǎn)增加 3.2 倍和 1.3 倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā) CASS 的重要危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是 CASS 的易患因素。 但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓 糖尿病未發(fā)現(xiàn)與 CASS 存在相關(guān)性。2022-2-64發(fā)病機(jī)制 CASS 的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān) (1)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂， 主要表現(xiàn)為一氧化氮儲(chǔ)備能力降低， 使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高， 導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高， 在應(yīng)激性刺激時(shí)， 內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘CASS氧化應(yīng)

3、激、 炎癥等因素通過(guò)不同機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與 CASS 發(fā)生 (2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高， 在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過(guò)度收縮， ho 激酶是主要的信號(hào)傳導(dǎo)途徑。 (3)自主神經(jīng)功能障礙， 目前傾向于認(rèn)為 CASS 患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱 交感神經(jīng)活性相對(duì)較高的狀態(tài)， 從而使痙攣易感性增加 亦有研究認(rèn)為， 痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)， 迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā) CASS (4)遺傳易感性。2022-2-65臨床表現(xiàn) 1.典型典型 CAS 性心絞痛性心絞痛(即變異型心絞痛即變異型心絞痛) 其病理基礎(chǔ)是 CAS 導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近

4、乎完全閉塞， 心絞痛發(fā)作具有顯著的時(shí)間規(guī)律性， 多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作， 但也可發(fā)生于其他時(shí)間 ，常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛， 伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間， 含服硝酸甘油可緩解。嚴(yán)重者可伴有血壓降低， 可聽(tīng)到房性奔馬律及二尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音，患者運(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化， 清晨輕微勞力即可誘發(fā)， 但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性 ST 段抬高， T 波高聳，或T 波假性正?；?，冠狀動(dòng)脈造影多可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊， 激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類(lèi)患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類(lèi)型。2022-2-66 2.非典型非典型 CAS

5、性心絞痛性心絞痛 病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞 、或彌漫性痙攣 、或完全閉塞，但有側(cè)支循環(huán)形成， 產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài) 尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶， 伴有心電圖 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且容易被呼吸新鮮空氣、 輕度體力活動(dòng)等興奮交感神經(jīng)的動(dòng)作減輕，冠狀動(dòng)脈造影常無(wú)顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性 CAS， 少數(shù)為局限性痙攣。2022-2-67 3.CAS 誘發(fā)誘發(fā) AMI 完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致 AMI，多數(shù)在夜或靜息狀態(tài)下發(fā)作， 部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累大量主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、吸毒或大量飲酒等病

6、史，臨床表現(xiàn)類(lèi)似 ST 段抬高 AMI 。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注硝酸甘油后， 造影顯示無(wú)顯著狹窄， 若痙攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可發(fā)血栓形成， 但抽吸血栓后多無(wú)顯著殘余狹窄。2022-2-68 4.CAS 誘發(fā)心律失常誘發(fā)心律失常 嚴(yán)重而持久的 CAS 可誘發(fā)各種心律失常， 左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死；右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙 、吸毒或大量飲酒病史， 更應(yīng)高度懷疑 CAS 誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。2022-2-69 5.CAS 誘發(fā)心力衰竭誘發(fā)心力衰竭 反復(fù)發(fā)作的彌漫性 CAS 可導(dǎo)致缺血性

7、心肌病， 臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難， 超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或 AMI 病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀， 可能與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通鈣通道阻滯劑（道阻滯劑（CCB）在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)）在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)動(dòng)2022-2-610 6.CAS 誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血 CAS 所引起的無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為 ST 段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。2022-2-611輔助檢查 1.心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖

8、心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖 CASS 發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn): (1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過(guò)性 ST 段抬高 0.1mV 和(或)T 波高聳(包括 T 波假性正?；?， 伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián) ST 段壓低， 發(fā)作后完全恢復(fù)正常持續(xù)不緩解者可發(fā)展為 AMI. (2)非典型 CAS 性心絞痛患者常表現(xiàn)為 ST 段壓低， 部分患者甚至無(wú) ST 段改變而僅有 T 波倒置 (3)無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅有上述 ST-T 改變而無(wú)胸痛癥狀 (4)伴隨上述缺血性 ST-T 改變可出現(xiàn)各種類(lèi)型心律失常2022-2-612 2.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 疑似 CASS 的患者在病情穩(wěn)定的前提下， 若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡可能進(jìn)行心電圖

9、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。單純運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心電圖缺血性 ST-T 改變并不能診斷 CASS， 必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。 CASS 患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是， 清晨易誘發(fā)缺血而午后清晨易誘發(fā)缺血而午后(11 點(diǎn)以后點(diǎn)以后)不易誘發(fā)不易誘發(fā) 且且缺血性缺血性 ST-T 改變常在運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過(guò)改變常在運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中程中， 這是這是 CASS 的特征性表現(xiàn)的特征性表現(xiàn)。2022-2-613 3. 聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案 核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是 CASS 的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)， 指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行

10、核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損， 但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常， 或原有的灌注缺損得到不同程度改善。若將臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，以同時(shí)具備靜息性胸悶以同時(shí)具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)胸痛的臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)心電圖陰性或運(yùn)動(dòng)心電圖陰性或恢復(fù)期恢復(fù)期 ST 段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個(gè)特點(diǎn)為診斷個(gè)特點(diǎn)為診斷 CASS 的標(biāo)準(zhǔn)。的標(biāo)準(zhǔn)。 在與乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的對(duì)照中， 其敏感性為96%， 特異性為94% 。2022-2-614 4.非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn) CASS 的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)包括冷加壓試

11、驗(yàn)、過(guò)度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。盡管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種激發(fā)試驗(yàn)有可能提高診斷價(jià)值， 且在清晨進(jìn)行能提高檢測(cè)陽(yáng)性率。在不具備創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)及聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷條件時(shí)，可以作為初步篩查。2022-2-615 4.1 過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合 在 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動(dòng)圖不間斷記錄室壁運(yùn)動(dòng)，可提高診斷特異性。試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛 、心電圖T 段移位 0.1mV 或超聲心動(dòng)圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，均可判定為陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下的過(guò)度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)診斷 CASS 的敏感性、特異性和診斷

12、精確性分別為91% 、90%和91%。2022-2-616 4.2 過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合 在造影顯示冠狀動(dòng)脈固定狹窄 75%的 CASS 患者中， 過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合的敏感性為84%， 而在狹窄程度 50%的 CASS 患者中則為63%， 特異性均接近100%2022-2-617 5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn) 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑 CASS 的患者， 可以大大提高 CASS 的檢出率。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除 CASS 。目前國(guó)外臨床較

13、廣泛應(yīng)用的主要有兩種， 即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥， 應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對(duì)較低， 因而應(yīng)用更加廣泛。2022-2-618 5.1 麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn) （1）對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少 4 個(gè)以上 右冠狀動(dòng)脈至少 2 個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿 2050 g，先慢后快，平均速度 10 g/min， 25min 內(nèi)注射完畢， 注射過(guò)程中嚴(yán)密觀察心電圖變化和癥狀， 一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時(shí)或達(dá)到最大劑量時(shí)立即

14、重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影;(3)若未能誘發(fā)CAS則在5min 后進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈;(4)發(fā)生 CAS 患者應(yīng)在完成冠狀動(dòng)脈造影后盡快冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g 以盡快緩解 CAS， 必要時(shí)重復(fù)使用;(5)試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā) CAS， 也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 g， 以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影， 以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS2022-2-619 5.2 乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn) (1)對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少4 個(gè)以上 右冠狀動(dòng)脈至少 2 個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注

15、射經(jīng)生理水稀釋后的乙酰膽堿， 按階梯劑量分次向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射 10 g 30 g 和0 g， 每次劑量均在15s 內(nèi)注射完畢， 間隔3min;(3)若冠狀動(dòng)脈造影顯示局限性或節(jié)段性 CAS， 狹窄達(dá)到90%以上， 或患者出現(xiàn)類(lèi)似平時(shí)胸痛 胸悶發(fā)作， 但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者， 停止注射乙酰膽堿;(4)若3min 內(nèi)痙攣不能自行緩解， 立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油 150200 g 直至解除CAS;間隔5min 后進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)， 劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈;( 5 ) 試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS， 也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g 以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)

16、脈造影， 以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的 CAS2022-2-620 5.3 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到 90%以上，同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類(lèi)似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變， 數(shù)分鐘后自動(dòng)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。2022-2-621臨床診斷 除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖外， 創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)仍是目前診斷 CASS 的金標(biāo)準(zhǔn) ，但國(guó)內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物， 臨床難以開(kāi)展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)有重要的輔助診斷價(jià)值， 但其敏感性不理想；建議在現(xiàn)階段積極

17、開(kāi)展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)和聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的診斷方法， 有條件者可積極開(kāi)展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用 。2022-2-622診斷流程圖2022-2-623治療 1 急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療 ( 1) 硝酸甘油 首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧， 若在5min 左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量， 若連續(xù)使用 2次仍不能緩解， 應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油;導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生的CASS 可直接在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油 200 g， 部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。 (2 )CCB 部分頑固性 CASS 患者使用硝酸甘油無(wú)效， 或可能因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥， 可以改用短效 CCB 或兩者聯(lián)合應(yīng)用， 特別頑固

18、的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓 ( 3 )鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物 可以緩解緊張情緒 降低心肌耗氧量以緩解心絞痛，但需慎用嗎啡等阿片類(lèi)藥物， 以防誘發(fā)或加重痙攣 (4) 抗血小板治療 持續(xù)性痙攣多發(fā)展為 AMI 或猝死，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療， 包括阿司匹林 300mg 和氯吡格雷300600mg 負(fù)荷劑量， 后續(xù)阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷75mg/d 常規(guī)劑量維持 (5 )并發(fā)癥的處理 以 AMI 惡性心律失?；蛐呐K驟停為主要表現(xiàn)的 CASS 患者， 應(yīng)及時(shí)處理威脅生命的并發(fā)癥當(dāng)明確為CAS 所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時(shí)， 應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下及時(shí)使用擴(kuò)血管藥解除 CAS

19、狀態(tài)， 不宜按照常規(guī)單獨(dú)使用收縮血管的升壓藥;而單獨(dú)使用抗心律失常藥物常常也難以糾正 CAS 誘發(fā)的惡性心律失常， 只有解除了 CAS 持續(xù)狀態(tài)后心律失常才能得到糾治2022-2-624 2 穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 2.1 危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制 包括戒煙酒、控制血壓 維持適當(dāng)?shù)捏w重， 糾正糖 、脂代謝紊亂，避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國(guó)CASS 最重要的危險(xiǎn)因素， 應(yīng)強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)， 并防止被動(dòng)吸煙。2022-2-625 2.2 藥物治療藥物治療 2.2.1 CCB CCB 是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治CASS 的藥物 (1)地爾硫卓:適用于心率偏快且心功能良好的患者常用劑量為

20、3060mg/次， 每日 34 次 其緩釋或控釋制劑90mg/次， 每日12 次， 清晨發(fā)作者， 可以睡前口服長(zhǎng)效制劑 (2)硝苯地平:因有過(guò)度降低血壓和增快心率作用已極少使用 硝苯地平緩釋或控釋制劑主要適用于心動(dòng)過(guò)緩和合并高血壓的 CASS 患者 常用劑量緩釋制劑20mg/次， 每日2 次;控釋制劑30mg/次， 每日12 次 (3)氨氯地平:適用于合并心功能不全 心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的 CASS 患者， 但在與其他 CCB 的非隨機(jī)對(duì)照分析中并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)常規(guī)劑量2.510mg/次， 每日1次 (4)貝尼地平:具有對(duì) L T 和 N 通道的三通道阻滯作用， 起效平緩， 不激活交感， 對(duì)

21、心率無(wú)明顯影響， 水腫發(fā)生率相對(duì)較低， 適用于各類(lèi) CASS 患者 劑量48mg/次， 每日12 次 薈萃研究表明， 貝尼地平能改善 CASS 臨床預(yù)后并降低死亡率， 國(guó)內(nèi)研究亦顯示該藥在減少?gòu)?fù)發(fā)和降低心臟事件方面優(yōu)于傳統(tǒng) CCB2022-2-626 2.2.2 硝酸酯類(lèi)藥物硝酸酯類(lèi)藥物 其預(yù)防 CASS 復(fù)發(fā)的療效不如CCB， 常用于不能使用 CCB 時(shí)的替代或當(dāng) CCB 療效不佳時(shí)與之聯(lián)合。由于有耐藥性 硝酸酯類(lèi)藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下68h 的空白期以防發(fā)生耐受。2022-2-627 2.2.3 鉀通道開(kāi)放劑 目前臨床應(yīng)用尼可地爾， 在增加冠狀動(dòng)脈血流量的同時(shí)不影響血

22、壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，無(wú)耐藥性，可長(zhǎng)期應(yīng)用。由于其作用機(jī)制與當(dāng)前的抗心絞痛藥物不同， 當(dāng)療效不佳時(shí)可與之聯(lián)用，禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。常用劑量510mg/次， 每日3 次2022-2-628 2.2.4 他汀類(lèi)藥物 可以顯著降低 CASS 的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能， 應(yīng)根據(jù) CASS 的臨床類(lèi)型確定膽固醇的目標(biāo)值或降低幅度， 堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2022-2-629 2.2.5 抗血小板治療 CASS 患者均應(yīng)接受抗血小板治療， 長(zhǎng)期口服阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件。臨床表現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板

23、治療。2022-2-630 2.2.6 阻滯劑 對(duì)于合并有冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋， 且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若 CCB和硝酸酯類(lèi)療效不佳時(shí)可以慎重聯(lián)合使用高選擇性阻滯劑。對(duì)于冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著狹窄的 CASS 患者禁忌單獨(dú)使用。2022-2-631 總體而言，CASS 的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素入手， 以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和 CCB 為主的綜合防治方案 。長(zhǎng)效 CCB 是預(yù)防 CASS 復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的 CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用 CCB 和硝酸酯類(lèi)；若仍不理想可以換用 C

24、CB 與尼可地爾聯(lián)合；若 CASS 合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用 CCB 及硝酸酯類(lèi)無(wú)效的情況下，方可考慮CCB 和(或)硝酸酯類(lèi)與 阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，所有 CASS患者均不主張單用 阻滯劑治療。 抗血小板及調(diào)脂治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用2022-2-632相關(guān)問(wèn)題 CAS 與應(yīng)激性心肌病 應(yīng)激性心肌病又稱(chēng)心肌球形綜合征( Tabotsubo 心肌病)， 有報(bào)道在急性期觀察到自然發(fā)作及慢性期由激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的典型 CAS 性心絞痛或 ST 段抬高 AMI， 嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭或心原性休克， 一般預(yù)后較好， 數(shù)天后血流動(dòng)力學(xué)和心電圖恢復(fù)正常， 多見(jiàn)于絕經(jīng)期女性。2022-2-633 介入手術(shù)誘發(fā) CA

25、SS （1）冠狀動(dòng)脈介入手術(shù): （2） 非冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)誘發(fā)CASS:心律失常(尤其是心房顫動(dòng)及左側(cè)旁道)的射頻消融、 房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā) CASS （3）迷走反射誘發(fā) CASS:常見(jiàn)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或壓迫止血時(shí)， 充分局部麻醉 避免大力壓迫是最有效的預(yù)防措施， 處理措施包括快速補(bǔ)充血容量 靜脈注射阿托品及使用升壓2022-2-634 甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā) CASS 甲狀腺功能亢進(jìn)患者常易伴發(fā) CAS 性心絞痛，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生 AMI，機(jī)制尚未闡明 。文獻(xiàn)報(bào)道中許多患者是在使用胺碘酮治療心律失常過(guò)程中發(fā)生，應(yīng)提高警惕。治療措施主要是針對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)，在甲狀腺功能未得到控制前應(yīng)堅(jiān)持使用 CCB 治療。2022-2-635 過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)CASS 過(guò)敏反應(yīng)誘發(fā)的CASS 又稱(chēng)之為 Kounis 綜合征， 以過(guò)敏反應(yīng)伴有心電圖 ST 段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征為特征，可發(fā)生于各種藥物、食物等的過(guò)敏反應(yīng)中，發(fā)病機(jī)制可能與過(guò)敏反應(yīng)時(shí)釋放的組胺 白三烯等介質(zhì)誘發(fā)痙