危重癥患者的血糖管理和護(hù)理.7月

1、危重癥患者的血糖管理與護(hù)理進(jìn)展應(yīng)激性高血糖的概念應(yīng)激性高血糖的概念 有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài); ; 無(wú)糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖。無(wú)糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖。 入院后隨機(jī)入院后隨機(jī)2 2次以上的測(cè)量，其空腹血糖次以上的測(cè)量，其空腹血糖6.9mmol/L6.9mmol/L或或隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。 ICUICU高血糖高血糖細(xì)胞因子細(xì)胞因子抗調(diào)節(jié)激素抗調(diào)節(jié)激素其他因素其他因素應(yīng)激原作用下，糖的生成率超過(guò)糖的清除率應(yīng)激原作用下，糖的生成率超過(guò)糖的清除率 應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)

2、制應(yīng)激胰島素分泌相對(duì)胰島素分泌相對(duì) 胰高胰高血糖素胰島素分泌失調(diào)血糖素胰島素分泌失調(diào)（HPAHPA）過(guò)度興奮）過(guò)度興奮 促分促分解激素解激素 （ 糖皮質(zhì)激素、胰糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素等）高血糖素、生長(zhǎng)激素等）糖異生糖異生肝糖原分解肝糖原分解肌糖原分解肌糖原分解糖的生成速率明糖的生成速率明顯大于糖的消耗顯大于糖的消耗抗調(diào)節(jié)激素的影響細(xì)胞因子的影響細(xì)胞因子的影響胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的各種分子的磷酸化過(guò)程障礙磷酸化過(guò)程障礙, ,主要參與的細(xì)胞因子有主要參與的細(xì)胞因子有TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等等, ,調(diào)節(jié)胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)

3、胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo) 肝臟胰島素耐受肝臟胰島素耐受使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降使葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙胰島素介導(dǎo)的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙外周組織對(duì)糖的利用障礙，外周組織對(duì)糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降。糖的清除速率明顯下降。其他因素的影響：u長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關(guān) u年齡年齡 也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率有關(guān)u醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 床邊血液凈化治療糖的過(guò)多攝入應(yīng)激性高血糖的預(yù)后應(yīng)激性高血糖的預(yù)后免疫功能免疫功能易感性明顯增高易感性明顯增高降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和降低粒細(xì)胞的黏附、趨化、吞噬作用和細(xì)胞殺傷功能，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)細(xì)

4、胞殺傷功能，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過(guò)氧化物和氧自干擾線粒體代謝途徑，過(guò)氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加由基的產(chǎn)生增加, ,微生物在高糖環(huán)境下微生物在高糖環(huán)境下迅速生長(zhǎng)繁殖迅速生長(zhǎng)繁殖酸堿及電酸堿及電解質(zhì)解質(zhì)細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，細(xì)胞外液處于高滲狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致滲透性利尿，并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水并出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水 血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時(shí)糖化血紅蛋白升高，抑制血血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時(shí)糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對(duì)氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒紅蛋白對(duì)氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒 抑制鎂在腎小管的吸收，使尿鎂排出過(guò)多，造抑制鎂在腎小管的吸收，使尿

5、鎂排出過(guò)多，造成低鈣、低鎂血癥成低鈣、低鎂血癥 高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細(xì)胞水腫及膠質(zhì)細(xì)胞損害，使血腦屏障損害障損害p血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個(gè)數(shù)血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個(gè)數(shù)也越多。也越多。p有資料顯示，在單器官功能不全時(shí)的死亡率為有資料顯示，在單器官功能不全時(shí)的死亡率為10%10%（2/202/20），）， 2 2個(gè)器官功能不全時(shí)為個(gè)器官功能不全時(shí)為38.1%38.1%（8/218/21） ，3 3個(gè)時(shí)為個(gè)時(shí)為87.5%87.5%（7/87/8），），4 4個(gè)及個(gè)及4 4個(gè)以上時(shí)為個(gè)以上時(shí)為1

6、00%100%（3/33/3）。）。p比較它們之間的血糖值時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血糖超過(guò)比較它們之間的血糖值時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血糖超過(guò)15mmol/L15mmol/L時(shí)，死亡率急劇上升，提示血糖值在時(shí)，死亡率急劇上升，提示血糖值在15mmol/L15mmol/L以上時(shí)病情兇險(xiǎn)，是以上時(shí)病情兇險(xiǎn)，是SIRSSIRS患者的致死因素之患者的致死因素之一。一。胰島素使用的適應(yīng)征與WHO分類吻合u2型糖尿病 u1型糖尿病u妊娠糖尿病u各種繼發(fā)性糖尿病u口服藥失效u急性并發(fā)癥及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥，應(yīng)激情況u嚴(yán)重疾病，肝腎功能衰竭認(rèn)識(shí)一下胰島素v結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制v作用v分類作用時(shí)間：超短效、短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混來(lái)源：動(dòng)物(?；蜇i)

7、 、 人動(dòng)物胰島素動(dòng)物胰島素人胰島素人胰島素胰島素結(jié)構(gòu)v胰島素由51個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素v分子量5734道爾頓vA鏈：21氨基酸：B鏈：30氨基酸v酸性，等電點(diǎn)為5.3v不同物種的胰島素，氨基酸組成不同生物學(xué)作用促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉和脂肪細(xì)胞促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化成糖原儲(chǔ)存在肝臟抑制肝臟內(nèi)的葡萄糖異生抑制脂肪細(xì)胞釋放脂肪酸及肌肉釋放氨基酸腦對(duì)葡萄糖的攝取不需要胰島素諾和靈諾和靈R中性可溶性人胰島素中性可溶性人胰島素可用于：皮下注射可用于：皮下注射 肌肉注射肌肉注射 靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴無(wú)色澄清溶液無(wú)色澄清溶液起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1-3小時(shí)小時(shí)作用持續(xù)時(shí)間作

8、用持續(xù)時(shí)間:8小時(shí)小時(shí)藥物的效用時(shí)間藥物的效用時(shí)間 ( (小時(shí)小時(shí)) )0 024242 24 46 68 81010 1212 1414 1616 1818 2020 2222短效人胰島素短效人胰島素15與動(dòng)物胰島素的治療比較16用動(dòng)物用動(dòng)物胰島素治療時(shí)胰島素治療時(shí)改用諾和靈改用諾和靈三個(gè)月后三個(gè)月后9.1%6.05%0.9mmol/l7.4mmol/l37單位日單位日30單位日單位日110例例5例例糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白空腹血糖空腹血糖每日劑量每日劑量局部反應(yīng)局部反應(yīng)摘自：朱禧星摘自：朱禧星“諾和靈諾和靈人胰島素的生物利用度，有效性和安全性的研究人胰島素的生物利用度，有效性和安全性的研究

9、”中國(guó)糖尿病雜志第中國(guó)糖尿病雜志第5卷第卷第2期期p1993年6月世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）”的報(bào)告中首先提出 p目的：比較胰島素強(qiáng)化治療和胰島素常規(guī)治療與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系 p胰島素強(qiáng)化治療的血糖控制目標(biāo)是使血糖接近正常水平 空腹血糖3.96.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖小于11.1 mmol/L清晨無(wú)低血糖發(fā)生，糖基化血紅蛋白小于6.5 強(qiáng)化胰島素治療 血糖控制目標(biāo)值：4.46.1mmol/L常規(guī)胰島素治療 血糖控制目標(biāo)值：10mmol/L以下p文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)強(qiáng)化胰島素治療，血糖24h內(nèi)控制于 4.46.1mmol/L的住院患者，在靜滴胰島素天數(shù)、

10、使用抗生素天數(shù)、入住ICU天數(shù)、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率等均低于常規(guī)胰島素治療的患者根據(jù)DCTT（糖尿病并發(fā)癥及控制實(shí)驗(yàn)），通過(guò)強(qiáng)化治療視網(wǎng)膜病變發(fā)生幾率減少76腎病發(fā)生幾率減少56神經(jīng)病變發(fā)生幾率減少60心血管病變發(fā)生機(jī)率減少35其他并發(fā)癥也可被有效遏制在整個(gè)強(qiáng)化治療過(guò)程中一個(gè)重要因素就是監(jiān)測(cè)血糖目前我科室胰島素治療現(xiàn)狀現(xiàn)本科室的胰島素治療仍為常規(guī)胰島素常規(guī)胰島素治療，即病人首次血糖在10mmol/L以上時(shí)開(kāi)始使用胰島素靜脈泵入或推注胰島素用量在16u/h靜脈泵入平均一天測(cè)量血糖46次，最多者達(dá)到一天16次7月12日7月19日的調(diào)查狀況顯示：7月12日7月19日的調(diào)查狀況顯示：50%在院病人接

11、受胰島素治療腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血液凈化主要影響因素非糖尿病糖尿病 患者，女，59歲，于2008612日因“不能言語(yǔ)伴咀嚼吞咽困難20天”入我院急診科。08-06-18日12：20患者突發(fā)顏面青紫，血氧下降, 血?dú)夥治鍪荆篒型呼吸衰竭，胸片提示雙肺感染,即予氣管插管后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入診斷：1、腦梗塞；2、2型糖尿病。入室時(shí)血糖為16.0 mmol/L ，入室第二日予胰島素1-4u/h靜脈泵注下維持在5.2-12.7 mmol/L。06-20日起因患者尿少，炎癥反應(yīng)重，予床邊百特CVVH。07-06日晚間21：15出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)過(guò)緊急處理后血糖恢復(fù)正常。0707日10：00左右患者出現(xiàn)血壓下降，

12、對(duì)血管活性藥物不敏感，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 監(jiān)測(cè)時(shí)間監(jiān)測(cè)部位0706日 21：150706日 21：450707日 03：000707日09：00末梢末梢0.213.6動(dòng)脈動(dòng)脈2.66.814.89.8百特百特A端端9.4治療情況治療情況50GS40ml無(wú)RI治療RI使用 23uRI使用12u怎樣選擇取樣部位？末梢、動(dòng)靜脈血及血濾機(jī)濾器前取血處是否評(píng)估指末梢循環(huán)？末梢部位血運(yùn)如何由血濾機(jī)上抽取標(biāo)本時(shí)有哪些注意事項(xiàng)？當(dāng)置換液快速進(jìn)入體內(nèi)會(huì)出現(xiàn)血糖增高，怎么使用藥物對(duì)抗？是否認(rèn)真交接班?患者，男性，患者，男性，8686歲，于歲，于2008200807071111日因日因“突發(fā)口齒不清，突發(fā)口齒不清，伴

13、左側(cè)肢體無(wú)力五天伴左側(cè)肢體無(wú)力五天”入院。初步診斷：入院。初步診斷：1 1、腦梗死；、腦梗死；2 2、高、高血壓病；血壓??；3 3、2 2型糖尿??；型糖尿??；4 4、冠心病。入室血糖為：、冠心病。入室血糖為：15.9 15.9 mmol/L,mmol/L,血糖在諾和靈胰島素血糖在諾和靈胰島素2-42-4u u/h/h持續(xù)靜脈泵入下波動(dòng)于持續(xù)靜脈泵入下波動(dòng)于5.3-8.7 mmol/L5.3-8.7 mmol/L。 第二日予能全力鼻飼行胃腸營(yíng)養(yǎng)，血糖第二日予能全力鼻飼行胃腸營(yíng)養(yǎng)，血糖在諾和靈胰島素在諾和靈胰島素1-181-18u u/h/h持續(xù)靜脈泵入下波動(dòng)于持續(xù)靜脈泵入下波動(dòng)于5.45.416

14、.8 16.8 mmol/L.mmol/L.能全力使用第二天，血糖在諾和靈胰島素能全力使用第二天，血糖在諾和靈胰島素4-74-7u u/h/h下下波動(dòng)于波動(dòng)于5.79.7 mmol/L.5.79.7 mmol/L.近一周患者胰島素使用劑量為近一周患者胰島素使用劑量為2-2-4 4u u/h/h時(shí)血糖能夠維持在較理想的范圍。時(shí)血糖能夠維持在較理想的范圍。注：全天測(cè)血糖16次，胰島素用量118u/h,血糖波動(dòng)于5.416.8mmol/L注：全天測(cè)血糖8次，胰島素用量47u/h,血糖波動(dòng)于5.79.7mmol/L患者血糖增高是患者本身原因還是人為干預(yù)？是否全面了解患者既往血糖控制情況？了解一個(gè)時(shí)間點(diǎn)

15、的血糖情況和了解患者血糖波動(dòng)趨勢(shì)誰(shuí)更重要？是否清楚血糖波動(dòng)較大對(duì)患者的影響？ 心理護(hù)理 正確使用血糖儀保證血糖監(jiān)測(cè)值的準(zhǔn)確科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端 ，手指柔軟處消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，避免使用采血方法合理：避免用力擠血和過(guò)分按摩，組織液流出 提示采末稍血的部位：一般選取左手無(wú)名指，因?yàn)榇颂帉?duì)患者拿取東西或進(jìn)食等動(dòng)作影響不大采血前請(qǐng)注意盡量在靜脈應(yīng)用胰島素泵的通路對(duì)側(cè)在操作前一定先跟患者解釋清楚，取得配合并注意無(wú)痛原則 常見(jiàn)常見(jiàn) 特殊特殊影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當(dāng)血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔電池不

16、足環(huán)境溫度、濕度貧血、毒素胰島素強(qiáng)化治療中的護(hù)理胰島素的抽取和保存：將胰島素密閉置于28C冰箱內(nèi) 保存，室溫下胰島素存放最長(zhǎng)期限是1個(gè)月，胰島素及輸液瓶蓋用75酒精消毒，因?yàn)橐葝u素是蛋白質(zhì)，用碘伏或碘酊消毒可能會(huì)影響胰島素的活性 劑量準(zhǔn)確：強(qiáng)化治療前嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì) ，配置藥液用0.9生理鹽水20ml短效胰島素20u/ml，配制成1u/ml的濃度管路通暢管道連接準(zhǔn)確，避免打折、管道不暢、銜接不良等造成胰島素注射的中斷，經(jīng)常檢查微量泵的性能使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑必須現(xiàn)配現(xiàn)用，不可放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，配置后冰箱保存（6h后失效）胰島素的配置量及濃度要準(zhǔn)確使用胰島素過(guò)程中遵醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖有病情變化時(shí)立

17、刻匯報(bào)醫(yī)生，疑為低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)處理正確使用胰島素靜脈注射胰島素的劑量與速率患者對(duì)胰島素的靈敏胰島素抵抗?fàn)顩r如果在小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）；一旦血糖再次大于6.5mmol/L時(shí)，重新開(kāi)始胰島素泵入，用量是先前的一半，達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，維持量可在0.51u/h若此過(guò)程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按36g增加1u胰島素來(lái)控制 如果患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度 0.1u/kg/h靜脈泵入小劑量胰島素治療快速穩(wěn)定降血糖u常見(jiàn)u罕見(jiàn) 低血糖反應(yīng)低血糖反應(yīng) 胰島素性水腫 眼屈光不正 2型肥胖

18、病人體重增加 皮下脂肪萎縮或肥大 胰島素過(guò)敏 胰島素耐藥血糖監(jiān)測(cè)l重視患者的基礎(chǔ)血糖和病情需要制定個(gè)體化方案l初始調(diào)節(jié)血糖階段需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化l高血糖也是胰島素強(qiáng)化治療和維持治療的風(fēng)險(xiǎn)之一l胰島素強(qiáng)化治療的主要風(fēng)險(xiǎn)低血糖低血糖監(jiān)測(cè)的目標(biāo)v保持血糖水平：68mmol/Lv可略高于正常水平監(jiān)測(cè)的步驟初始血糖每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)一次，連續(xù)34次血糖在4.46.1mmol/L之間改為4小時(shí)一次如進(jìn)行一些對(duì)血糖影響較大的治療時(shí)，應(yīng)在開(kāi)始治療前半小時(shí)及開(kāi)始治療后半小時(shí)，待連續(xù)34次血糖維持在4.47.7mmol/L，改為4小時(shí)一次有胃腸營(yíng)養(yǎng)的或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及持續(xù)床邊血液濾過(guò)者，應(yīng)在治療前半小時(shí)測(cè)血糖一次并在治療后半小時(shí)再次測(cè)血糖注：這樣為醫(yī)生調(diào)整胰島素用量提供可靠依據(jù)，也是確保胰島素成功、安全使用極為重要的方面需要加測(cè)血糖的狀況初給靜脈應(yīng)用胰島素后0.51小時(shí)調(diào)整靜脈使用胰島素后0.51小時(shí)疑有低血糖立即加測(cè)持續(xù)靜脈推注胰島素用量較大時(shí)初給靜脈胰島素調(diào)整胰島素用量影響血糖波動(dòng)的治療0.51小時(shí)復(fù)測(cè)血糖危險(xiǎn)的并發(fā)癥低血糖危險(xiǎn)因素：n糖的攝入不足n使用胰島素期間監(jiān)測(cè)不夠，未及時(shí)報(bào)告n影響血糖波動(dòng)的治療發(fā)生改變時(shí)胰島素未 及時(shí)進(jìn)行調(diào)整泵速n使用配伍