母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）核準登記號申請項目申請日期年月日批準文號字（）第號衛(wèi)生部制醫(yī)療保健機構簡況機構評審批準等級：級機構名稱等登記號（醫(yī)療機構代碼）所有制形式全民集體私人中外合資合作其他（）隸屬中央屬省、自治區(qū)、直轄市屬直轄市區(qū)、省轄市、地關系區(qū)（盟）屬省轄市區(qū)、地轄市屬縣（旗）屬街道辦事處屬鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于村屬其他（）主管單位名稱服務對象社會內(nèi)部境外人員社會+境外人員（）機構地址分支機構名稱地址電話傳真郵政編碼法姓名性別 男女主姓名性別 男女定要代出生年月專業(yè)負出生年月專業(yè)表職務職稱責職務職稱人最高學歷人最高學歷服務方式社區(qū)母嬰保健門診住院

2、家庭病床巡診其他床位數(shù)備注張建筑面積業(yè)務用房面積醫(yī)療保健機構科室設置情況表請在中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注01.婦女保健科06.內(nèi)科 01.01 青春期保健01.02圍產(chǎn)期保健07.外科 01.03 更年期保健01.04婦女心理行為08.眼科 01.05 婦女營養(yǎng)01.06女職工職業(yè)保健09.耳鼻咽喉科01.07其他10.口腔科02.兒童保健科02.01集體兒童保健11.皮膚科02.02兒童生長發(fā)育02.03兒童營養(yǎng)12.精神科02.04兒童心理行為02.05兒童五官保健13.傳染科 02.06 兒童康復02.07其他14.麻醉科（手術室）03.婚檢?？?5.醫(yī)學檢驗科03.01男

3、性婚檢15.01常規(guī)檢驗03.02女性婚檢15.02生化檢驗15.03內(nèi)分泌檢驗04.婦產(chǎn)科15.04臨床免疫04.01婦科15.05遺傳檢驗：細胞檢驗04.02產(chǎn)科分 子 檢04.03計劃生育驗04.04內(nèi)分泌15.06其它 04.05 生殖健康04.06其他16.病理科05.兒科17.醫(yī)學影像科05.01新生兒急救17.01X線診斷專業(yè)05.02小兒傳染病17.02超聲診斷專業(yè)05.03小兒消化17.03心電診斷專業(yè)05.04小兒呼吸 17.04腦電及腦血流圖診斷05.05小兒心臟病專05.06小兒腎病業(yè)05.07小兒血液病17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)05.08小兒神經(jīng)病學17.06其它 0

4、5.09 小兒內(nèi)分泌05.10小兒遺傳病18.中醫(yī)科 05.11 小兒免疫05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治19.其它 05.13 其它人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦 女主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科兒 童主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保 健科婚 檢主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科女 男女 男女 男女男女男婦主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺 傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科 室沁 尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專 科檢主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗員驗科醫(yī) 技主任技師副主任技師

5、主管技師技師技術員科 室護 理主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員專 業(yè)母嬰保健技術服務儀器設備情況申請技術服務項目名稱:儀器設備名稱數(shù)量儀器設備名稱數(shù)量* 參照”基本標準”填列 ; 本頁不夠 , 請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名稱上級行政主管部門簽署意見年月日（章）審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日核準登記事項登記號（醫(yī)療機構）：醫(yī)療保健機構類別：名稱：地址：郵編：法定代表人（主人負責人）：所有制形式：服務對象：服務方式：申請技術服務審批項目：核準技術服務許可項目：核發(fā)母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況批準文號核準日期領證人簽字：