醫(yī)學(xué)課件疾病預(yù)后研究和評價

1、主要內(nèi)容預(yù)后問題預(yù)后的概念預(yù)后的證據(jù)分級預(yù)后的循證實踐評價實例本ppt大部分內(nèi)容引自四川大學(xué)華西醫(yī)院董碧蓉教授“疾病預(yù)后研究的評價與應(yīng)用”課件，引用部分版權(quán)歸原創(chuàng)所有。預(yù)后問題 直接的預(yù)后問題（病人或家屬提出）直接的預(yù)后問題（病人或家屬提出）病情是否嚴(yán)重？能否避免急性期死亡？能活多少年？會猝死嗎？會發(fā)生再梗塞嗎？會發(fā)生心衰嗎？生活質(zhì)量會受到什么影響？急性心梗預(yù)后問題 間接預(yù)后問題（醫(yī)生考慮）間接預(yù)后問題（醫(yī)生考慮） 40歲、男性、無癥狀單純性房顫。（腦栓塞、心衰）預(yù)后如何？需要預(yù)防性抗血栓治療嗎？何時抗血栓治療預(yù)后最好？ 70歲老年病人，偶然發(fā)現(xiàn)慢性淋巴細胞性白血病預(yù)后問題預(yù)后問題包括四包括四

2、方面方面疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？疾病會發(fā)生什么樣的結(jié)果？( (定性定性) )發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？發(fā)生不良結(jié)果的可能性有多大？( (概率概率) )什么時間會發(fā)生？什么時間會發(fā)生？( (定時定時) )受哪些因素影響受哪些因素影響 ？( (預(yù)后因素預(yù)后因素) )預(yù)后的概念預(yù)后的概念 預(yù)后預(yù)后(Prognosis)：指疾病發(fā)生后，對將來指疾病發(fā)生后，對將來發(fā)展為各種不同后果發(fā)展為各種不同后果(痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、死痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、死亡、傷殘、并發(fā)癥等亡、傷殘、并發(fā)癥等)的預(yù)測或估計的預(yù)測或估計 。傳統(tǒng)預(yù)后的判斷方法根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗專業(yè)知識專業(yè)知識結(jié)合病人的病情結(jié)合病人的病情

3、困難：復(fù)雜疾病、慢性疾病影響疾病結(jié)局的因素多，困難：復(fù)雜疾病、慢性疾病影響疾病結(jié)局的因素多，若不了解，判斷可能偏離甚遠若不了解，判斷可能偏離甚遠綜合判斷綜合判斷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求對疾病預(yù)后判斷臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗專業(yè)知識專業(yè)知識患者的疾病特征患者的疾病特征預(yù)后文獻提供的科學(xué)證據(jù)預(yù)后文獻提供的科學(xué)證據(jù)使預(yù)測結(jié)果盡可能接近患者的真實結(jié)局使預(yù)測結(jié)果盡可能接近患者的真實結(jié)局進行綜合性判斷和估計進行綜合性判斷和估計預(yù)后因素(prognosis factors) 凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為凡影響疾病預(yù)后的因素都可稱為預(yù)后因素預(yù)后因素。若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響若患者具有這些因素，在疾病過程中，會影響

4、某種結(jié)局的發(fā)生概率。某種結(jié)局的發(fā)生概率。預(yù)后因素(prognosis factors)預(yù)后預(yù)后年齡年齡性別性別病情、診治時間病情、診治時間病程、合并癥病程、合并癥個性特征個性特征身體素質(zhì)身體素質(zhì)社會經(jīng)濟地社會經(jīng)濟地位家庭因素位家庭因素疾病特有因素疾病特有因素急性心肌梗塞危險因素和預(yù)后因素的區(qū)別 Risk factors Prognostic factors Age Age Male Male LDL/HDL Anterior infarctionCigarette smoking Hypotension Hypertension Congestive heat failure Inactivi

5、ty Ventricular arrhythmiaRISKRISKPROGNOSISPROGNOSIS疾病的自然史和病程疾病的自然史和病程 I I. . 疾病自然史疾病自然史: :不給任何干預(yù)措施不給任何干預(yù)措施, ,疾病發(fā)生疾病發(fā)生, ,發(fā)展到結(jié)發(fā)展到結(jié) 四個時期四個時期生物反應(yīng)期生物反應(yīng)期 臨床前期臨床前期 臨床期臨床期 結(jié)局結(jié)局 痊愈痊愈病殘病殘死亡死亡局的過程局的過程 II. 病程病程(Course)疾病的自然史和病程疾病首次發(fā)生癥狀、疾病首次發(fā)生癥狀、 體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷體征到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程的全過程. . 隊列研究隊列研究 病例對照研究病例對照研究 縱向描述性研究縱向描述性

6、研究 病例分析病例分析 專家意見和個案報道專家意見和個案報道預(yù)后證據(jù)來自五個方面預(yù)后證據(jù)來自五個方面表表1 疾病預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量水平疾病預(yù)后證據(jù)的質(zhì)量水平級級 別別 研究設(shè)計研究設(shè)計 隊列研究隊列研究 a 前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究 b 歷史性隊列研究歷史性隊列研究 病例對照研究病例對照研究 縱向描述性研究縱向描述性研究 病例分析病例分析 專家意見，個案報道專家意見，個案報道預(yù)后證據(jù)來自五個方面預(yù)后證據(jù)來自五個方面預(yù)后研究證據(jù)分級與推薦強度（牛津）推薦強度證據(jù)級別研究類型I級I a同質(zhì)性前瞻性隊列研究的SRI bI c觀察結(jié)果為“全”或“無”的病例系列研究II級II a同質(zhì)性回顧性隊列研究、或

7、同質(zhì)性的對照組未治療的RCT的SRII b回顧性隊列研究、或?qū)φ战M未治療的RCT 被觀察的疾病人群被觀察的疾病人群, ,按是否暴露于可疑預(yù)按是否暴露于可疑預(yù)后因素后因素, ,分為兩個群體分為兩個群體, ,隨訪一定時期后隨訪一定時期后, ,確定確定并比較結(jié)果事件的差異。并比較結(jié)果事件的差異。 隊列研究隊列研究（Cohort study） 隊列研究隊列研究（Cohort study）暴露種可疑預(yù)后因素隊列暴露種可疑預(yù)后因素隊列患病患病 群體群體非暴露可疑預(yù)后因素隊列非暴露可疑預(yù)后因素隊列疾病結(jié)局疾病結(jié)局 觀察時間觀察時間現(xiàn)在現(xiàn)在 前瞻性前瞻性 納入病例納入病例 結(jié)果結(jié)果 隨訪隨訪 過去過去將來將來

8、 回顧性回顧性納入病例納入病例 結(jié)果結(jié)果 隨訪隨訪 以同種疾病的不同結(jié)局以同種疾病的不同結(jié)局（死亡與痊愈、并（死亡與痊愈、并發(fā)癥有無）發(fā)癥有無）, ,作為病例組和對照組作為病例組和對照組, ,作回顧性分作回顧性分析析, ,追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素追溯產(chǎn)生該種結(jié)局的有關(guān)因素。病例對照研究（Case-control study）原因原因結(jié)局結(jié)局 舉例舉例: 死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障死于老年癡呆者較癡呆存活者更易發(fā)生行為障礙嗎？礙嗎？ （行為障礙是老年癡呆的預(yù)后因素嗎？）（行為障礙是老年癡呆的預(yù)后因素嗎？） 老年癡呆死亡者老年癡呆死亡者 病例組病例組 老年癡呆存活者老年癡呆存活者

9、對照組對照組 比較：行為異常發(fā)生率差異比較：行為異常發(fā)生率差異病例對照研究（Case-control study）特點特點 病例對照研究（Case-control study） 適用于病程長的疾病適用于病程長的疾病 節(jié)省人力、物力、研究時間節(jié)省人力、物力、研究時間 有偏倚：有偏倚：選擇性偏倚（選擇性偏倚（Selection bias) 回憶性偏倚回憶性偏倚(Recalled bias)循證醫(yī)學(xué)在疾病預(yù)后中的應(yīng)用 考慮患者關(guān)注和期望考慮患者關(guān)注和期望 使用最佳證據(jù)使用最佳證據(jù) 結(jié)合臨床專業(yè)知識結(jié)合臨床專業(yè)知識臨床三要點：臨床三要點：疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)

10、局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析生存率：適用于病程長、病情較重、致死性強的疾病的遠期療效觀察。病死率：適用于短時期、發(fā)生死亡的疾病。治愈率：適用于病程短、不易引起死亡、療效較為明顯的疾病。 緩解率：適用于病程長、病情重、死亡少見但又不易治愈的疾病。復(fù)發(fā)率：適用于病程長、反復(fù)發(fā)作、不易治愈的疾病。致殘率：適用于病程長、病死率

11、低、病情重又極難治愈的疾病。疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析對疾病開始追蹤觀察的時間，也稱為“零點”。該時間的確定是有效控制病程這一重要預(yù)后因素的關(guān)鍵。最好均選擇處于疾病早期階段的病例可根據(jù)研究目的的不同加以限定疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，合理的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；具有較好的

12、代表性；分組時要充分考慮組間非研究因素的均衡；如果是不同治療方案的預(yù)后研究時，建議采用隨機化分組的方法；疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析樣本量適當(dāng)；可用公式推算： 疾病預(yù)后研究的步驟研究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析有效控制失訪；失訪率20%，結(jié)果真實性差，臨床意義有限。注意隨訪資料的質(zhì)量；疾病預(yù)后研究的步驟研

13、究研究因素研究研究因素確定研究結(jié)局確定研究結(jié)局確定研究起點確定研究起點確定研究對象確定研究對象確定樣本含量確定樣本含量隨訪隨訪數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計與分析v生存分析生存分析(Survival analysis)是指根據(jù)試驗是指根據(jù)試驗或調(diào)查得到的數(shù)據(jù)對生存時間進行分析和推斷，或調(diào)查得到的數(shù)據(jù)對生存時間進行分析和推斷，研究生存時間和結(jié)局與眾多影響因素間關(guān)系及研究生存時間和結(jié)局與眾多影響因素間關(guān)系及其程度大小的方法，也稱生存率分析或存活率其程度大小的方法，也稱生存率分析或存活率分析。分析。v常以隨訪時間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作常以隨訪時間為橫坐標(biāo)，生存率為縱坐標(biāo)作圖，即為生存曲線。圖

14、，即為生存曲線。相同生存率的不同預(yù)后過程 生存率的計算方法直接法：直接法：Kaplan-Meier分析法：分析法：該方法屬于非參數(shù)法，是用乘積極限法估計生存率，故又稱為乘積極限（product-limit）法；它以時間t為橫軸，生存率P為縱軸，表示時間與生存率關(guān)系的函數(shù)曲線, 其生存曲線稱Kaplan-Meier曲線。壽命表法：壽命表法：也稱間接法，是利用概率論的乘法定律估計各個觀察組在任一特定隨訪時期患者的生存率。 生存率的比較 Log-rank檢驗（時序檢驗）檢驗（時序檢驗） 應(yīng)用：可用來比較兩個或應(yīng)用：可用來比較兩個或多個生存率。多個生存率。 基本思想：檢驗分析實際基本思想：檢驗分析實際

15、死亡數(shù)與理論死亡數(shù)之間死亡數(shù)與理論死亡數(shù)之間的差別意義大小。的差別意義大小。42例髓母細胞瘤術(shù)后患者手術(shù)全切和次全切除患者的生存率曲線疾病預(yù)后因素分析的方法 多元回歸分析多元回歸分析 Logistic回歸模型回歸模型 Cox模型模型實施步驟 1 1 提出臨床預(yù)后問題（病人或醫(yī)生）提出臨床預(yù)后問題（病人或醫(yī)生） 2 2 檢索證據(jù)檢索證據(jù) 3 3 評價預(yù)后證據(jù)評價預(yù)后證據(jù) 4 4 應(yīng)用證據(jù)應(yīng)用證據(jù) 5 5 后效評價后效評價第一步：提出臨床預(yù)后問題第一步：提出臨床預(yù)后問題 病例病例1:1: 一位女性、一位女性、4646歲、潰瘍性結(jié)腸炎歲、潰瘍性結(jié)腸炎7 7年年, , 曾曾出現(xiàn)廣泛性結(jié)腸受累和嚴(yán)重癥狀

16、出現(xiàn)廣泛性結(jié)腸受累和嚴(yán)重癥狀, ,目前處于緩解狀態(tài)。目前處于緩解狀態(tài)。不愿手術(shù)，但又擔(dān)心癌變危險。因為已有報道類似情況不愿手術(shù)，但又擔(dān)心癌變危險。因為已有報道類似情況發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會發(fā)生癌變。發(fā)生。家屬要求知道該病人是否會發(fā)生癌變。 第一步：提出臨床預(yù)后問題第一步：提出臨床預(yù)后問題 臨床預(yù)后問題：臨床預(yù)后問題： 廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎廣泛性潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)展成結(jié)腸癌的危險性是多少？什么時候會發(fā)展成結(jié)腸癌的危險性是多少？什么時候會發(fā)生？發(fā)生？ 第一步：提出臨床預(yù)后問題第一步：提出臨床預(yù)后問題 病例病例2:2: 一位一位7676歲退休女教師。因進行性記憶力歲退休女教師。因進行性記憶力減退減

17、退3 3年，伴激越、偏執(zhí)年，伴激越、偏執(zhí)1 1年，年， 認知障礙認知障礙1 1月就診于精月就診于精神科門診。標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查（神科門診。標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查（SMMSSMMS）1818分分( (滿分滿分30)30)，查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病查體正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性，排除各種致老年癡呆的病因后，診斷阿爾茨海默?。ㄒ蚝?，診斷阿爾茨海默?。ˋlzheimerAlzheimers diseases disease）。）。家屬提出有關(guān)患者預(yù)后問題，死于癡呆的可能性是多家屬提出有關(guān)患者預(yù)后問題，死于癡呆的可能性是多少？什么時候會發(fā)生？少？什么時候會發(fā)生？ 第一步：提出臨床預(yù)后問題第一步：提

18、出臨床預(yù)后問題 臨床預(yù)后問題：臨床預(yù)后問題：7676歲阿爾茨海默病婦女，什么時歲阿爾茨海默病婦女，什么時候會死于癡呆？候會死于癡呆？ PICOPICO轉(zhuǎn)化：轉(zhuǎn)化：PATIENT: Old female with Alzheimers disease or dementiaINTERVENTION:- AnyOUTCOME:- survival (die)COMPARISON:- No intervention or treatment第二步：檢索證據(jù)第二步：檢索證據(jù) 證據(jù)來源：證據(jù)來源：1.1.教科書教科書;2.;2.因特網(wǎng)因特網(wǎng)可提供證據(jù)的教科書標(biāo)準(zhǔn)：可提供證據(jù)的教科書標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)常修訂（至少

19、經(jīng)常修訂（至少1 1年年1 1次）次） 大量參考文獻（可以獲得原文）大量參考文獻（可以獲得原文） 引用的證據(jù)經(jīng)得起預(yù)后評價原則的檢驗引用的證據(jù)經(jīng)得起預(yù)后評價原則的檢驗 推薦教科書：推薦教科書：第二步：檢索證據(jù)第二步：檢索證據(jù) 1.Clinical Evidence 1.Clinical Evidence (the BMJ Publishing Group and the American (the BMJ Publishing Group and the American College of Physicians 1999 College of Physicians 1999 年第一次出版年

20、第一次出版) ) 2. Evidence-Based on Call (CD)2. Evidence-Based on Call (CD) 3.Harrison3.Harrisons textbooks(CD)s textbooks(CD) 最佳資料庫：最佳資料庫：第二步：檢索證據(jù)第二步：檢索證據(jù) Evidence-based Medicine Reviews (EBMR) The Cochrane Library(CL) Best Evidence (BE) Up to Date MEDLINE表2 評價預(yù)后研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性研究結(jié)果的真實性 研究對象的代表性如何？是否為疾病

21、的早期或同一時期研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期 研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象 是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果是否采用客觀的標(biāo)準(zhǔn)和盲法判斷結(jié)果 如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預(yù)后不同，是否校正了重要的預(yù)后因素研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性 研究結(jié)果是否隨時間改變研究結(jié)果是否隨時間改變 對預(yù)后估計的精確性如何對預(yù)后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性研究結(jié)果的適用性 研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似 研究結(jié)果是否能

22、改變對患者的治療決策研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策 第三步：第三步：評價預(yù)后證據(jù)評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù) 評價研究結(jié)果的真實性（評價研究結(jié)果的真實性（Validity)Validity)1.1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于 病程的相同階病程的相同階段，通常是病程較早的階段；段，通常是病程較早的階段；2.2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；整；3.3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)

23、和采用盲法判斷結(jié)局；4.4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于 病程病程的相同階段，通常是病程較早的階段的相同階段，通常是病程較早的階段 準(zhǔn)確定義研究對象準(zhǔn)確定義研究對象 能代表患病人群能代表患病人群 明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)明確研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 敘述研究對象來源敘述研究對象來源 研究地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu)研究地區(qū)或醫(yī)療機構(gòu) 人口學(xué)特征、人口學(xué)特征、 病情輕重、病情輕重、 并存癥并存癥v 集中性偏倚（集中性偏倚（C Centripetal bia

24、s)entripetal bias)v 傾向性偏倚傾向性偏倚(Populanty bias)(Populanty bias)v 診斷條件偏倚診斷條件偏倚(Refferral bias)(Refferral bias)v 轉(zhuǎn)診偏倚轉(zhuǎn)診偏倚(Diagnostic access bias)(Diagnostic access bias)樣本來源偏倚樣本來源偏倚 研究起始點最好在病程早期，研究起始點最好在病程早期， 至少應(yīng)在相同病程期至少應(yīng)在相同病程期 Zero Time 首次出現(xiàn)某癥狀首次出現(xiàn)某癥狀I(lǐng)nception Cohort 第一次確診的病人第一次確診的病人 某種治療后的病人某種治療后的病人第

25、三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù) 評價研究結(jié)果的真實性（評價研究結(jié)果的真實性（Validity)Validity)1.1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于 病程的相同階病程的相同階段，通常是病程較早的階段；段，通常是病程較早的階段；2.2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；整；3.3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。如果研究亞組中有不同的

26、預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整隨訪完整 對每一例病人都應(yīng)進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，對每一例病人都應(yīng)進行全程隨訪，觀察疾病發(fā)展過程，計算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅持隨訪和失訪的原因。計算發(fā)生的各種結(jié)局，分析堅持隨訪和失訪的原因。 理想：追蹤隊列中每一個病人，直至發(fā)生疾病理想：追蹤隊列中每一個病人，直至發(fā)生疾病 結(jié)結(jié)局局第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù) 評價研究結(jié)果的真實性（評價研究結(jié)果的真實性（Validity)Validity)1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病例是否

27、經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于 病程的相同階段，病程的相同階段，通常是病程較早的階段；通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局判斷結(jié)局 采用明確，客觀的判斷預(yù)后指標(biāo)以利其他臨采用明確，客觀的判斷預(yù)后指標(biāo)以利

28、其他臨床醫(yī)生理解和取得一致性判斷床醫(yī)生理解和取得一致性判斷. . 采用盲法判斷結(jié)局采用盲法判斷結(jié)局第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù) 評價研究結(jié)果的真實性（評價研究結(jié)果的真實性（Validity)Validity)1.病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，是否處于 病程的相同階段，病程的相同階段，通常是病程較早的階段；通常是病程較早的階段；2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且隨訪完整；整；3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局；是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法

29、判斷結(jié)局；4.如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。如果研究亞組中有不同的預(yù)后結(jié)果，該結(jié)論是否可靠。判斷臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義判斷臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義( (重要性）重要性）一、是否報告了整個病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時點一、是否報告了整個病程的預(yù)后結(jié)局，而不是某一時點的結(jié)局的結(jié)局1.1.某一時間點的生存百分率某一時間點的生存百分率2.2.中位生存時間中位生存時間3.3.生存曲線生存曲線第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù) 二、預(yù)后估計的精度如何，即是否報告了預(yù)后結(jié)局概二、預(yù)后估計的精度如何，即是否報告了預(yù)后結(jié)局概率的率的9595可信區(qū)間可信區(qū)

30、間從統(tǒng)計學(xué)角度判斷預(yù)后研究結(jié)果估計的精確性，區(qū)間從統(tǒng)計學(xué)角度判斷預(yù)后研究結(jié)果估計的精確性，區(qū)間越窄，可信度越高，如果越窄，可信度越高，如果95的可信區(qū)間不包含的可信區(qū)間不包含1，表，表示研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。示研究結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù)判斷臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義判斷臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義( (重要性）重要性）臨床實用性：臨床實用性：1.文獻中的研究對象和我們臨床實際所遇到的病例文獻中的研究對象和我們臨床實際所遇到的病例是否相似，作者是否將研究對象情況介紹清楚；是否相似，作者是否將研究對象情況介紹清楚；2.研究結(jié)果是否有助于對臨床治療做出決策和有助研究結(jié)果是否

31、有助于對臨床治療做出決策和有助于對患者及其親屬進行解釋。于對患者及其親屬進行解釋。第三步：評價預(yù)后證據(jù)第三步：評價預(yù)后證據(jù)考慮到證據(jù)的臨床實用性考慮到證據(jù)的臨床實用性結(jié)合病人的病情結(jié)合病人的病情對病人及其家屬合理的解釋對病人及其家屬合理的解釋按照證據(jù)的結(jié)論給予病人積極的預(yù)后指導(dǎo)按照證據(jù)的結(jié)論給予病人積極的預(yù)后指導(dǎo)第四步：應(yīng)用證據(jù)第四步：應(yīng)用證據(jù)評價前-了解研究與自己實踐的相關(guān)性 研究對象與這位老年女性病人相似嗎？研究對象與這位老年女性病人相似嗎？ One hundred and twenty-six patients diagnosed with Alzheimer-type dementia

32、 were selected from among 200 consecutive outpatients evaluated for suspected dementia from 1980 to 1982. All 126 patients had at least 6 years of follow-up. All patients were initially seen as outpatients at a university hospital. MAIN RESULTS: Survival analysis was done using Kaplan-Meier estimate

33、s and the Cox proportional hazards model. The mean age at symptom onset was 73.9 years and at enrollment in the study, 77.6 years.評價前-了解研究與自己實踐的相關(guān)性 該文獻的研究設(shè)計是該文獻的研究設(shè)計是 Cohort study? Case-control study? Randomized controlled trial?1. 1. 病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，而且處于病病例是否經(jīng)過認真確定并具有代表性，而且處于病程的相同階段，通常是病程較早的階段？程的相

34、同階段，通常是病程較早的階段？ WalshWalsh的研究共納入了從的研究共納入了從19801980 19821982年，大學(xué)綜合醫(yī)院年，大學(xué)綜合醫(yī)院門診就診的門診就診的126126例阿爾茨海默病患者（連續(xù)抽樣）例阿爾茨海默病患者（連續(xù)抽樣） 內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護士內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生、心理醫(yī)生及護士共同組成的研究小組，對患者診斷進行核實，診斷標(biāo)準(zhǔn)共同組成的研究小組，對患者診斷進行核實，診斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使用統(tǒng)一使用MMSEMMSE、mDRSmDRS量表、癡呆第四修訂版。量表、癡呆第四修訂版。 文獻敘述了癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究納入標(biāo)準(zhǔn)。文獻敘述了癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究納

35、入標(biāo)準(zhǔn)。但是 患者是從各地區(qū)轉(zhuǎn)診到該綜合醫(yī)院，樣本具有一定的代患者是從各地區(qū)轉(zhuǎn)診到該綜合醫(yī)院，樣本具有一定的代表性。表性。 文章中未描述是否排除了繼發(fā)性癡呆和易與癡呆相混淆文章中未描述是否排除了繼發(fā)性癡呆和易與癡呆相混淆的其他疾病，如甲狀腺功能低下、抑郁癥和顱內(nèi)占位性的其他疾病，如甲狀腺功能低下、抑郁癥和顱內(nèi)占位性病變等，缺乏排除標(biāo)準(zhǔn)。病變等，缺乏排除標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)其研究小組的任務(wù)，推測研究前對癡呆的繼發(fā)因素根據(jù)其研究小組的任務(wù)，推測研究前對癡呆的繼發(fā)因素已進行了排除。已進行了排除。Walsh研究了2個始點的癡呆患者生存率 首次就診于三級醫(yī)院門診時開始；首次就診于三級醫(yī)院門診時開始； 首次出現(xiàn)記

36、憶力減退的時間開始。首次出現(xiàn)記憶力減退的時間開始。首次就診時間雖然確定，但其缺點是患者來就診時已處于疾病的首次就診時間雖然確定，但其缺點是患者來就診時已處于疾病的不同時期，病程差異較大。不同時期，病程差異較大。后者雖然患者處于相同的病程期，但由于是回顧性判斷，而癡呆后者雖然患者處于相同的病程期，但由于是回顧性判斷，而癡呆癥狀又較隱匿，故以記憶力減退時間作為研究始點準(zhǔn)確性亦不夠。癥狀又較隱匿，故以記憶力減退時間作為研究始點準(zhǔn)確性亦不夠。結(jié)合本例情況，采用首診時間為起點的生存率分析更為合適。結(jié)合本例情況，采用首診時間為起點的生存率分析更為合適。2.隨訪時間是否足夠長，是否所有研究對象都隨訪到，并且

37、隨訪完整？ WalshWalsh的研究對象從的研究對象從19801980 19821982年陸續(xù)納入，隨訪至死亡年陸續(xù)納入，隨訪至死亡或或19881988年止，時間長達年止，時間長達6 6 8 8年，隊列中年，隊列中61%61%的患者死亡，的患者死亡，因此，可以認為隨訪時間足夠長，研究中無任何失訪。因此，可以認為隨訪時間足夠長，研究中無任何失訪。3.是否敘述了判斷結(jié)局的客觀指標(biāo)和采用盲法判斷結(jié)局？ WalshWalsh在研究中采用的終點指標(biāo)是在研究中采用的終點指標(biāo)是“死亡死亡”，記錄患者的死，記錄患者的死亡日期，這一終點指標(biāo)為硬指標(biāo)，亡日期，這一終點指標(biāo)為硬指標(biāo)， 客觀而不易造成意見分歧，也不

38、需采用盲法。客觀而不易造成意見分歧，也不需采用盲法。4.亞組預(yù)后結(jié)果的結(jié)論是否可靠，調(diào)整或校正了相關(guān)因素嗎？是否在獨立的研究組內(nèi)進一步證實該結(jié)論也可靠？ Walsh Walsh并未對癡呆病例組和對照組的死亡率進行比較，并未對癡呆病例組和對照組的死亡率進行比較，而是采用對數(shù)秩和檢驗（而是采用對數(shù)秩和檢驗（the logrankthe logrank test test ） 和比和比例風(fēng)險線型模型（例風(fēng)險線型模型（ the proportional hazards the proportional hazards linear modellinear model）方法，對）方法，對2020個可能的

39、預(yù)后因素進行了個可能的預(yù)后因素進行了評價，并使用評價，并使用COXCOX比例風(fēng)險模型對年齡混雜因素進行比例風(fēng)險模型對年齡混雜因素進行了調(diào)整。了調(diào)整。評價總結(jié) 這篇關(guān)于癡呆預(yù)后的研究文獻，無論從研究設(shè)計方案、這篇關(guān)于癡呆預(yù)后的研究文獻，無論從研究設(shè)計方案、隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)的選擇和判斷、偏倚控制等方面均隨訪時間、結(jié)局指標(biāo)的選擇和判斷、偏倚控制等方面均較為嚴(yán)格，可以認為該研究較為嚴(yán)格，可以認為該研究 結(jié)果的質(zhì)量是基本可信的，結(jié)論具有真實性。結(jié)果的質(zhì)量是基本可信的，結(jié)論具有真實性。估計預(yù)后研究結(jié)果的重要性（1） WalshWalsh研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人的中位生存時間為研究發(fā)現(xiàn)，癡呆病人的中位生存時間為

40、5.35.3年，年，從癥狀出現(xiàn)到死亡平均時間為從癥狀出現(xiàn)到死亡平均時間為9.39.3年（年（1.81.8 1616年不年不等），其他文獻報道的生存時間要長等），其他文獻報道的生存時間要長 原因：本研究均為門診病人，以癥狀出現(xiàn)為研究始原因：本研究均為門診病人，以癥狀出現(xiàn)為研究始點而其他同類研究是以確診后為研究始點，研究對點而其他同類研究是以確診后為研究始點，研究對象病情更嚴(yán)重。象病情更嚴(yán)重。估計預(yù)后研究結(jié)果的重要性（2） 而對具體患者估計其預(yù)后還要結(jié)合所具體的預(yù)后因而對具體患者估計其預(yù)后還要結(jié)合所具體的預(yù)后因素素. .WalshWalsh分析了分析了2020個癡呆預(yù)后因素，經(jīng)多因素分析個癡呆預(yù)后因素，經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)其中癥狀初發(fā)時的年齡、癡呆嚴(yán)重程度、游走發(fā)現(xiàn)其中癥狀初發(fā)時的年齡、癡呆嚴(yán)重程度、游走和