醫(yī)學(xué)課件視神經(jīng)減壓適應(yīng)癥選擇和手術(shù)技巧

1、經(jīng) 鼻 內(nèi) 鏡 視 神 經(jīng) 管 減 壓 術(shù)經(jīng) 鼻 內(nèi) 鏡 視 神 經(jīng) 管 減 壓 術(shù)手術(shù)技巧手術(shù)技巧及治療理念及治療理念中 山 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院 耳 鼻 咽 喉 科 醫(yī) 院中 山 大 學(xué) 附 屬 第 一 醫(yī) 院 耳 鼻 咽 喉 科 醫(yī) 院中山大學(xué)耳鼻咽喉科研究所中山大學(xué)耳鼻咽喉科研究所2015-6-7 無錫無錫 陳合新概述概述額部或額顳部損傷引起額部或額顳部損傷引起視神經(jīng)管骨折發(fā)生視力視神經(jīng)管骨折發(fā)生視力障礙的發(fā)生率為障礙的發(fā)生率為0.54。1.開顱進行減壓：開顱進行減壓：視神經(jīng)上方視神經(jīng)上方2.經(jīng)眼眶內(nèi)側(cè)進路進行減壓：經(jīng)眼眶內(nèi)側(cè)進路進行減壓：視神經(jīng)外側(cè)視神經(jīng)外側(cè)3.經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇

2、進路減壓手術(shù)：經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇進路減壓手術(shù)：視神經(jīng)內(nèi)側(cè)視神經(jīng)內(nèi)側(cè)4.經(jīng)鎖孔進路的視神經(jīng)管減壓術(shù)：經(jīng)鎖孔進路的視神經(jīng)管減壓術(shù)：視神經(jīng)外側(cè)視神經(jīng)外側(cè)概述概述視神經(jīng)管骨折手術(shù)減壓方式：視神經(jīng)管骨折手術(shù)減壓方式：本科從本科從2005年年10 2012年年12月收治并進行月收治并進行手術(shù)外傷性視神經(jīng)管骨折手術(shù)外傷性視神經(jīng)管骨折210人（人（212側(cè)），側(cè)），年齡年齡4.564歲，男歲，男164例，女性例，女性46例。例。臨床資料臨床資料（一般情況）（一般情況）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查:冠狀位及水平位掃描，顯示視神冠狀位及水平位掃描，顯示視神經(jīng)管骨折，合并眶壁骨折經(jīng)管骨折，合并眶壁骨折158人（人（160側(cè)），側(cè)

3、），合并顴弓骨折合并顴弓骨折35側(cè)，顱內(nèi)血腫側(cè)，顱內(nèi)血腫41例。合并腦例。合并腦脊液鼻漏脊液鼻漏6側(cè)，外傷后時間側(cè)，外傷后時間2小時小時22天。天。視力評價方法視力評價方法:視力分為失明、光感、眼前視力分為失明、光感、眼前手動、數(shù)指、視力表視力；提高一個級別手動、數(shù)指、視力表視力；提高一個級別為有效為有效,視野的改善也為有效。視野的改善也為有效。臨床資料臨床資料（視力評價）（視力評價）本組病例中無光感本組病例中無光感77例（例（36.3%）、光感）、光感43例（例（20.3%）、眼前手動）、眼前手動37例（例（17.5%）、眼）、眼前數(shù)指前數(shù)指42例（例（19.8%）、可見視力表視力）、可見視

4、力表視力13例（例（6.1%）視野有缺陷者）視野有缺陷者37例（例（17.5%）。）。手術(shù)前采用甲潑尼龍劑量手術(shù)前采用甲潑尼龍劑量1015 mg/kg，手術(shù)后每手術(shù)后每3d減半量同時輔助應(yīng)用胃黏膜保減半量同時輔助應(yīng)用胃黏膜保護劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。護劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物。臨床資料臨床資料（藥物治療）（藥物治療）1.打開篩竇暴露蝶竇，擴大蝶竇前壁，清除打開篩竇暴露蝶竇，擴大蝶竇前壁，清除蝶竇內(nèi)積血和積液，觀察蝶竇內(nèi)視神經(jīng)管蝶竇內(nèi)積血和積液，觀察蝶竇內(nèi)視神經(jīng)管隆起情況（注意有無隆起情況（注意有無Ondi氣房的存在）。氣房的存在）。2.如視神經(jīng)管隆起不明顯，可以將蝶竇靠近如視神經(jīng)管隆起不明顯，可以將蝶竇靠近

5、眶尖粘膜剝離，觀察視神經(jīng)骨管的隆起?？艏庹衬冸x，觀察視神經(jīng)骨管的隆起。3. 如仍不能確定視神經(jīng)管位置，可以將眶如仍不能確定視神經(jīng)管位置，可以將眶內(nèi)側(cè)壁后部的眶紙板去除至眶尖，根據(jù)眶內(nèi)側(cè)壁后部的眶紙板去除至眶尖，根據(jù)眶尖的位置和走向進一步判斷視神經(jīng)管的位尖的位置和走向進一步判斷視神經(jīng)管的位置。置。臨床資料臨床資料（手術(shù)治療）（手術(shù)治療）有效以上有效以上101側(cè)（側(cè)（47.6），其中顯效（提），其中顯效（提高二個視力級別或以上）高二個視力級別或以上）72側(cè)（側(cè)（34.0）（視野有改善者被認定為有效，若同時視（視野有改善者被認定為有效，若同時視力提高一個以上級別為顯效）。力提高一個以上級別為顯效）

6、。結(jié)結(jié) 果果本組病例無光感本組病例無光感77例中，其中有效例中，其中有效9例例（11.7%），顯效），顯效1例例(1.3%)。 討論討論（手術(shù)時機）（手術(shù)時機）1.神經(jīng)失用神經(jīng)失用: 神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，無神經(jīng)傳導(dǎo)功能喪失，無 軸突變性及髓鞘的中斷軸突變性及髓鞘的中斷 - 自然可以恢復(fù)自然可以恢復(fù)2.軸突斷裂軸突斷裂: 神經(jīng)軸突與髓鞘變性，鞘神經(jīng)軸突與髓鞘變性，鞘 膜完整膜完整 -手術(shù)和藥物治療手術(shù)和藥物治療3.神經(jīng)斷裂神經(jīng)斷裂: 神經(jīng)干完全斷裂神經(jīng)干完全斷裂 -治療無效治療無效 （臨床上（臨床上2和和3不容易判斷）不容易判斷） 外傷后視神經(jīng)損傷無光感分為三種類型外傷后視神經(jīng)損傷無光感分為三種類

7、型:討論討論（手術(shù)時機）（手術(shù)時機）即刻失明即刻失明:為視神經(jīng)為視神經(jīng)嚴(yán)重損傷嚴(yán)重損傷,造成視神造成視神經(jīng)離斷的可能性大經(jīng)離斷的可能性大,屬原發(fā)性損傷屬原發(fā)性損傷,手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證要求應(yīng)嚴(yán)格。適應(yīng)證要求應(yīng)嚴(yán)格。注意：兒童外傷后失注意：兒童外傷后失明（由于可能存在視明（由于可能存在視力描述不清）、外傷力描述不清）、外傷后雙側(cè)失明后雙側(cè)失明(即視力即視力拯救性手術(shù)拯救性手術(shù))外傷后短時間有光外傷后短時間有光感而后失明：感而后失明：多因多因視神經(jīng)缺血視神經(jīng)缺血 水腫造水腫造成成,說明視神經(jīng)受壓說明視神經(jīng)受壓或視神經(jīng)血運正在或視神經(jīng)血運正在銳減銳減,嚴(yán)重者為缺血嚴(yán)重者為缺血性梗死性梗死,雖然失明也雖然失

8、明也不應(yīng)放棄。不應(yīng)放棄。應(yīng)在短應(yīng)在短時間內(nèi)積極手術(shù)治時間內(nèi)積極手術(shù)治療。療。視覺和光覺分離：視覺和光覺分離：無光感無光感,但仔細檢查但仔細檢查發(fā)現(xiàn)存在眼前手動發(fā)現(xiàn)存在眼前手動,甚至眼前數(shù)指。此甚至眼前數(shù)指。此種情況可能光覺通種情況可能光覺通道受損傷所致道受損傷所致, 無光無光感不等同于失明，感不等同于失明，此類患者手術(shù)效果此類患者手術(shù)效果好好,術(shù)后視力有提高。術(shù)后視力有提高。手術(shù)中對視神經(jīng)管手術(shù)中對視神經(jīng)管的判斷三個步驟的判斷三個步驟：討論討論（視神經(jīng)管判斷（視神經(jīng)管判斷-1）一、了解一、了解Onodi氣房氣房是否存在：是否存在：手術(shù)前應(yīng)手術(shù)前應(yīng)仔細觀察仔細觀察CT片，特別片，特別是手術(shù)前應(yīng)做

9、鼻竇及是手術(shù)前應(yīng)做鼻竇及眶尖的冠狀位眶尖的冠狀位CT片，片，了解有無蝶篩氣房了解有無蝶篩氣房（Onodi氣房）氣房） 二、剝離蝶竇粘膜：二、剝離蝶竇粘膜：外傷后外傷后 蝶竇內(nèi)粘膜蝶竇內(nèi)粘膜水腫和積血，可能水腫和積血，可能使視神經(jīng)管暴露不使視神經(jīng)管暴露不明顯，此時可以沿明顯，此時可以沿蝶竇上方靠近外側(cè)蝶竇上方靠近外側(cè)將蝶竇粘膜剝離，將蝶竇粘膜剝離，暴露骨質(zhì)部分，往暴露骨質(zhì)部分，往往可以顯示出視神往可以顯示出視神經(jīng)管的輪廓。經(jīng)管的輪廓。討論討論（視神經(jīng)管判斷（視神經(jīng)管判斷-2）三：眼眶尖尋找：三：眼眶尖尋找：對于對于蝶竇粘膜被剝離后仍不蝶竇粘膜被剝離后仍不能判斷視神經(jīng)骨管者，能判斷視神經(jīng)骨管者，可

10、以將眶內(nèi)側(cè)壁后段的可以將眶內(nèi)側(cè)壁后段的紙樣板剝離去除，沿眶紙樣板剝離去除，沿眶筋膜尋找眶尖，去除視筋膜尋找眶尖，去除視隆突的骨質(zhì)，觀察眶尖隆突的骨質(zhì)，觀察眶尖筋膜的走行方向結(jié)合蝶筋膜的走行方向結(jié)合蝶竇內(nèi)骨跡，準(zhǔn)確的判斷竇內(nèi)骨跡，準(zhǔn)確的判斷視神經(jīng)骨管的位置。視神經(jīng)骨管的位置。討論討論（視神經(jīng)管判斷（視神經(jīng)管判斷-3）1.包括用金鋼鉆沿骨管的方向磨除，為防止視神經(jīng)包括用金鋼鉆沿骨管的方向磨除，為防止視神經(jīng)熱損傷，用低溫生理鹽水沖洗；熱損傷，用低溫生理鹽水沖洗；討論討論（手術(shù)技巧（手術(shù)技巧-1）2. 2.對視神經(jīng)管骨折線處不可用力按壓，防止骨折端對視神經(jīng)管骨折線處不可用力按壓，防止骨折端對神經(jīng)損傷。

11、對神經(jīng)損傷。3. 3.對于視神經(jīng)骨管及其周圍的出血，可用生理鹽水對于視神經(jīng)骨管及其周圍的出血，可用生理鹽水棉片輕輕壓迫，而不用腎上腺素棉片，防止眼動脈棉片輕輕壓迫，而不用腎上腺素棉片，防止眼動脈痙攣而導(dǎo)致的視力進一步的損傷。痙攣而導(dǎo)致的視力進一步的損傷。4. 總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜切開，其臨床效果總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜切開，其臨床效果優(yōu)于單純的視神經(jīng)管減壓，特別對于手優(yōu)于單純的視神經(jīng)管減壓，特別對于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)管骨折，更應(yīng)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的視神經(jīng)管骨折，更應(yīng)進行總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜的切開減壓。進行總腱環(huán)和神經(jīng)鞘膜的切開減壓。討論討論（手術(shù)技巧（手術(shù)技巧-2）視神經(jīng)損傷臨床治療理念視神經(jīng)損傷臨床治療理

12、念（臨床思考？）（臨床思考？）手術(shù)效果評估：手術(shù)效果評估：視神經(jīng)損傷臨床綜合治療有效率為視神經(jīng)損傷臨床綜合治療有效率為46-51%46-51%。 視力評估方法：視力評估方法：失明失明 光感光感 眼前手動眼前手動 指數(shù)指數(shù) 視力表視力視力表視力提高一個級別為有效提高一個級別為有效, ,視野的改善也為有效視野的改善也為有效不可過高估計視神經(jīng)管減壓的臨床效果不可過高估計視神經(jīng)管減壓的臨床效果一一.視神經(jīng)減壓的臨床效果視神經(jīng)減壓的臨床效果（臨床思考？）（臨床思考？）激素沖擊治療：激素沖擊治療：成人甲強龍成人甲強龍500mg(1000mg)； 兒童甲強龍兒童甲強龍10mg/kg 療程輔助用藥療程輔助用藥

13、: 胃粘膜保護劑胃粘膜保護劑二二.大劑量激素沖擊對視神經(jīng)損傷的作用大劑量激素沖擊對視神經(jīng)損傷的作用 三三.手術(shù)指征手術(shù)指征以主觀客觀、視力檢查為主以主觀客觀、視力檢查為主影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷CT、MRI為輔為輔眼底檢查：排除視網(wǎng)膜損傷眼底檢查：排除視網(wǎng)膜損傷眼球損傷：排除晶狀體和玻璃體損傷眼球損傷：排除晶狀體和玻璃體損傷 視力下降：視力下降：視神經(jīng)進一步損傷（操作技巧）視神經(jīng)進一步損傷（操作技巧） 血管收縮劑使用血管收縮劑使用 處理：處理：血管擴張劑，營養(yǎng)神經(jīng)藥物血管擴張劑，營養(yǎng)神經(jīng)藥物海綿竇出血：海綿竇出血：視神經(jīng)管下方處理過度視神經(jīng)管下方處理過度 處理：處理：面片壓迫面片壓迫腦脊液鼻漏：腦脊液鼻漏：操作粗暴操作粗暴 處理：處理：修補（減少壓迫）修補（減少壓迫）四四.經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓手術(shù)的并發(fā)癥經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)管減壓手術(shù)的并發(fā)癥 視神經(jīng)血供視神經(jīng)血供眼動脈與視神眼動脈與視神經(jīng)伴行，發(fā)出經(jīng)伴行，發(fā)出穿支供應(yīng)視神穿支供應(yīng)視神經(jīng)經(jīng) 五五.手術(shù)中視神經(jīng)鞘膜切開的質(zhì)疑手術(shù)中視神經(jīng)鞘膜切開的質(zhì)疑 手術(shù)時間：手術(shù)時間： 不用過急手術(shù)不用過急手術(shù) 對對外傷后視力漸進性下降外傷后視力漸進性下降 （盡早手術(shù)）（盡