幕上大面積腦梗死管理

1、幕上大面積腦梗死幕上大面積腦梗死管理管理2015-09-15v幕上大面積腦梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也稱為惡性大腦中動(dòng)脈梗死，是一類高致死、致殘性疾病。當(dāng)臨床醫(yī)師試圖為 LHI 患者確定最合適的治療方案時(shí)，通常發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)極為稀少，當(dāng)前的卒中指南無法為這些重癥患者的日常管理提供方法。v近期神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)（NCS）和德國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)-急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同出臺(tái)了幕上大面積腦梗死管理的臨床循證指南，Neurocrical Care 雜志發(fā)布了該循證指南聲明。v現(xiàn)將專家們提出的 22 項(xiàng)推薦意見歸納如下：1. 氣道管理氣道管理 va. 伴重度呼

2、吸功能不全或神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的 LHI 患者應(yīng)當(dāng)立即行氣管插管（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；vvb. 即使在患者無法交流的情況下，符合如下條件應(yīng)考慮拔管：能夠自主呼吸、口咽部無痰液堵塞、無需頻繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、鎮(zhèn)靜藥（強(qiáng)推薦、證據(jù)質(zhì)量很低）；vvc. 拔管失敗或插管 7-14 天后不能拔管的患者可考慮給予氣管切開（弱推薦，質(zhì)量證據(jù)低）。2. 過度換氣過度換氣 va. 不推薦預(yù)防性給予過度換氣（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；vb. 對(duì)有臨床腦疝癥狀的，推薦可短期給予過度換氣（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。3. 止痛和鎮(zhèn)靜止痛和鎮(zhèn)靜va. 大面積梗死患者出現(xiàn)疼痛、煩亂、焦慮，推薦給予止痛鎮(zhèn)靜（強(qiáng)推

3、薦，很低級(jí)別證據(jù)）；vb. 推薦最低強(qiáng)度鎮(zhèn)靜，盡可能早的終止鎮(zhèn)靜，避免生理學(xué)不穩(wěn)定及給患者帶來不舒適感覺（強(qiáng)推薦，很低級(jí)別證據(jù)）；vc. 反對(duì)每天常規(guī)進(jìn)行喚醒試驗(yàn)，有顱內(nèi)壓危象的患者尤其需謹(jǐn)慎。監(jiān)測大腦灌注壓和顱內(nèi)壓以指導(dǎo)鎮(zhèn)靜治療，對(duì)于生理學(xué)不穩(wěn)定或身體不適患者應(yīng)取消或延期每天喚醒試驗(yàn)（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。4. 胃腸道管理胃腸道管理va. 大面積梗死早期，推薦行吞咽困難的篩選，患者停止鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣后需及時(shí)評(píng)估有無吞咽困難（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vb. 存在吞咽困難的大面積梗死患者需盡快使用鼻胃管（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vc. 推薦對(duì)于 NIHSS 評(píng)分較高和持續(xù)存在吞咽困難者在重癥監(jiān)

4、護(hù)室的 1-3 周內(nèi)，應(yīng)馬上與其家屬討論放置胃造口導(dǎo)管（PEG）（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。5. 血糖控制血糖控制va. 應(yīng)避免低血糖或高血糖。采用胰島素治療，血糖控制目標(biāo)為 140 - 180 mg/dl（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vb. 避免靜脈內(nèi)輸注糖溶液（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）。6. 血紅蛋白控制血紅蛋白控制va. 血紅蛋白水平應(yīng)維持在 7 g/dl 或以上（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vb. 臨床醫(yī)生在制定患者最適血紅蛋白控制目標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮其特殊情況如手術(shù)計(jì)劃、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心臟缺血、活動(dòng)性出血和動(dòng)靜脈氧吸收障礙（弱推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vc. 盡量減少血液樣本采集，避免貧血（弱推薦，很低

5、質(zhì)量證據(jù)）。7. 預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防深靜脈血栓va. 對(duì)于沒有顱內(nèi)壓增高證據(jù)的穩(wěn)定患者，推薦早日活動(dòng)以預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vb. 所有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室和無法活動(dòng)的大面積梗死患者均需預(yù)防深靜脈血栓形成（強(qiáng)推薦，很低質(zhì)量證據(jù)）；vc. 推薦間歇?dú)鈮函煼A(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）；vd. 推薦低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）；ve. 不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。8. 抗凝抗凝 va. 推薦高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者，大面積腦梗死后 2-4 周繼續(xù)口服抗凝藥治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；vb. 早期口服抗凝治療需要在臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行，

6、且需參考其它診斷結(jié)果，如人工瓣膜、急性深靜脈血栓（acute DVT）、急性肺栓塞（acute PE）或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓（弱推薦，較低證據(jù)質(zhì)量）；vc. 如果無緊急手術(shù)指征，推薦未服用抗凝藥物的 LHI 伴房顫或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者可使用阿司匹林（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。9. 血壓監(jiān)控血壓監(jiān)控va. 推薦臨床醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)行缺血性卒中血壓管理規(guī)范診治 LHI 患者，無出血轉(zhuǎn)換者其平均動(dòng)脈壓水平應(yīng)維持在 85 mmHg 以上，收縮壓維持在 220 mmHg 以下（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vb. 避免血壓大幅波動(dòng)，尤其是在 LHI 治療早期（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。10. 類固醇治療類固

7、醇治療va. 不建議使用類固醇藥物治療 LHI 患者腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。11. 巴比妥類藥物巴比妥類藥物va. 由于風(fēng)險(xiǎn)高于獲益，不建議給予 LHI 患者巴比妥類藥物（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低） 。12. 體溫控制體溫控制 va. 無法進(jìn)行手術(shù)的患者，可行低溫治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vb. 如果考慮給予低溫治療，建議體溫維持在 33-36，時(shí)間控制在 24-72 小時(shí)內(nèi)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vc. 建議保持正常的核心體溫（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。13. 體位體位 va. 建議大部分 LHI 患者采取水平臥位。然而對(duì)于顱內(nèi)壓增高的患者，建議床頭抬高 30（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。 14

8、. 滲透壓治療滲透壓治療va. 臨床存在腦水腫依據(jù)時(shí)，推薦使用甘露醇和高滲鹽水治療腦水腫（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；vb. 建議使用滲透壓間隙而非血漿滲透壓來指導(dǎo)甘露醇應(yīng)用劑量和治療持續(xù)時(shí)間（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vc. 高滲鹽水劑量應(yīng)當(dāng)由血漿滲透壓和血鈉決定（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；vd. 急性腎損傷患者慎用甘露醇（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；ve. 對(duì)容量超負(fù)荷狀態(tài)的 LHI 患者（如心衰、肝硬化等）慎用高滲鹽水，因其可增加血管內(nèi)容量（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）。15. CT、MRI神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查 va. 推薦早期行 CT 和 MRI 預(yù)測大面積腦梗死后惡性水腫的發(fā)生（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低

9、）。 16. 超聲超聲va. 若患者狀況不穩(wěn)定，無法轉(zhuǎn)移出 ICU 進(jìn)行神經(jīng)影像檢查，推薦使用經(jīng)顱彩色多普勒超聲（TCCS）作為預(yù)測惡性病程的補(bǔ)充性檢查或基礎(chǔ)檢查（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 17. 誘發(fā)電位誘發(fā)電位 va. 推薦腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）作為補(bǔ)救性檢查，在梗死第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)預(yù)測惡性病程，尤其是患者狀況不穩(wěn)定、無法轉(zhuǎn)移出 ICU 行神經(jīng)影像學(xué)檢查的情況下（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。 18. 腦電圖腦電圖 va. 推薦在卒中后第一個(gè) 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦電圖檢查，協(xié)助預(yù)測 LHI 臨床進(jìn)程（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）；vb. 推薦持續(xù)和定量腦電圖監(jiān)測，其有望成為一種評(píng)估 LHI 預(yù)后

10、的非侵入性檢測技術(shù)（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量很低）。19. 侵入性多模式監(jiān)測侵入性多模式監(jiān)測va. 侵入性多模式監(jiān)測未經(jīng)充分研究，因此無法成為 LHI 常規(guī)管理的推薦措施（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 20. 外科手術(shù)管理外科手術(shù)管理va. 無論患者年齡多大，均推薦將減壓偏側(cè)顱骨切除術(shù)（DHC）作為潛在的治療措施以提高 LHI 生存率（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高）；vb. 對(duì)于 60 歲以上患者，需考慮患者和家人的意愿，因?yàn)樵谠撃挲g段 DHC 雖可降低死亡率，卻有遺留嚴(yán)重殘疾的可能；vc. 目前尚無足夠證據(jù)反對(duì)優(yōu)勢半球大面積梗死患者行 DHC 治療（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vd. 為達(dá)到最佳神經(jīng)系統(tǒng)功能預(yù)后，推薦在腦梗死發(fā)病 24-48 小時(shí)內(nèi)和腦疝癥狀出現(xiàn)前行 DHC（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；ve. DHC 切口最小直徑為 12 cm，直徑 14 cm-16 cm 者預(yù)后更佳（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）；vf. 腦葉切除術(shù)和硬腦膜成形術(shù)僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）；vg. 建議顳葉肌肉切除僅在個(gè)體化治療方案中考慮（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。21. 倫理倫理va. 考慮到患者生存率和今后獨(dú)立生活能力，應(yīng)由患者和家屬?zèng)Q定是否采取 DHC 治療（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）。 22. 生存質(zhì)