水電解質(zhì)代謝平衡及紊亂

1、1 水、電解質(zhì)代謝平衡及紊亂水、電解質(zhì)代謝平衡及紊亂(pp.768796)2 水、鈉的正常代謝概述水、鈉的正常代謝概述3體液容量、分布、構(gòu)成和體液容量、分布、構(gòu)成和滲透壓概述滲透壓概述 體液：體液：體內(nèi)無機(jī)物和有機(jī)物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體內(nèi)無機(jī)物和有機(jī)物大多以水為溶劑形成水溶液，稱為體液體液。體液廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。體液廣泛分布于組織細(xì)胞內(nèi)外，構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境。 體液的量、分布及主要的電解質(zhì)構(gòu)成成分：體液的量、分布及主要的電解質(zhì)構(gòu)成成分： 體液體液（60%）細(xì)胞外液細(xì)胞外液(血漿、組織間液血漿、組織間液) （20%） 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液（40%） K+，Mg2

2、+Na+HPO42-，Pr -Cl-，HCO3- 跨細(xì)胞液跨細(xì)胞液 (1%2%) 體液體液-血漿的滲透壓血漿的滲透壓：280 310 mmol/L( (等滲等滲) )4水的生理功能水的生理功能 促進(jìn)物質(zhì)代謝。促進(jìn)物質(zhì)代謝。 調(diào)節(jié)體溫。調(diào)節(jié)體溫。 潤滑作用。潤滑作用。 結(jié)合水復(fù)雜功能。結(jié)合水復(fù)雜功能。 電解質(zhì)的生理功能電解質(zhì)的生理功能 維持體液的滲透壓維持體液的滲透壓 和酸堿平衡。和酸堿平衡。 維持神經(jīng)、肌肉、心維持神經(jīng)、肌肉、心 肌細(xì)胞的靜息電位，肌細(xì)胞的靜息電位， 參與其動(dòng)作電位的參與其動(dòng)作電位的 形成。形成。 參與新陳代謝等。參與新陳代謝等。體液中水、電解質(zhì)的功能體液中水、電解質(zhì)的功能5

3、體液容量及滲透壓體液容量及滲透壓( (水、鈉水、鈉) 的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌 調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)。 中樞滲透壓感受器：血漿滲透壓（晶體滲透壓）中樞滲透壓感受器：血漿滲透壓（晶體滲透壓）。 抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）：血漿滲透壓）：血漿滲透壓/有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量。 醛固酮（醛固酮（Ald）：有效循環(huán)血量）：有效循環(huán)血量 /血血Na+/血血K+。 心房利鈉肽（心房利鈉肽（ANP）：心房擴(kuò)張、血容量）：心房擴(kuò)張、血容量 、血、血Na+ 等。等。 (抑制腎素抑制腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮) 水通道蛋白水通道蛋白(AQP)：構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白：構(gòu)成水通道與水通

4、透有關(guān)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白, 6種，參與種，參與RBC、腎、肺、晶體細(xì)胞水平衡。、腎、肺、晶體細(xì)胞水平衡。體液容量及滲透壓體液容量及滲透壓( (水、鈉水、鈉) )的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)6 水、鈉代謝平衡水、鈉代謝平衡 水平衡：總進(jìn)出量約水平衡：總進(jìn)出量約20002500 ml/日。日。 鈉平衡：鈉平衡： 小腸吸收小腸吸收NaCl ：100 200 mmol /日日 （46g/日日），），從腎臟排泄從腎臟排泄90%。 ( (多吃多排多吃多排，少少吃少排吃少排，不不吃不排吃不排) ) 正常人體正常人體Na+總量：總量：4050 mmol/Kg。 正常血清正常血清Na+濃度：濃度：130 150 mmol /L。 1

5、0%細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)50%細(xì)胞外細(xì)胞外 40%骨骼中骨骼中正常水、鈉代謝平衡正常水、鈉代謝平衡7水鈉代謝紊亂水鈉代謝紊亂- -脫水和水中毒脫水和水中毒 概念：概念：機(jī)體體液量的明顯減少機(jī)體體液量的明顯減少( (脫水脫水) )或增多或增多( (水中毒水中毒、水腫、水腫) )。 分類：根據(jù)血鈉改變分類：根據(jù)血鈉改變/ /細(xì)胞外液滲透壓分為：細(xì)胞外液滲透壓分為： 低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥低滲性脫水。低滲性脫水。 低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥高滲性脫水。高滲性脫水。 正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂等滲性脫水等滲性脫水( (水過少水過少),),水腫水腫( (水過多水過多）。 高高容量性低鈉血癥

6、容量性低鈉血癥水中毒水中毒(稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥)。分類：分類：一一. 根據(jù)血鈉濃度和伴根據(jù)血鈉濃度和伴/不伴體液量異常：不伴體液量異常： 1.低鈉血癥低鈉血癥(Na+ 130mmol/L)：低容量性低容量性、高容量性、等容量性低鈉血癥。、高容量性、等容量性低鈉血癥。 2.高鈉血癥高鈉血癥(Na+ 150mmol/L)：低容量性低容量性、高容量性、等容量性高鈉血癥。、高容量性、等容量性高鈉血癥。 3.正血鈉性正血鈉性(Na+ 130 150 mmol /L) ：水過少水過少(等滲性脫水等滲性脫水)、水過多、水過多(水腫水腫)。二二. 根據(jù)血漿滲透壓和伴根據(jù)血漿滲透壓和伴/不伴體液量異常

7、：不伴體液量異常： 低、高、等滲性脫水低、高、等滲性脫水和和水中毒水中毒、水腫水腫。8低容量性低鈉血癥低容量性低鈉血癥- -低滲性脫水低滲性脫水 概念概念特征：特征： 失鈉大于失水。失鈉大于失水。 血血清清鈉鈉濃度濃度 130mmol/L。 血漿滲透壓血漿滲透壓 280 mmol/L。 細(xì)胞外液量減少細(xì)胞外液量減少, 細(xì)胞內(nèi)液量增多。細(xì)胞內(nèi)液量增多。正正常常水水平平血漿血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Na+水水Pr Na+相對相對9原因與發(fā)病機(jī)制原因與發(fā)病機(jī)制 原因與發(fā)病機(jī)制：原因與發(fā)病機(jī)制： 腎失鈉：腎失鈉： 藥物影響：高效排鈉藥物影響：高效排鈉 利尿劑利尿劑, ,如速尿等。如速尿等。

8、腎上腺皮質(zhì)功能不全：腎上腺皮質(zhì)功能不全： 如如, ,Addisons 病。病。 腎實(shí)質(zhì)病變：慢性間質(zhì)腎實(shí)質(zhì)病變：慢性間質(zhì) 性腎疾患性腎疾患, ,如如, ,失鹽性腎失鹽性腎 炎等。炎等。 腎小管酸中毒。腎小管酸中毒。腎外失鈉：體液丟失只腎外失鈉：體液丟失只 補(bǔ)水。補(bǔ)水。 消化液大量丟失消化液大量丟失: :如如 嘔吐、腹瀉。嘔吐、腹瀉。 第三間隙第三間隙丟失丟失: :體腔積體腔積 液或抽放。液或抽放。 皮膚失液皮膚失液: :大汗、燒傷。大汗、燒傷。10對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 細(xì)胞外液容量顯著減少：細(xì)胞外液容量顯著減少： 組織脫水：皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹陷。組織脫水：皮膚彈性減退；眼窩、囪門凹

9、陷。 血容量減少：直立性眩暈，血容量減少：直立性眩暈，易發(fā)生休克。易發(fā)生休克。 細(xì)胞外液滲透壓降低：細(xì)胞外液滲透壓降低： 細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞水腫。細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞水腫。 尿量變化：尿量變化： 早期無明顯減少早期無明顯減少/ /有時(shí)略有時(shí)略：ADH。 重癥減少重癥減少：ADH 。 尿鈉變化：尿鈉變化： 腎失鈉：尿鈉增多。腎失鈉：尿鈉增多。 腎外失鈉：尿鈉減少（因醛固酮腎外失鈉：尿鈉減少（因醛固酮）。）。11低容量性高鈉血癥低容量性高鈉血癥- -高滲性脫水高滲性脫水 概念概念特征：特征： 失水多于失鈉。失水多于失鈉。 血清鈉濃度血清鈉濃度 150mmol/L。 血漿滲透壓血漿

10、滲透壓 310 mmol/L。 細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。正正常常水水平平血漿血漿組織間液組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液Na+Na+相對相對水水12原因與發(fā)病機(jī)制及原因與發(fā)病機(jī)制及對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 原因和發(fā)病機(jī)制：原因和發(fā)病機(jī)制： 攝水不足。攝水不足。 失水過多：失水過多： 腎外原因：腎外原因： 皮膚丟失皮膚丟失( (高熱大汗高熱大汗) )。 呼吸道丟失呼吸道丟失( (過度通氣過度通氣) )。 消化道丟失。消化道丟失。 腎性原因：腎性原因： 疾病的影響疾病的影響( (尿崩癥尿崩癥) )。 滲透性利尿滲透性利尿( (脫水劑脫水劑) ) 對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 胞外液滲透壓升高：

11、胞外液滲透壓升高： 口渴口渴：渴覺中樞刺激。渴覺中樞刺激。 胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移：胞內(nèi)液向胞外液轉(zhuǎn)移： 細(xì)胞脫水皺縮。細(xì)胞脫水皺縮。 腦細(xì)胞脫水，腦出血。腦細(xì)胞脫水，腦出血。 （高滲性昏迷）（高滲性昏迷） 脫水熱。脫水熱。 胞外液容量減少：胞外液容量減少： 少尿（除尿崩癥）：少尿（除尿崩癥）： 因因ADH分泌分泌 循環(huán)衰竭（重度高滲脫水循環(huán)衰竭（重度高滲脫水) )。13正常血鈉性水紊亂正常血鈉性水紊亂- -等滲性脫水等滲性脫水 概念概念特征：特征： 水、鈉等比例丟失。水、鈉等比例丟失。 血清鈉濃度正常。血清鈉濃度正常。 血漿滲透壓正常。血漿滲透壓正常。 ( (130150 mmol/L) (28

12、0310 mmol/L) 原因和機(jī)制：原因和機(jī)制： 等滲液大量丟失等滲液大量丟失短期內(nèi)短期內(nèi)發(fā)生。發(fā)生。 消化液丟失。消化液丟失。 大量胸水大量胸水/ /腹水形成。腹水形成。 大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷引起大面積燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷引起 的失血、失液。的失血、失液。 對機(jī)體影響：對機(jī)體影響： 細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少 重者低血容量性休克。重者低血容量性休克。 細(xì)胞內(nèi)液無明顯變化。細(xì)胞內(nèi)液無明顯變化。 ADH和醛固酮分泌增加。和醛固酮分泌增加。 有不同的發(fā)展方向。有不同的發(fā)展方向。 高滲性脫水高滲性脫水。 低滲性脫水。低滲性脫水。14脫水脫水程度及防治原則程度及防治原則( (自習(xí)自習(xí)) ) 低滲脫水

13、低滲脫水防治防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 補(bǔ)生理鹽水。補(bǔ)生理鹽水。 防治休克。防治休克。 脫水程度區(qū)分：脫水程度區(qū)分： 輕度：失水量低于體重的輕度：失水量低于體重的 5%。 中度：失水量為體重的中度：失水量為體重的 5% 10%。 重度：失水量超過體重的重度：失水量超過體重的 10%。 （失水量體重的（失水量體重的15%時(shí)可死亡）時(shí)可死亡） 高滲高滲脫水防治脫水防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 補(bǔ)補(bǔ)510%糖水。糖水。 適當(dāng)補(bǔ)生理鹽水、適當(dāng)補(bǔ)生理鹽水、 鉀。鉀。 等滲等滲脫水脫水防治防治 防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。 合理補(bǔ)水和合理補(bǔ)水和 補(bǔ)氯化鈉。補(bǔ)氯化鈉。15水中毒原因、機(jī)制、水中毒原因、機(jī)制

14、、對機(jī)體對機(jī)體影響和防治原則影響和防治原則 原因、機(jī)制：原因、機(jī)制： 水?dāng)z入過多。水?dāng)z入過多。 腎排水減少。腎排水減少。 腎排出水減少而補(bǔ)水過多。腎排出水減少而補(bǔ)水過多。 對機(jī)體影響：對機(jī)體影響：細(xì)胞外液細(xì)胞外液、血液鈉稀釋、血液鈉稀釋 ( (稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥) )。細(xì)胞內(nèi)水腫。細(xì)胞內(nèi)水腫。 腦水腫、顱內(nèi)高壓征腦水腫、顱內(nèi)高壓征 ( (血鈉血鈉120mmol/L )。早期尿量早期尿量。 防治原則：防治原則：( (自習(xí)自習(xí)) )防治原發(fā)病。防治原發(fā)病。停止停止/限制進(jìn)水。限制進(jìn)水。急重者給高滲鹽水、急重者給高滲鹽水、 或脫水劑或脫水劑/強(qiáng)利尿劑。強(qiáng)利尿劑。水腫水腫: :自學(xué)自學(xué)概念：

15、腎排水不足、進(jìn)水過多，概念：腎排水不足、進(jìn)水過多， 細(xì)胞內(nèi)外因水潴留使體液量細(xì)胞內(nèi)外因水潴留使體液量 明顯增多。因明顯增多。因H2O潴留潴留Na+ 潴留潴留, ,血漿血漿Na+130mmol/L, , 血漿滲透壓血漿滲透壓280mmol/L， 又稱又稱稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥。16鉀代謝障礙（自習(xí)）鉀代謝障礙（自習(xí)）17 鉀的含量與分布鉀的含量與分布 攝鉀量：攝鉀量：50200mmol/d ， 小腸吸收，腎臟排泄。小腸吸收，腎臟排泄。 正常成人體鉀含量正常成人體鉀含量： 5055mmol/Kg 細(xì)胞內(nèi)鉀濃度：細(xì)胞內(nèi)鉀濃度： 140160mmol/L 血清鉀濃度：血清鉀濃度： 3.55.5m

16、mol/L 98%胞內(nèi)胞內(nèi)2%胞外胞外概述概述 鉀的生理功能鉀的生理功能 維持細(xì)胞新陳代謝。維持細(xì)胞新陳代謝。 保持細(xì)胞靜息膜電位。保持細(xì)胞靜息膜電位。 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和 酸堿平衡。酸堿平衡。18低鉀血癥低鉀血癥概念、概念、原因和發(fā)生機(jī)制原因和發(fā)生機(jī)制 概念概念 血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥。稱為低鉀血癥。 低鉀血癥時(shí)低鉀血癥時(shí)體鉀總量不一定減少。體鉀總量不一定減少。 攝入不足攝入不足 丟失過多丟失過多 消化道失鉀消化道失鉀 鉀隨消化液丟失鉀隨消化液丟失 醛固酮繼發(fā)性分泌過多醛固酮繼發(fā)性分泌過多 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 皮膚失鉀皮膚失鉀

17、腎失鉀腎失鉀 利尿劑使用不當(dāng)利尿劑使用不當(dāng) 腎功能不全腎功能不全 腎上腺皮質(zhì)激素過多腎上腺皮質(zhì)激素過多 鎂缺失（髓袢升支重鎂缺失（髓袢升支重 吸收鉀減少）吸收鉀減少） 分布異常（入胞內(nèi)過多）分布異常（入胞內(nèi)過多） 堿中毒堿中毒(“(“堿中毒低血鉀堿中毒低血鉀”) ) 某些藥物：過量胰島素某些藥物：過量胰島素 某些毒物：棉酚某些毒物：棉酚 低鉀性周期性麻痹低鉀性周期性麻痹19 對神經(jīng)對神經(jīng)- -肌肉的影響肌肉的影響 骨骼肌表現(xiàn)：骨骼肌表現(xiàn)：肌無力、肌麻痹肌無力、肌麻痹。 全身軟弱無力全身軟弱無力（3mmol/L） 四肢肌肉弛緩性麻痹四肢肌肉弛緩性麻痹（2.65mmol/L） 腱反射消失腱反射消失

18、 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸衰竭呼吸衰竭 平滑肌表現(xiàn)：平滑肌表現(xiàn)：腸麻痹性梗阻腸麻痹性梗阻( (2.65mmol/L) 機(jī)制：機(jī)制：“超級(jí)化阻滯超級(jí)化阻滯”使肌細(xì)胞興奮性降低使肌細(xì)胞興奮性降低。低鉀血癥低鉀血癥對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響20低鉀血癥低鉀血癥心電圖的變化心電圖的變化（自習(xí)）（自習(xí)）復(fù)極延緩復(fù)極延緩 T波低平波低平, , 出現(xiàn)出現(xiàn)U波波傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 P-R間期延長間期延長自律性自律性 房性、室性房性、室性 期前收縮期前收縮21 機(jī)制：機(jī)制： 胞內(nèi)胞內(nèi)K+外移，外移，胞外胞外H+入入內(nèi)內(nèi)( (繼發(fā)堿中毒繼發(fā)堿中毒) ) 腎排腎排K+降低，降低，排排H+增加增加( (“反常性酸性尿反常性

19、酸性尿”) )K+ 原發(fā)病變原發(fā)病變H+ 繼發(fā)堿中毒繼發(fā)堿中毒 上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 血液血液 K+ H+ Na+H+ 尿呈酸性尿呈酸性(“反常性反常性”）低鉀血癥低鉀血癥對酸堿平衡的影響對酸堿平衡的影響- -堿中毒堿中毒( (反常性酸性尿反常性酸性尿) )22低鉀血癥低鉀血癥對腎臟對腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的（自習(xí)）（自習(xí)） 對腎臟損害對腎臟損害表現(xiàn)表現(xiàn) 尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。尿濃縮功能障礙（多尿，低比重尿）。 損害集合管損害集合管( (上皮腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形等上皮腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形等) )， 對對ADH的反應(yīng)性降低。的反應(yīng)性降低。 出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎樣表現(xiàn)出現(xiàn)間質(zhì)

20、性腎炎樣表現(xiàn)( (嚴(yán)重嚴(yán)重) )。 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響表現(xiàn)表現(xiàn) 精神萎靡精神萎靡 反應(yīng)淡漠反應(yīng)淡漠 嗜睡嗜睡 昏迷?；杳?。23高鉀血癥高鉀血癥 概念概念: : 血清鉀濃度超過血清鉀濃度超過5.5 mmol/L，稱高鉀血癥。稱高鉀血癥。 原因和發(fā)生機(jī)制：原因和發(fā)生機(jī)制： 鉀攝入過多鉀攝入過多 腎排鉀障礙腎排鉀障礙 腎功能衰竭腎功能衰竭 利尿劑使用不當(dāng)利尿劑使用不當(dāng) 醛固酮分泌過多醛固酮分泌過多 分布異常（分布異常（移到胞外移到胞外過多）過多） 酸中毒酸中毒(“(“酸中毒高血鉀酸中毒高血鉀”) ) 高血糖合并胰島素缺乏高血糖合并胰島素缺乏 大量溶血和組織損傷大量溶血和組織損傷 高鉀性周期性麻痹高鉀性周期性麻痹 某些藥物中毒某些藥物中毒24高鉀血癥高鉀血癥對機(jī)體的影響對機(jī)體的影響 對神經(jīng)肌肉的影響：對神經(jīng)肌肉的影響： 表現(xiàn)：輕度高鉀血癥表現(xiàn)：輕度高鉀血癥（5.57.0mmol/L） 肌肉輕度震顫肌肉輕度震顫。 機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性升高機(jī)制：肌細(xì)胞興奮性升高 。 表現(xiàn)：嚴(yán)重高鉀血癥表現(xiàn)：嚴(yán)重高鉀血癥（ 8.0mmol/L） 肌