精準(zhǔn)扶貧調(diào)研材料——進村入戶調(diào)查問卷(完整版)

1、進村入戶調(diào)查問卷農(nóng)戶調(diào)查表您好！我是全省建檔立卡精準(zhǔn)扶貧交叉檢查工作的調(diào)研員。 受省扶貧辦委托， 對本村農(nóng)戶開展抽樣調(diào)查。 現(xiàn)在需要了解您家的基本情況， 也請您談?wù)剬n立卡精準(zhǔn)扶貧工作的看法。作為國家公民， 請您配合開展此項調(diào)查， 如實提供相關(guān)信息。 我們會對您的個人信息保密，希望您能夠理解和配合，謝謝！調(diào)研地點：市州縣市鄉(xiāng)鎮(zhèn)村自然村（組）訪談開始時間：年月日時分訪談結(jié)束時間：時分調(diào)研員簽名：； 聯(lián)系電話：。調(diào)查農(nóng)戶簽名：；性別：男；女； 民族：；年齡：；身份證號碼：聯(lián)系電話：；核實是否與網(wǎng)上信息完全一致是； 否。第一部分：農(nóng)戶家庭基本信息a1.您的學(xué)歷：小學(xué)及以下；初中；高中；職校、中專；

2、本科（大專）及以上。a2.您家戶籍人口人，其中， 60 歲以上老人人； 16 歲以下未成年人人；具有勞動能力人；其中， 常年在家務(wù)農(nóng)人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家是否貧困戶？是；否；建檔立卡時間是年。是否已脫貧？是；否；脫貧時間是年。a4.你家主要致貧原因是（請結(jié)合建檔立卡數(shù)據(jù)庫或農(nóng)戶扶貧手冊信息填寫）因??；因殘；因?qū)W；因災(zāi)；缺土地；缺水；缺技術(shù)；缺勞力；缺資金；其他。a5.您家成員中是否有國家公職人員？是； 否。若有，參加工作時間年月a6.您家成員中是否有現(xiàn)任村兩委主職干部？是； 否。a7.您家是否有拖拉機、鏟車、貨車、面包車或轎車等大型機具、家用小汽車？是否有？（ 5 萬元

3、）是；否。若有，購買時間是年月。a8. 您家是否在城鎮(zhèn)購買了商品房（門市房）或異地自建（購買）住房（扶貧搬遷除外）是； 否：。若有，是否唯一住房是； 否：；購買時間是是年1月。a9. 你家是否有長期雇傭他人從事生產(chǎn)經(jīng)營活動？是； 否。a10.您家是否屬于私營業(yè)主、股東、個體工商戶（在工商部門注冊有經(jīng)營執(zhí)照）？是； 否。成為私營業(yè)主時間是年，成為股東時間是年，注冊為個體工商戶時間是年。a11.您家在村里是否屬于種植業(yè)（或養(yǎng)殖業(yè)）專業(yè)大戶？是； 否。a12.您家是否已能做到不愁吃？是；否。若否，請具體說明。a13.您家是否已能做到不愁穿？是；否。若否，請具體說明。a14.您家的房屋結(jié)構(gòu)為鋼混；磚混

4、；磚木；土坯；竹結(jié)構(gòu)；其他。您家房子是哪年修建的？年。您家住房是否屬于危房？是；否。若是，請具體說明。a15.您家是否有下列人員？（可多選）殘疾人；重病病人；慢性病病人；無。如有選，具體疾病（或殘疾）類型是：。是否能負(fù)擔(dān)得起其醫(yī)療費用？是；否。若否，是否享有大病救助機制？是； 否。 注 慢性病包括高血壓、糖尿病、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、腦梗塞/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期及后遺癥、帕金森式綜合癥、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫/ 肺心病、支氣管哮喘、活動性肺結(jié)核、慢性腎炎/ 慢性腎功能不全（非透析治療）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬皮病/ 系統(tǒng)性硬化癥、白塞氏病、血友病、

5、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、自身免疫性肝炎、真性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性肌炎 / 皮肌炎、原發(fā)性血小板增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性再生障礙性貧血、顱內(nèi)良性腫瘤、原發(fā)性骨髓纖維化等。a16. 您家是否有下列人員？（可多選）。 初中及以下學(xué)生；高中（職校、中專）及以上學(xué)生；義務(wù)教育階段輟學(xué)生；無。若選，您家目前的經(jīng)濟條件是否能夠供養(yǎng)孩子完成九年義務(wù)教育？是；否。若否，請說明具體原因。若選，輟學(xué)原因是什么？家庭負(fù)擔(dān)不起；不想上學(xué)； 犯錯被開除； 身體條件不允許（生病、做手術(shù)等）；其他。a17. 您家成員享有的社會保障有哪些？（可多選）。新農(nóng)保（養(yǎng)老保險）；新農(nóng)合（醫(yī)療保險）；低保；五保；大病保險；其他；無。

6、a18.2016 年您的家庭收入主要來源（可多選，按重要性先后順序填寫）。2種植業(yè)；養(yǎng)殖業(yè)；自主經(jīng)營；務(wù)工收入；土地流轉(zhuǎn)、股息、利息；親友贈與；政府提供的生活保障性資金；政府提供的扶貧項目資金；其他。收入來源是否穩(wěn)定？是；否。若否，請具體說明。2016 年您家人均可支配收入元，是否超過 2016 年國家扶貧標(biāo)準(zhǔn) （人均純收入2952元）？是；否。如已脫貧，您家人均純收入達(dá)到元。a19. 據(jù)您了解，您村是否存在和您家庭條件一樣或更困難、但沒有列入貧困戶的家庭？是；否。若是，請列出這樣家庭的戶主姓名。經(jīng)核查，上述符合貧困標(biāo)準(zhǔn)， 但未被劃入貧困戶的戶主姓名。a20. 您家是否屬于易地扶貧搬遷戶？是；

7、否。若是，請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容：您家是否已入住搬遷安置房？是；否。若沒有入住 : 原因是什么？：項目未完工； 已完成，還在辦理房屋交接手續(xù)；已交接，尚未裝修；生活居住、教育醫(yī)療和家庭經(jīng)營、務(wù)工就業(yè)不方便；其他：。a21. 是否寫了貧困戶申報書？是； 否。是否本人簽字或蓋指印是； 否。是否經(jīng)過村民投票？是；否。是否知曉村民大會討論？是；否。是否在村內(nèi)進行公示公告？是；否。a22. 調(diào)研員對本受訪農(nóng)戶貧困性質(zhì)進行綜合判斷：判斷是否真貧：是；否。理由：a23：查閱貧困戶紙質(zhì)檔案( 必備檔案資料 ) 是否完善：調(diào)研員對本受訪農(nóng)戶進貧或已脫貧性質(zhì)進行綜合判斷：1是否錯進或錯退：是；否。理由：2. 受訪農(nóng)戶信息

8、是否與全國扶貧開發(fā)信息系統(tǒng)完全一致：是；否。不一致的信息有：3. 受訪農(nóng)戶信息是否與紙質(zhì)檔案和扶貧手冊完全一致：是；否。不一致的信息有：3第二部分：農(nóng)戶對扶貧工作的認(rèn)知調(diào)查b1.您家是否獲得了幫扶措施？是；否。若是，獲得了哪些幫扶措施？（可多選）：危房改造；醫(yī)療救助；小額信用貸款；子女助學(xué)補貼；最低生活保障； 勞動力技能培訓(xùn)； 易地扶貧； 參與村莊基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)從而獲得相關(guān)收入；發(fā)展特色產(chǎn)業(yè) （請注明發(fā)展特色產(chǎn)業(yè)的具體情況：）；其他。b2.您對現(xiàn)有的幫扶方式是否滿意？滿意；不滿意（理由是）b3.您村的駐村工作隊是否到村了解情況或落實幫扶工作？是；否。您村的駐村工作隊是哪個單位？是否住在村里？是；

9、否。您對駐村工作隊工作到位情況是否滿意？滿意；不滿意（理由是）b4.您家的幫扶責(zé)任人是否來調(diào)查、了解基本信息或落實幫扶工作？是；否。2016 年您家的幫扶責(zé)任人來您家的次數(shù) 3 次及以下； 4-6次； 7-9 次； 10次及以上。2017 年您家的幫扶責(zé)任人來您家的次數(shù) 2 次及以下； 3 次及以下； 4-6 次； 7 次及以上。您對幫扶責(zé)任人工作到位情況是否滿意？滿意；不滿意（理由是）B5. 就您家而言，您希望獲得哪些方面的幫助？（多選，按重要性排序）資金支持；勞動力技能培訓(xùn)；危房改造；醫(yī)療救助；子女教育；產(chǎn)業(yè)扶持；其他。B6. 您家何時發(fā)放的扶貧手冊年月；何人負(fù)責(zé)填寫，對填寫情況是否知曉？

10、知曉；不知曉（理由是）B7. 您家知道有個全國建檔立卡扶貧信息系統(tǒng)網(wǎng)嗎？是；否。您的貧困信息和幫扶情況定期要實施動態(tài)管理及時更新，是否有人定期對您家進行走訪？是；否。您對此是否滿意？滿意；不滿意（理由是）B8. 是否知曉財政扶貧項目資金每年在村內(nèi)進行公示公告？是；否。4行政村調(diào)查表 （貧困村非貧困村）調(diào)研地點：市（州）縣（市）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（區(qū)）調(diào)研時間：年月日時分調(diào)研員簽名：； 聯(lián)系電話：。調(diào)研村支書簽名聯(lián)系電話：。第一書記姓名聯(lián)系電話：派出單位名稱：。村干部人數(shù) （不含組干部） ：。村出列年度：。自然村數(shù)。貧困村必填： 貧困村主要致貧瓶頸原因；為了脫貧出列采取的措施。村總戶數(shù)：總?cè)藬?shù)：。貧困戶

11、數(shù)：貧困戶人數(shù)；（其中，截止2015 年已脫貧戶數(shù)：已脫貧戶人數(shù)； 2016 年已脫貧戶數(shù)：已脫貧戶人數(shù)；鞏固扶貧成果回退戶數(shù) ：人數(shù)；2017 年貧困戶數(shù)（戶數(shù)）：貧困戶人數(shù)（人）。）低保戶數(shù)（戶）低保人口數(shù)（人）。五保戶數(shù)（戶）五保人口數(shù)（人）。少數(shù)民族人口數(shù)（人）。殘疾人口數(shù)（人）。婦女人口數(shù)（人）。行政村信息員（人）。勞動力人數(shù)（人）。外出務(wù)工人數(shù)（人）。農(nóng)民人均可支配收入（元），村級集體經(jīng)濟收入（萬元）。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否通瀝青（水泥）路是；否。是否通客運班車是；否。未實現(xiàn)飲水安全戶數(shù) （戶）。飲水困難戶數(shù)（戶）。危房戶數(shù)（戶）。農(nóng)民專業(yè)合作社個數(shù)（個）。參加農(nóng)民專業(yè)合作社貧困戶數(shù)（戶）。開

12、展鄉(xiāng)村旅游的戶數(shù)（戶）。鄉(xiāng)村旅游從業(yè)人員數(shù)（人）。衛(wèi)生室個數(shù)（個）。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)（人）：。行政村文化（圖書）室個數(shù)（個）：。通寬帶戶數(shù) （戶）。是否有互聯(lián)網(wǎng)和手機通訊信號？。駐村工作隊人數(shù) （人）。駐村工作隊單位：。進駐時間 ：。該表信息是否與實際情況完全相符：是；否。是否與全國扶貧開發(fā)信息系統(tǒng)完全相符：是；否。不相符信息有：5核查行政村精準(zhǔn)扶貧紙質(zhì)檔案：1.是否有貧困村登記表是；否。2.是否有貧困戶信息登記表是；否。3.是否有貧困戶申請書是；否。4.是否有全體貧困戶的扶貧手冊是；否。5.是否有因戶施策幫扶方案是；否。6.是否有村民投票相關(guān)數(shù)據(jù)記錄是；否。7.是否有村級民主評議會議通知是；否。8.是否有村級民主評議簽到表是；否。9. 是否有民主評議會議記錄（含參會人員的所有發(fā)言記錄）是；否。10.是否有民主評議表決通過后的花名冊是；否。11.是否有民主評議會議照片