消化系統(tǒng)(病理)

1、重點內(nèi)容重點內(nèi)容：胃胃： 慢性胃炎慢性胃炎 chronic gastritischronic gastritis消化性潰瘍消化性潰瘍 peptic ulcerpeptic ulcer腫瘤腫瘤：胃癌：胃癌 gastric carcinomagastric carcinoma食道癌食道癌 esophageal carcinomaesophageal carcinoma大腸癌大腸癌 colorectal carcinomacolorectal carcinoma肝癌肝癌 carcinoma of the livercarcinoma of the liver肝肝： 肝炎肝炎 hepatitishep

2、atitis肝硬化肝硬化 liver cirrhosisliver cirrhosisEsophagusliverSmall intestineStomachPancreasCorpus胃體胃體 固有腺固有腺: 胃底腺、賁門腺、幽門腺胃底腺、賁門腺、幽門腺 胃底腺胃底腺:由由主細胞主細胞、壁細胞壁細胞、頸粘液、頸粘液細胞及內(nèi)分泌細胞組成細胞及內(nèi)分泌細胞組成 主細胞：胃酶細胞，分泌胃蛋白酶原主細胞：胃酶細胞，分泌胃蛋白酶原 壁細胞：泌酸細胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子壁細胞：泌酸細胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子NormalNormalgastric gastric mucosamucosa二、慢二、慢 性性 胃胃

3、炎炎 （Chronic gastritisChronic gastritis）（一）概述一）概述 1、概念：、概念：非特異的或原因不明的非特異的或原因不明的 胃粘膜慢性炎癥。胃粘膜慢性炎癥。 2、病變分布：、病變分布：胃竇部最常見，呈胃竇部最常見，呈 灶性或彌漫性。灶性或彌漫性。 3、類型、類型 （1）慢性淺表性胃炎）慢性淺表性胃炎 （2）慢性萎縮性胃炎）慢性萎縮性胃炎 （3）疣狀胃炎）疣狀胃炎 （4）肥厚性胃炎）肥厚性胃炎（二）慢性淺表性胃炎（二）慢性淺表性胃炎 （Chronic superficial gastritisChronic superficial gastritis） 1 1、

4、部位、部位：胃竇常見。：胃竇常見。 2 2、病變、病變（MorphologyMorphology）（1 1）胃鏡：充血，水腫，分泌物；）胃鏡：充血，水腫，分泌物；（2 2）鏡下：粘膜炎細胞浸潤，固有腺保持完整。）鏡下：粘膜炎細胞浸潤，固有腺保持完整。 3 3、分級、分級（GradingGrading）: : 輕，中，重三級輕，中，重三級（三）慢性萎縮性胃炎（三）慢性萎縮性胃炎 （Chronic atrophic gastritisChronic atrophic gastritis） 1 1、概念（、概念（ConceptionConception） 胃粘膜固有腺體萎縮為特征的胃粘膜固有腺體萎縮

5、為特征的胃粘膜慢性炎，通常由慢性淺表性胃粘膜慢性炎，通常由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來。胃炎發(fā)展而來。2 2、病變（、病變（MorphologyMorphology）（1 1）大體）大體（Gross appearanceGross appearance）胃粘膜皺襞變平或消失，細顆粒狀?；椅刚衬ぐ欞抛兤交蛳?，細顆粒狀?；野谆蚧尹S，血管清晰。白或灰黃，血管清晰。（2 2）鏡下）鏡下（Microscopic appearanceMicroscopic appearance） 粘膜全層慢性炎癥粘膜全層慢性炎癥 固有腺體萎縮（分輕，中，重三級）固有腺體萎縮（分輕，中，重三級） 化生：腸上皮、假幽門腺化生化生

6、：腸上皮、假幽門腺化生 可出血、活動性炎癥可出血、活動性炎癥 Chronic atrophic gastritisChronic atrophic gastritis腸上皮化生腸上皮化生：(intestinal metaplasia)(intestinal metaplasia)胃粘膜上皮由腸型腺上皮取代，出現(xiàn)吸收細胞，胃粘膜上皮由腸型腺上皮取代，出現(xiàn)吸收細胞，杯狀細胞和潘氏細胞。杯狀細胞和潘氏細胞。分型：分型：完全型化生（完全型化生（I I型化生）：小腸型化生型化生）：小腸型化生不完全化生（不完全化生（IIII型化生）：型化生）：IIaIIa型：胃型化生型：胃型化生IIbIIb型：結(jié)腸型化生

7、（與胃癌關(guān)系密切）型：結(jié)腸型化生（與胃癌關(guān)系密切）IntestinalIntestinal metaplasiametaplasia假幽門腺化生假幽門腺化生: ( pseudopyloric metaplasia )( pseudopyloric metaplasia )胃體和胃底腺體中的壁細胞、主細胞胃體和胃底腺體中的壁細胞、主細胞消失，由類似幽門腺的粘液細胞取代。消失，由類似幽門腺的粘液細胞取代。、分型、分型 分、三型（兩型形態(tài)類似）分、三型（兩型形態(tài)類似）型：罕見與自身免疫有關(guān)；型：罕見與自身免疫有關(guān)；型：普通型型：普通型型：膽汁反流所致，炎癥和萎縮不型：膽汁反流所致，炎癥和萎縮不明顯；

8、表現(xiàn)為上皮增生，固有明顯；表現(xiàn)為上皮增生，固有膜平滑肌增生，腺體囊狀擴張。膜平滑肌增生，腺體囊狀擴張。、型胃炎比較、型胃炎比較型型型型病因自身免疫病因自身免疫 HPHP感染感染部位胃體、胃底部位胃體、胃底 胃竇胃竇抗內(nèi)因子、壁細胞抗體陽性陰性抗內(nèi)因子、壁細胞抗體陽性陰性血清胃泌素升高低血清胃泌素升高低細胞增生有無細胞增生有無自身抗體陽性陰性自身抗體陽性陰性胃酸分泌下降正?；蛏越滴杆岱置谙陆嫡；蛏越?1212水平降低正常水平降低正常惡性貧血常有無惡性貧血常有無伴消化道潰瘍無常有伴消化道潰瘍無常有 4 4、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制 （Etiology and PathogenesisEti

9、ology and Pathogenesis） （1 1）HPHP感染感染 （2 2）慢性刺激）慢性刺激 （3 3）十二指腸液返流）十二指腸液返流 （4 4）自身免疫）自身免疫Helicobacter.pyloriHelicobacter.pylori （四）疣狀胃炎（四）疣狀胃炎 （gastritis verrucosagastritis verrucosa）（五）肥厚性胃炎（五）肥厚性胃炎 （hypertrophic gastritishypertrophic gastritis） hypertrophic gastritis hypertrophic gastritisA.胃黏膜內(nèi)多量中

10、性粒細胞浸潤胃黏膜內(nèi)多量中性粒細胞浸潤B.胃黏膜內(nèi)多量淋巴細胞浸潤胃黏膜內(nèi)多量淋巴細胞浸潤C.胃黏膜腺體減少伴腸上皮化生胃黏膜腺體減少伴腸上皮化生D.被覆上皮增生導致胃黏膜增厚被覆上皮增生導致胃黏膜增厚135.慢性萎縮性胃炎的病變特點是慢性萎縮性胃炎的病變特點是136.慢性淺表性胃炎的病變特點是慢性淺表性胃炎的病變特點是伴惡性貧血的慢性胃炎是伴惡性貧血的慢性胃炎是( (0707年年X X型型) )A.A.巨大肥厚性胃炎巨大肥厚性胃炎B.B.慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎C.C.疣狀胃炎疣狀胃炎 D.AD.A型慢性萎縮性胃炎型慢性萎縮性胃炎 三、消化性潰瘍病三、消化性潰瘍病 （peptic ulc

11、er diseasepeptic ulcer disease）（一）概述（一）概述 （二）病理變化（胃潰瘍）（二）病理變化（胃潰瘍） 1、肉眼、肉眼 （1）部位）部位 （2）數(shù)目）數(shù)目 （3）大?。┐笮?（4）形狀）形狀 （5）深度）深度 （6）邊緣）邊緣 （7）底部）底部 （8）切面）切面 （9）周圍胃粘膜）周圍胃粘膜 （10）漿膜面）漿膜面 十二指腸潰瘍特點十二指腸潰瘍特點 2 2、鏡下（、鏡下（底部底部）（1 1）Zone of inflammatory exudateZone of inflammatory exudate （滲出層）（滲出層）（2 2）Zone of necrotic

12、 materialsZone of necrotic materials （壞死層）（壞死層）（3 3）Zone of granulation tissueZone of granulation tissue （肉芽組織層）（肉芽組織層）（4 4）Zone of collagenous scarZone of collagenous scar （疤痕層）（疤痕層）Gastric UlcerGastric Ulcer NecroticNecroticmaterialsmaterialsGranulationGranulation tissue tissue（三）結(jié)局及合并癥（三）結(jié)局及合并癥 （

13、fate and complicationsfate and complications） 1 1、healinghealing 2 2、hemorrhagehemorrhage1/31/3 3 3、perforationperforation5%5% 4 4、pyloric stenosispyloric stenosis 2%-3%2%-3% 5 5、malignant transformation 1%malignant transformation 1%（四）病因及發(fā)病機制（四）病因及發(fā)病機制 1 1、胃液的消化作用：粘膜被胃酸和胃蛋白酶、胃液的消化作用：粘膜被胃酸和胃蛋白酶消化而受到

14、損傷。消化而受到損傷。 2 2、HpHp感染：作用于上皮細胞，血管內(nèi)皮細胞。感染：作用于上皮細胞，血管內(nèi)皮細胞。 3 3、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)：精神緊張，胃泌素、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)：精神緊張，胃泌素瘤等瘤等 4 4、其他因素：抗炎藥、吸煙等。、其他因素：抗炎藥、吸煙等。下列關(guān)于消化性潰瘍形態(tài)特征的敘下列關(guān)于消化性潰瘍形態(tài)特征的敘述述,錯誤的是錯誤的是( (0707年年A A型型) )A.A.表層壞死組織和炎性滲出為主表層壞死組織和炎性滲出為主B. B. 壞死組織下是大量新生毛細血管壞死組織下是大量新生毛細血管和成纖維細胞和成纖維細胞C.C.底層瘢痕內(nèi)可見閉塞性動脈炎底層瘢痕內(nèi)可見閉塞性動脈炎D.

15、D.潰瘍周圍見大量異型細胞潰瘍周圍見大量異型細胞 Barrett(Barrett(巴雷特巴雷特) )食道食道因反流性食管炎等原因，食道下段因反流性食管炎等原因，食道下段的鱗狀上皮由化生的腺上皮取代。的鱗狀上皮由化生的腺上皮取代。在該基礎(chǔ)上可發(fā)生消化性潰瘍、非在該基礎(chǔ)上可發(fā)生消化性潰瘍、非典型增生，癌變率約典型增生，癌變率約1010。 endoscopic views of Barrett esophagusendoscopic views of Barrett esophagus Barretts esophagus in which there is gastricBarretts esop

16、hagus in which there is gastric -type mucosa above the gastroesophageal junction -type mucosa above the gastroesophageal junction四、消化道常見惡性腫瘤四、消化道常見惡性腫瘤（一）胃癌（一）胃癌( (Gastric carcinoma)Gastric carcinoma) 1 1、概述概述 2 2、病理變化、病理變化 （1 1）早期胃癌）早期胃癌（early gastric carcinomaearly gastric carcinoma）病變限于粘膜下層以上，無論腫

17、塊大小，病變限于粘膜下層以上，無論腫塊大小，有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌。微小癌，小胃癌，一點癌微小癌，小胃癌，一點癌 隆起型隆起型 表淺隆起型表淺隆起型 肉眼肉眼 表淺型表淺型 表淺平坦型表淺平坦型 表淺凹陷型表淺凹陷型 凹陷型凹陷型 組織學分型：組織學分型：管狀腺癌最多見，乳頭狀管狀腺癌最多見，乳頭狀 腺癌其次，未分化癌最少。腺癌其次，未分化癌最少。下列選項中下列選項中,符合早期胃癌診斷的有符合早期胃癌診斷的有(09年年)A.腫瘤直徑小于腫瘤直徑小于2CM B.腫瘤局限于黏膜層腫瘤局限于黏膜層C.腫瘤累及肌層腫瘤累及肌層 D.腫瘤累及黏膜下層腫瘤累及黏膜下層 （2）進展期胃癌）進

18、展期胃癌 (advanced gastric carcinoma)(advanced gastric carcinoma)肉眼肉眼 息肉型或蕈傘型息肉型或蕈傘型 潰瘍型潰瘍型 浸潤型浸潤型 良、惡性胃潰瘍的肉眼鑒別良、惡性胃潰瘍的肉眼鑒別 革囊胃革囊胃特征特征 良性（胃潰瘍）良性（胃潰瘍） 惡性（潰瘍型胃癌）惡性（潰瘍型胃癌）外形外形 圓、橢圓圓、橢圓 不規(guī)則或火山口狀不規(guī)則或火山口狀大小大小 2CM 2CM 2CM2CM深度深度 較深較深 較淺較淺邊緣邊緣 平整、不隆起平整、不隆起 不規(guī)則、隆起不規(guī)則、隆起底部底部 平坦平坦 凹凸不平凹凸不平周圍粘膜周圍粘膜 皺襞向潰瘍集中皺襞向潰瘍集中 皺

19、襞中斷、增粗、皺襞中斷、增粗、 呈結(jié)節(jié)狀呈結(jié)節(jié)狀良、惡性潰瘍病的肉眼鑒別良、惡性潰瘍病的肉眼鑒別 Benign ulcerBenign ulcerMalignant ulcerMalignant ulcer組織學類型組織學類型 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 papillarypapillary 管狀腺癌管狀腺癌 tubulartubular 粘液腺癌粘液腺癌 mucinousmucinous 印戒細胞癌印戒細胞癌 signet-ring cellsignet-ring cell 未分化癌未分化癌 undifferentiatedundifferentiatedPapillaryPapillaryade

20、nocarcinomaadenocarcinoma3 3、擴散途徑、擴散途徑（1 1）直接擴散）直接擴散 （2 2）淋巴道轉(zhuǎn)移）淋巴道轉(zhuǎn)移 （3 3）血道轉(zhuǎn)移）血道轉(zhuǎn)移 （4 4）種植性轉(zhuǎn)移）種植性轉(zhuǎn)移 Krukenberg Krukenberg瘤瘤 4 4、病因和發(fā)病機制、病因和發(fā)病機制 環(huán)境因素環(huán)境因素HPHP感染感染胃腺干細胞腸化非典型增生胃腺干細胞腸化非典型增生癌變癌癌變癌Liver metastases from gastric carcinomaLiver metastases from gastric carcinomaSeeding Seeding withinwithinbo

21、dy cabody cavitisvitis胃胃癌癌腹腹腔腔廣廣泛泛種種植植 胃粘液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，胃粘液腺癌浸潤到胃漿膜，脫落到腹腔，種植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的轉(zhuǎn)移癌。種植于腹壁及盆腔器官腹膜，形成新的轉(zhuǎn)移癌。如果種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性粘液腺如果種植到卵巢，則形成卵巢的轉(zhuǎn)移性粘液腺癌，稱癌，稱KrukenbergKrukenberg瘤瘤。Krukenberg tumorKrukenberg tumor胃癌晚期血行轉(zhuǎn)移最多見的部位是胃癌晚期血行轉(zhuǎn)移最多見的部位是A.骨骨 B.胰胰 C.肺肺 D.肝肝(09年非病理年非病理)（二）食管癌（二）食管癌（carcinom

22、a of the esophaguscarcinoma of the esophagus） 1 1、概述、概述 食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤；食管粘膜上皮或腺體發(fā)生的惡性腫瘤；中段中段 下段下段 上段。上段。 2 2、病理變化、病理變化 （1 1）早期癌：無明顯臨床癥狀，鋇餐檢）早期癌：無明顯臨床癥狀，鋇餐檢 查食管基本正常或管壁輕度局限性查食管基本正?；蚬鼙谳p度局限性 僵硬。僵硬。為原位癌、粘膜內(nèi)癌，或侵為原位癌、粘膜內(nèi)癌，或侵 犯粘膜下層，犯粘膜下層，但無肌層浸潤，無淋但無肌層浸潤，無淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移。巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 肉眼形態(tài)：肉眼形態(tài)： 髓質(zhì)型髓質(zhì)型 蕈傘型蕈傘型 潰瘍型潰瘍型 縮窄型縮窄型

23、 組織學類型：組織學類型： 鱗癌鱗癌90%90% 腺癌腺癌5%5%10%10% 小細胞癌小細胞癌 腺鱗癌等腺鱗癌等（2 2）中晚期癌：）中晚期癌：出現(xiàn)臨床癥狀，如出現(xiàn)臨床癥狀，如 進行性吞咽困難等進行性吞咽困難等食食 管管 癌（潰瘍型）癌（潰瘍型） （三）結(jié)、直腸癌（三）結(jié)、直腸癌 （Colorectal cancerColorectal cancer） 1 1、概述、概述 好發(fā)部位：依次為直腸，乙狀結(jié)腸，盲腸好發(fā)部位：依次為直腸，乙狀結(jié)腸，盲腸及升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸及多中心發(fā)生。及升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸及多中心發(fā)生。 2 2、病理變化、病理變化 早期早期: :腫瘤限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

24、；腫瘤限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 進展期進展期: :腫瘤已累及腸壁肌層。腫瘤已累及腸壁肌層。 （2）組織學類型）組織學類型 腺癌腺癌 乳頭狀腺癌乳頭狀腺癌 管狀腺癌管狀腺癌 粘液腺癌粘液腺癌 印戒細胞癌印戒細胞癌 鱗癌鱗癌 腺鱗癌腺鱗癌 未分化癌未分化癌（1）肉眼類型）肉眼類型 隆起型隆起型 潰瘍型潰瘍型 浸潤型浸潤型 膠樣型膠樣型結(jié)直腸癌與腺瘤的關(guān)系結(jié)直腸癌與腺瘤的關(guān)系：結(jié)直腸癌絕大多數(shù)來自于腺瘤，即所謂腺瘤腺癌順序，少數(shù)發(fā)生于正常粘膜。增生性，幼年性息肉：與癌關(guān)系不大；腺瘤：相關(guān)的癌前病變。管狀腺瘤：癌變率5管狀絨毛狀腺瘤：癌變率26.5絨毛狀腺瘤（4cm）:癌變率40家族性腺瘤?。喊┳?/p>

25、率極高。Peutz-Jephers綜合征Gardner綜合征下列病變中下列病變中,與大腸癌的發(fā)生關(guān)系不密與大腸癌的發(fā)生關(guān)系不密切的是切的是(08年年A型型)A.增生性息肉增生性息肉 B.腺瘤性息肉腺瘤性息肉C.家族性腺瘤性息肉病家族性腺瘤性息肉病D.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的息肉是與大腸癌發(fā)生密切相關(guān)的息肉是(2010年年A型型)A.炎性息肉炎性息肉 B.增生性息肉增生性息肉C.幼年性息肉幼年性息肉 D.腺瘤性息肉腺瘤性息肉Liver Liver in situin situ（二）概（二）概 述述 1 1、概念：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起、概念：病毒性肝炎是由多種肝炎病

26、毒引起的以肝實質(zhì)細胞變性、壞死主要病變的傳染病。的以肝實質(zhì)細胞變性、壞死主要病變的傳染病。 2 2、病原體：、病原體：HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV、HGV.HGV. 3 3、傳播途徑及易感人群：、傳播途徑及易感人群： HAVHAV（兒童）、（兒童）、HEV:HEV:消化道消化道 HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HGV:HGV:血道血道無無有有有有有有無無潛伏期潛伏期肝肝癌癌Hepatitis B Hepatitis B surface antigensurface antigen Immunoperoxidase stain Hepatitis

27、 B Hepatitis B core antigencore antigen Immunoperoxidase stain ( (三）基本病理變化三）基本病理變化肝細胞變性、壞死為主，不同程度炎肝細胞變性、壞死為主，不同程度炎細胞浸潤；肝細胞再生和纖維組織增生。細胞浸潤；肝細胞再生和纖維組織增生。1.1.變性變性（1 1）胞漿疏松化和氣球樣變）胞漿疏松化和氣球樣變 (ballooning(ballooningchange)change)（2 2）脂肪變（）脂肪變（fatty changefatty change）（3 3）嗜酸性變）嗜酸性變 (acidophilic change)(acid

28、ophilic change) ballooningballooningchangechangeballooningballooningchangechange(acidophilic change)(acidophilic change)(acidophilic change)(acidophilic change)Fatty change,Fatty change,Fatty change, stain of Oil Red OFatty change, stain of Oil Red O 壞死壞死（1 1）溶解性壞死）溶解性壞死 (lytic necrosis)(lytic necro

29、sis)（2 2）嗜酸性壞死）嗜酸性壞死 (acidophilic necrosis)(acidophilic necrosis)（3 3）點狀壞死）點狀壞死 （Spotty necrosisSpotty necrosis）（4 4）碎片狀壞死）碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis Piecemeal necrosis ）（5 5）橋接壞死）橋接壞死 （bridging necrosisbridging necrosis）（6 6）亞大塊壞死和大塊壞死）亞大塊壞死和大塊壞死 (submassive and massive necrosis)(submassive and mass

30、ive necrosis)acidophilic necrosis,apoptosisacidophilic necrosis,apoptosisPiecemeal necrosisPiecemeal necrosisPiecemeal necrosisPiecemeal necrosis（bridging necrosisbridging necrosis）massive necrosismassive necrosis滲出（炎細胞浸潤）滲出（炎細胞浸潤）滲出細胞：滲出細胞： 淋巴細胞、單核細胞為主淋巴細胞、單核細胞為主 少量漿細胞，中性粒細胞少量漿細胞，中性粒細胞滲出部位：滲出部位： 匯管

31、區(qū)匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)Inflammatory cells infiltratingin portal areaInflammatory cells infiltratingin portal area肝實質(zhì)細胞再生和間質(zhì)反應性增生肝實質(zhì)細胞再生和間質(zhì)反應性增生（1）肝細胞再生，膽小管增生；）肝細胞再生，膽小管增生；（2）Kupffer細胞增生肥大；細胞增生肥大；（3）肝星狀細胞）肝星狀細胞 （貯脂細胞（貯脂細胞Ito cell） 演化為肌纖維母細胞樣細胞。演化為肌纖維母細胞樣細胞。Higher magnification shows proliferating bile duct

32、sHigher magnification shows proliferating bile ducts （三）基本病變（三）基本病變變質(zhì)變質(zhì)滲出滲出增生增生變性變性（1 1）胞漿疏松化）胞漿疏松化（2 2）氣球樣變）氣球樣變（3 3）脂肪變）脂肪變（4 4）嗜酸性變）嗜酸性變壞死壞死（1 1）溶解性壞死）溶解性壞死（2 2）嗜酸性壞死）嗜酸性壞死（3 3）點狀壞死（）點狀壞死（Spotty necrosisSpotty necrosis）（4 4）碎片狀壞死）碎片狀壞死 （Piecemeal necrosis Piecemeal necrosis ）（5 5）橋接壞死）橋接壞死 （bridg

33、ing necrosisbridging necrosis）（6 6）亞大塊壞死和大塊壞死）亞大塊壞死和大塊壞死滲出細胞：滲出細胞： LCLC、MCMC為主為主 少量少量P P、N N滲出部位：滲出部位： 匯管區(qū)匯管區(qū) 小葉內(nèi)壞死區(qū)小葉內(nèi)壞死區(qū)間質(zhì)反應性增生間質(zhì)反應性增生 （1）Kupffer細胞細胞 增生肥大增生肥大 （2）肝星狀細胞）肝星狀細胞 （貯脂細胞（貯脂細胞Ito cell）肌纖維母細胞樣細胞肌纖維母細胞樣細胞肝實質(zhì)細胞再生肝實質(zhì)細胞再生（四）臨床病理類型（四）臨床病理類型 無黃疸型無黃疸型 急性急性病病 普通型普通型 黃疸型黃疸型毒毒 性性 輕度輕度肝肝 慢性慢性 中度中度炎炎

34、重度重度 急性急性 重型重型 亞急性亞急性、急性（普通型）肝炎、急性（普通型）肝炎 （acute hepatitisacute hepatitis） 1 1、鏡下特點、鏡下特點 （1 1）廣泛的肝細胞變性，以胞漿疏）廣泛的肝細胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹?；松化和氣球樣變?yōu)橹鳎?（2 2）壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在）壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在的點狀壞死和嗜酸性小體；的點狀壞死和嗜酸性小體； （3 3）肝細胞再生；）肝細胞再生； （4 4）匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有不同程度）匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有不同程度的炎細胞浸潤的炎細胞浸潤。2 2、肉眼、肉眼 肝體積肝體積，被膜緊張，被膜緊張3 3、臨床病理聯(lián)系、

35、臨床病理聯(lián)系 （1 1）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛）肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛 （2 2）黃疸）黃疸 （3 3）乏力、厭油、惡心、嘔吐等）乏力、厭油、惡心、嘔吐等 （4 4）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（）血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPTSGPT）4 4、結(jié)局、結(jié)局 （1 1）完全恢復）完全恢復 （2 2）發(fā)展為慢性肝炎）發(fā)展為慢性肝炎 （3 3）演變成重型肝炎）演變成重型肝炎 （4 4）病毒攜帶者）病毒攜帶者 2 2、慢性（普通型）肝炎、慢性（普通型）肝炎 （chronic hepatitischronic hepatitis） 病程持續(xù)半年以上者。病程持續(xù)半年以上者。根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、根據(jù)炎癥、壞死及纖

36、維化程度分為輕、中、 重度三類。重度三類。 1 1、輕度慢性肝炎、輕度慢性肝炎 （1 1）點（灶）狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死；）點（灶）狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死； （2 2）匯管區(qū)周圍纖維增生；）匯管區(qū)周圍纖維增生； （3 3）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。）肝小葉結(jié)構(gòu)完整。2、中度慢性肝炎、中度慢性肝炎 （1）壞死明顯，除灶性壞死及更）壞死明顯，除灶性壞死及更 嚴重的碎片狀壞死外，出現(xiàn)嚴重的碎片狀壞死外，出現(xiàn) 橋接壞死；橋接壞死； （2）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶；）肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶； （3）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。）小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。3 3、重度慢性肝炎、重度慢性肝炎 （1 1）肝細胞壞死重且廣泛，有

37、重度碎片狀）肝細胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀 壞死及大范圍橋接壞死壞死及大范圍橋接壞死; ; （2 2）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生）壞死區(qū)出現(xiàn)肝細胞不規(guī)則再生; ; （3 3）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細胞壞死區(qū)間形）小葉周邊與小葉內(nèi)肝細胞壞死區(qū)間形 成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉; ; （4 4）晚期可形成假小葉）晚期可形成假小葉肝表面不光滑，肝表面不光滑， 呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化）。 * * 毛玻璃樣肝細胞毛玻璃樣肝細胞 （ground glass appearance hepatocytes)ground glass app

38、earance hepatocytes) Chronic hepatitissevere typeChronic hepatitissevere type3 3、重型病毒性肝炎、重型病毒性肝炎 （severe hepatitissevere hepatitis） 1 1、急性重型肝炎（暴發(fā)型）、急性重型肝炎（暴發(fā)型） 鏡下特點鏡下特點 彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死）彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死） 無明顯肝細胞再生現(xiàn)象無明顯肝細胞再生現(xiàn)象 肝竇明顯擴張充血與出血肝竇明顯擴張充血與出血 小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細胞浸潤小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細胞浸潤 肉眼肉眼 肝體積肝體積（左葉），重量（左葉），重量 被膜皺

39、縮，質(zhì)地柔軟，可折疊被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，可折疊 切面呈黃色或紅褐色（急性黃切面呈黃色或紅褐色（急性黃 色肝萎縮或急性紅色肝萎縮）色肝萎縮或急性紅色肝萎縮） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝細胞性黃疸肝細胞性黃疸 出血傾向出血傾向 肝功能衰竭（肝性腦病）肝功能衰竭（肝性腦?。?腎功能衰竭（肝腎綜合征）腎功能衰竭（肝腎綜合征） 結(jié)局結(jié)局 死亡率高：死亡率高：70%70% 渡過急性期渡過急性期亞急性重型亞急性重型2、亞急性重型肝炎、亞急性重型肝炎 鏡下特點鏡下特點 既有大片的肝細胞壞死（亞大塊壞既有大片的肝細胞壞死（亞大塊壞死），又有肝細胞結(jié)節(jié)狀再生；死），又有肝細胞結(jié)節(jié)狀再生； 小葉內(nèi)外有明顯的炎細胞浸潤；小

40、葉內(nèi)外有明顯的炎細胞浸潤； 小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成。小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成。 肉眼肉眼 肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）綠色（亞急性黃色肝萎縮） 結(jié)局結(jié)局 停止發(fā)展停止發(fā)展 壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 繼續(xù)發(fā)展繼續(xù)發(fā)展肝功能衰竭肝功能衰竭死亡死亡 （五）發(fā)病機制（五）發(fā)病機制 （乙型肝炎）（乙型肝炎） 1 1、肝細胞的損傷機制、肝細胞的損傷機制 釋放入血釋放入血 殺傷性殺傷性TC TC （K K細胞）細胞）自然殺傷細胞自然殺傷細胞（NKNK細胞）細胞）抗體依賴性的抗體依賴性的細胞毒作用細胞毒作用（ADCCADCC） 刺激機體細胞免疫

41、細胞免疫免疫攻擊免疫攻擊病毒基因組病毒基因組DNADNA肝細胞肝細胞核內(nèi)復制、轉(zhuǎn)錄、合成核內(nèi)復制、轉(zhuǎn)錄、合成 機體機體乙肝病毒乙肝病毒核心核心顆粒顆粒受病毒感染的肝細胞壞死受病毒感染的肝細胞壞死殺滅血中病毒殺滅血中病毒病毒病毒肝細胞肝細胞表面表面肝炎類型肝炎類型- 急性普通型急性普通型急性重型急性重型慢性肝炎慢性肝炎 病毒攜帶者病毒攜帶者肝損傷肝損傷-少少多多多多無無病毒量病毒量-多多多多多多病毒與宿主病毒與宿主共存共存免疫功能免疫功能-功能正常功能正常功能增強功能增強功能不足功能不足功能缺陷功能缺陷（免疫耐受）（免疫耐受）急性普通性肝炎的典型病變是急性普通性肝炎的典型病變是(09年年A型型)

42、A.肝細胞廣泛水變性伴點狀壞死肝細胞廣泛水變性伴點狀壞死B.肝細胞廣泛脂肪變性伴點狀壞死肝細胞廣泛脂肪變性伴點狀壞死C.肝細胞廣泛水變性伴橋接壞死肝細胞廣泛水變性伴橋接壞死D.肝細胞廣泛脂肪變性伴碎片狀壞死肝細胞廣泛脂肪變性伴碎片狀壞死六、肝六、肝 硬硬 化化 （liver cirrhosisliver cirrhosis）( (一一) ) 概述概述肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因引起慢性肝損傷的晚期階段。引起慢性肝損傷的晚期階段。肝硬化中肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改肝硬化中肝結(jié)構(gòu)破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改變是不可逆的；變是不可逆的；形態(tài)特征

43、為：形態(tài)特征為：纖維化纖維化結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）結(jié)節(jié)狀再生（假小葉）肝細胞彌漫變性壞死肝細胞彌漫變性壞死纖維組織增生纖維組織增生肝細胞結(jié)節(jié)狀再生肝細胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝血液循環(huán)途徑改建肝血液循環(huán)途徑改建門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥肝功能不全肝功能不全肝變形、變硬肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變不可逆的形態(tài)改變各種原因各種原因損傷與修復反復交替損傷與修復反復交替（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制肝細胞變性肝細胞變性，壞死和炎癥壞死和炎癥壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、網(wǎng)狀纖維融合及膠元化網(wǎng)狀纖維融合及膠元化為纖維化的開始為纖維化的開始；早期病變稱肝纖維化早期病變稱肝纖維化病因消除

44、可恢復病因消除可恢復纖維相互連接纖維相互連接，分隔原有肝小葉分隔原有肝小葉殘余肝細胞結(jié)節(jié)狀再生殘余肝細胞結(jié)節(jié)狀再生肝硬化肝硬化基本過程基本過程假小葉假小葉(pseudolobule)(pseudolobule) 增生纖維組織將再生肝細胞結(jié)節(jié)增生纖維組織將再生肝細胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細胞團。的肝細胞團。鏡下：鏡下：肝索排列紊亂；肝索排列紊亂；肝細胞較大，核大，較深染，可見雙核；肝細胞較大，核大，較深染，可見雙核；中央靜脈缺如，偏位，可多個。中央靜脈缺如，偏位，可多個。Bridging fibrosisBridging fibrosis，ear

45、ly stage of liver cirrhosisearly stage of liver cirrhosisBridging fibrosisBridging fibrosis，early stage of liver cirrhosisearly stage of liver cirrhosisLiver cirrhosis, MassonLiver cirrhosis, Massons stains stainportal cirrhosisportal cirrhosis （三）分類（三）分類 按病因分類：按病因分類： 病毒性肝炎性、病毒性肝炎性、 酒精性、酒精性、 膽汁性、膽汁性

46、、 淤血性、淤血性、 寄生蟲性、寄生蟲性、 隱源性隱源性. . ( (肝硬化形成后，有時不能確定原因肝硬化形成后，有時不能確定原因) ) 按形態(tài)分類：按形態(tài)分類： 小結(jié)節(jié)型（小結(jié)節(jié)型（3mm3mm） 大結(jié)節(jié)型（大結(jié)節(jié)型（3mm3mm） 大小結(jié)節(jié)混合型大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型（早期肝硬化）不全分隔型（早期肝硬化）（與病因關(guān)系不大，且小結(jié)節(jié)型（與病因關(guān)系不大，且小結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)化成大小結(jié)節(jié)混合型）可轉(zhuǎn)化成大小結(jié)節(jié)混合型） 結(jié)合病因及病變分類：結(jié)合病因及病變分類： 門脈性、門脈性、 壞死后性、壞死后性、 膽汁性、膽汁性、 淤血性、淤血性、 寄生蟲性、寄生蟲性、 色素性色素性( (四四) )臨床病理類型

47、和病理變化臨床病理類型和病理變化1 1、門脈性肝硬化、門脈性肝硬化（Portal cirrhosisPortal cirrhosis）1)1)、病因、病因 （1 1）病毒性肝炎）病毒性肝炎: :乙型及丙型乙型及丙型 （2 2）慢性酒精中毒）慢性酒精中毒 （3 3）化學毒物）化學毒物: :殺蟲劑、殺蟲劑、CCLCCL4 4等等 （4 4）營養(yǎng)缺乏）營養(yǎng)缺乏: :膽堿、蛋氨酸膽堿、蛋氨酸2 2、病變、病變（1 1）肉眼：）肉眼： 早中期：外觀改變不明顯；早中期：外觀改變不明顯；晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬；晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬； 表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié)，表面彌漫顆粒狀結(jié)節(jié)，1.0cm1

48、.0cm（苦瓜皮樣外觀）（苦瓜皮樣外觀） 切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂切面：結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂 變）或黃綠色（淤膽）；纖維間變）或黃綠色（淤膽）；纖維間 隔薄，厚薄均勻：隔薄，厚薄均勻：Portal cirrhosisPortal cirrhosis portal cirrhosisportal cirrhosis（2 2）鏡下）鏡下 假小葉假小葉形成：增生纖維組織將再形成：增生纖維組織將再生肝細胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、生肝細胞結(jié)節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細胞團。圓形或卵圓形的肝細胞團。 慢性炎細胞浸潤慢性炎細胞浸潤 小膽管內(nèi)淤膽小膽管內(nèi)淤膽 新生的小膽管和假膽管新生

49、的小膽管和假膽管 原有肝損害的病變原有肝損害的病變the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective the regenerative nodules,surrounded by fibrous connective tissue that bridges between portal tracts. scattered tissue that bridges between portal tracts. scattered lymphocytes as well as a proliferation of bile ducts.

50、lymphocytes as well as a proliferation of bile ducts.Brown pigment is bile accumulation in hepatocytes,Brown pigment is bile accumulation in hepatocytes,reflecting cholestasis.reflecting cholestasis.Liver cirrhosis with fatty changeLiver cirrhosis with fatty change2 2、壞死后性肝硬化、壞死后性肝硬化 （Postnecrotic c

51、irrhosisPostnecrotic cirrhosis）1 1、病因：、病因： 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 藥物及化學物質(zhì)中毒藥物及化學物質(zhì)中毒2 2、病變、病變1 1）肉眼：）肉眼：肝不對稱縮?。ㄗ笕~）、重量減輕、質(zhì)肝不對稱縮小（左葉）、重量減輕、質(zhì)地變硬；地變硬； 表面粗大結(jié)節(jié)表面粗大結(jié)節(jié), , 大者可達大者可達6cm ,6cm ,切面結(jié)切面結(jié)節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色，節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色， 纖維纖維間隔厚且厚薄不一。間隔厚且厚薄不一。Postnecrotic cirrhosisPostnecrotic cirrhosis（2 2）鏡下：）鏡下：假小葉形成假小葉形成( (纖

52、維間隔較寬，且厚薄不均纖維間隔較寬，且厚薄不均) )；肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉著；肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉著；炎細胞浸潤及小膽管增生較明顯。炎細胞浸潤及小膽管增生較明顯。Postnecrotic cirrhosis, later stagePostnecrotic cirrhosis, later stage3 3、膽汁性肝硬化、膽汁性肝硬化（biliary cirrhosisbiliary cirrhosis） 1 1、病因：、病因：膽道阻塞淤膽膽道阻塞淤膽 2 2、分類：、分類： 繼發(fā)性繼發(fā)性 原發(fā)性原發(fā)性 （1 1）繼發(fā)性）繼發(fā)性 肉眼：肝體積肉眼：肝體積，表面光滑或呈細

53、，表面光滑或呈細 顆粒狀，中等硬度，呈綠色顆粒狀，中等硬度，呈綠色 或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小，或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小， 纖維間隔細。纖維間隔細。biliary cirrhosisbiliary cirrhosis 鏡下：鏡下： 網(wǎng)狀或羽毛狀壞死網(wǎng)狀或羽毛狀壞死 毛細膽管淤膽、膽栓形成毛細膽管淤膽、膽栓形成 膽管破裂膽管破裂膽汁湖膽汁湖 匯管區(qū)膽管擴張及小膽管增生匯管區(qū)膽管擴張及小膽管增生 纖維組織增生及小葉改建輕纖維組織增生及小葉改建輕 （2 2）原發(fā)性膽汁性肝硬化）原發(fā)性膽汁性肝硬化病因：病因：自身免疫自身免疫機制：機制：破壞膽管上皮細胞特別是肝內(nèi)小膽破壞膽管上皮細胞特別是肝內(nèi)小膽管（慢性非化

54、膿性破壞性膽管炎）管（慢性非化膿性破壞性膽管炎）纖維纖維組織增生、淤膽組織增生、淤膽增生纖維橋狀連接增生纖維橋狀連接假假小葉形成小葉形成肝硬化。肝硬化。臨床：臨床：長期梗阻性黃疸；肝大；皮膚騷癢；長期梗阻性黃疸；肝大；皮膚騷癢；可檢出自身抗體?？蓹z出自身抗體。PrimaryPrimary biliarybiliary cirrohsiscirrohsisPrimaryPrimary biliarybiliary cirrohsiscirrohsis下列色素中下列色素中, ,引起肝細胞羽毛狀壞引起肝細胞羽毛狀壞死的是死的是(2010A(2010A型型) )A.A.膽色素膽色素 B.B.含鐵血黃素

55、含鐵血黃素C.C.脂褐素脂褐素 D.D.黑色素黑色素4 4、其它類型肝硬化、其它類型肝硬化Other types ofOther types ofliver cirrhosisliver cirrhosis淤血性肝硬化淤血性肝硬化慢性心衰慢性心衰淤血缺氧淤血缺氧小葉中央壞死小葉中央壞死纖維化纖維化纖維化連接成條索纖維化連接成條索肝硬化肝硬化色素性肝硬化色素性肝硬化 多見于血色病患者多見于血色病患者肝細胞內(nèi)有過多肝細胞內(nèi)有過多 含鐵血黃素沉著含鐵血黃素沉著肝細胞壞死肝細胞壞死CTCT 肝硬化肝硬化寄生蟲性肝硬化寄生蟲性肝硬化多見于血吸蟲，蟲卵大量沉積于門管區(qū)多見于血吸蟲，蟲卵大量沉積于門管區(qū)導致

56、纖維增生，進一步發(fā)展成肝硬化。導致纖維增生，進一步發(fā)展成肝硬化。（三）臨床病理聯(lián)系（三）臨床病理聯(lián)系 1 1、門脈高壓癥、門脈高壓癥(portal hypertension)(portal hypertension) 1 1、脾腫大、脾腫大脾亢脾亢 2 2、胃腸道淤血、水腫、胃腸道淤血、水腫食欲食欲、 3 3、腹水、腹水 4 4、側(cè)支循環(huán)形成、側(cè)支循環(huán)形成 食管下段靜脈叢曲張食管下段靜脈叢曲張破裂大出血破裂大出血（經(jīng)胃冠狀靜脈）（經(jīng)胃冠狀靜脈） 直腸靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張破裂破裂便血便血貧血貧血（經(jīng)腸系膜下靜脈）（經(jīng)腸系膜下靜脈） 臍周及腹壁靜脈曲張臍周及腹壁靜脈曲張“海蛇頭海蛇頭”現(xiàn)象現(xiàn)象

57、 ( (經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈經(jīng)臍靜脈和臍旁靜脈) )門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高假小葉、纖維化壓迫假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈、中央靜脈小葉下靜脈、中央靜脈肝靜脈竇。肝靜脈竇。門靜脈回流受阻門靜脈回流受阻肝動脈和門靜脈肝動脈和門靜脈異常吻合異常吻合門脈高壓癥門脈高壓癥門脈高壓的原因門脈高壓的原因Liver cirrhosis and splenomegalyLiver cirrhosis and splenomegaly2 2、肝功能不全、肝功能不全(hepatic failure)(hepatic failure) 1 1、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育 2 2、蜘蛛狀血管痣、

58、蜘蛛狀血管痣 3 3、出血傾向、出血傾向 4 4、黃疸、黃疸 5 5、肝昏迷、肝昏迷3.3.結(jié)局結(jié)局下列肝硬化的病變中下列肝硬化的病變中,符合假小葉的是符合假小葉的是(09年年A型型)A.肉眼下見肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)肉眼下見肝內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)B.再生的肝細胞所形成的結(jié)節(jié)再生的肝細胞所形成的結(jié)節(jié)C.廣泛增生的纖維組織包繞的肝細胞廣泛增生的纖維組織包繞的肝細胞結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)D.異型增生肝細胞所形成的結(jié)節(jié)異型增生肝細胞所形成的結(jié)節(jié)七、原發(fā)性肝癌七、原發(fā)性肝癌 Primary carcinoma Primary carcinoma of the liverof the liver( (一一) ) 概念概念 肝

59、細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。惡性腫瘤。 組織學類型：組織學類型： 肝細胞癌肝細胞癌 膽管癌膽管癌 混合性肝癌混合性肝癌 、肉眼類型、肉眼類型 1 1、早期肝癌（小肝癌）、早期肝癌（小肝癌）:3cm3cm或或 結(jié)節(jié)數(shù)目結(jié)節(jié)數(shù)目2 2個，其直徑總和個，其直徑總和3cm3cm。 2 2、中晚期肝癌、中晚期肝癌 （1 1）巨塊型）巨塊型 （2 2）多結(jié)節(jié)型）多結(jié)節(jié)型 （3 3）彌漫型）彌漫型Liver cirrhosis with malignant changeCT image of Liver cirrhosis with malignant changeL

60、iver cell carcinomaLiver cell carcinoma Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma Liver cell carcinomaLiver cell carcinoma cholangiocarcinomacholangiocarcinoma（三）蔓延和轉(zhuǎn)移（三）蔓延和轉(zhuǎn)移（四）臨床病理聯(lián)系（四）臨床病理聯(lián)系（五）病因（五）病因 1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎2 2、其它肝硬化、其它肝硬化 3 3、真菌及其毒素、真菌及其毒素 4 4、亞硝胺類化合物、亞硝胺類化合物胰 腺 炎 pancreatitisl脂肪肝 fatty