患者評估管理及方法

1、患者評估管理患者評估管理制度1.通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求，為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。2. 對患者進行評估工作是各臨床科室醫(yī)師、護師的職責，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)。3. 執(zhí)行患者評估工作的應是具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士，或是經(jīng)醫(yī)院授權的其它崗位衛(wèi)生技術人員。4. 患者評估的重點范圍，但不限于：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等。5. 病人評估資料是供臨床科室直接負責患者診療、護理工作醫(yī)師、護士適宜使用，為制定診療（手術）方案（計劃）和會診、討論提供支持，注意患者隱私保

2、護，病人評估記錄文件進入住院病歷。6. 醫(yī)院有患者評估操作規(guī)范與程序，包括有評估項目、評估人及資質(zhì)、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。7. 患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導對患者的診療活動。入院病人評估表姓名性別年齡民族床號住院號入院方式：步行、輪椅、平車衛(wèi)生處理：沐浴、更衣、未處理曾做過手術過敏藥物或食物既往病史主要病情（主訴、癥狀）心率及心律：正?？?慢/早搏/房顫/傳導阻滯呼吸；正常淺/深/氣促/咳嗽/咳談神志；清醒模糊/嗜睡/譫妄/昏迷營養(yǎng)：正常

3、禁衾/吞咽困難/嘔吐/食欲差/肥胖/消瘦/假牙上牙/下牙飲食的種類及方式：全流/半流/普食/低鹽/低脂/鼻飼/造瘺管/靜脈營養(yǎng)/其他排泄：尿；正常失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿頻/尿急/尿痛大便：正常失禁/便秘/腹瀉次/日/假肛/黑便皮膚：正常脫水/水腫/黃疸/蒼白/紫紺/皮疹/瘀瘢/搔癢褥瘡：部位面積度，度，度，度活動：正常能坐/輪椅活動/床上活動/臥床不起/截癱（高/低）/偏癱（左/右）睡眠：正常失眠/多夢/夢游/時間增多/時間減少/早醒語言溝通：清楚聽不懂/不表/障礙/聾/失語感覺：正常視力模糊左、右失明左、右聽力下降左、右疼痛：部位性質(zhì)持續(xù)時間自理；自理/需要幫助/喂飯/個人衛(wèi)

4、生/上廁所/穿衣/完全依賴認知：對自身疾病：認識/了解/否認/知識缺乏情緒：興奮/易激動/悲哀/焦慮/孤獨/恐懼家屬態(tài)度；關心/不關心/過于關心/無人照顧醫(yī)療費用：公費、自費、勞保、能支付，有困難護理測量：T，P次/min， R次/min，BPkPa，Wkg?？魄闆r： 醫(yī)師： 年月日護士： 年月日急診危重病情判斷和評分潛在危重病評分系統(tǒng)n RAPS 評價院前或住院病人轉(zhuǎn)運風險n REMS 預測急診病人的病死危險性n EWS 動態(tài)監(jiān)測病情變化，早期發(fā)現(xiàn)潛在危重病人n MEWS對急診病人去向的分揀和類選治療n SIRS 急危重癥初篩方法，早期預測發(fā)生MODS（多器官功能衰竭）風險n SCS 預測急

5、診病人近期，特別是30天內(nèi)死亡危險性n MEES 動態(tài)評價院前急救和急診復蘇的效果和質(zhì)量n PSS 各種急性中毒病人嚴重程度的評價和預后預測RAPS和REMS評分表分 值變量 0 1 2 3 4 5 6脈搏 70-109 55-69 40-54 40 110-139 140-179 179收縮壓 90-129 70-89 （mmHg） 130-149 150-179 179呼吸 12-24 10-11 6-9頻率 25-34 35-49 49GCS 13 11-13 8-10 5-7 5年齡 45 45-54 55-64 65-74 74SpO2 89 86-89 75-85 75RAPS和R

6、EMS評分注意事項：n 參數(shù)取同一時間點n 動態(tài)評分24小時最差值是指總分的最差值n 血壓最好由同一人反復測量，測量部位固定n 測量外周血氧飽和的部位應固定RAPS和REMS評分與病死危險性對應表 RAPS分值 REMS分值 病死危險率7 11 10% 8 16-17 50%14 24 100%EWS和MEWS英國諾?？撕椭Z里奇大學醫(yī)院使用的EWS項目 評 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-130 130收縮壓（mmHg）70 70-80 81-100 101-199 200呼吸頻率（次/min）9 9-14 15-20

7、21-29 30體溫（） 35 35.1-36.5 36.6-37.4 37.5 對聲音 對疼痛 意識 清楚 有反應 有反應 無反應改良的早期預警評分（MEWS）項目 評 分 3 2 1 0 1 2 3心率（次/min） 40 41-50 51-100 101-110 111-129130收縮壓（mmHg）70 71-80 81-100 101-199 200呼吸頻率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30體溫（） 35 35.0-38.4 38.5 對聲音 對疼痛 意識 清楚 有反應 有反應 無反應EWS >3分：提醒醫(yī)生或ICU人員進行評估，調(diào)整處理方案MEWS評分5

8、分：是鑒別患者嚴重程度的最佳臨界點評分<5分，大多數(shù)不需住院治療；評分5分, 病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險。 住?？撇》可踔罥CU的危險增大。評分>9分, 死亡危險明顯增加，需住ICU接受治療。創(chuàng)傷指數(shù)（TI）項目 記 分 1 3 5 6 部位 皮膚 腰背部肢體 胸部、骨盆 頭、頸、腹部傷型 裂傷 挫傷 刺傷、撕脫傷 彈片傷、爆炸傷、骨折 脫位、癱瘓、血腹血壓 外出血 70-100mmHg 50-70mmHg 50mmHg脈搏 正常 100-140次/分 140次/分 無脈或55次/分呼吸 胸痛 呼吸困難、費力、淺快 發(fā)紺、血氣胸或反 窒息或呼吸停止 或36次/分 常呼吸

9、神志 嗜睡 木僵或淡漠、答不切題 淺昏迷、逆行健忘 深昏迷、再昏迷TI總分越高，傷情越重總分9輕損傷，可門診治療；總分1016 中度傷；總分17分重度傷，應住院治療；總分21分死亡率劇增；總分29分80一周內(nèi)死亡格拉斯哥昏迷評分(GCS)項目臨床表現(xiàn)記分運動按吩咐動作6對疼痛刺激定位反應5對疼痛刺激屈曲反應4異常屈曲(去皮層狀態(tài))3異常伸展(去腦狀態(tài))2無反應1語言正常交談5言語錯亂4只能說出(不適當)單詞3只能發(fā)音2無發(fā)音1睜眼自發(fā)睜眼4語言吩咐睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼1* 將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，最高15分）。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用

10、較高的分數(shù)進行評分。改良的GCS評分應記錄最好反應/最差反應和左側(cè)/右側(cè)運動評分。創(chuàng)傷評分（TS）表 呼吸頻率（次/分） 呼吸幅度 收縮壓（mmHg） 毛細血管充盈度 GCS總分等級 積分 等級 積分 等級 積分 等級 積分 等級 積分10-24 4 正常 1 90 4 正常 2 14 -15 525-35 3 淺或困難 0 70-90 3 遲緩 1 11-13 4 35 2 50-69 2 無 0 8 -10 3 10 1 50 1 5 - 7 2 0 0 0 0 3 4 1總分越小，傷情越重：總分1416分生存率96；總分 413分搶救效果顯著；總分 1 3分死亡率>96%。 一般以

11、 TS<12 分作為重傷的標準修正創(chuàng)傷評分（RTS）表 呼吸頻率（次/分） 收縮壓（mmHg） GCS分值 分 值 10-29 90 13-15 429 76-89 9-12 3 6-9 50-75 6-8 2 1-5 50 4-5 1 0 0 3 0用于指導院前傷員分類： 總分>11分輕傷總分<11分重傷修正后的CRAMS記分法項目 記 分 2 1 0循環(huán) 毛細血管充盈正常和收 毛細血管充盈遲緩或收縮壓 無毛細血管充盈或收縮壓 縮壓100mmHg 100mmHg 85mmHg呼吸 正常 費力、淺或呼吸頻率35次/分 無自主呼吸胸腹 均無疼痛 胸或服有壓痛 連枷、板狀腹或深的

12、胸腹穿透傷運動 正常（能按吩咐動作） 只對疼痛刺激有反應 無反應語言 正常（對答切題） 語言錯亂、語無倫次 發(fā)音聽不懂或不能發(fā)音總分越低，死亡率越高總分7分輕傷死亡率15轉(zhuǎn)送至和級創(chuàng)傷中心總分6分重傷死亡率62轉(zhuǎn)送至級創(chuàng)傷中心CIS評分項目 記 分 0 1 2 3動脈血酮體比0.71 0.70-0.41 0.40-0.26 0.25血漿滲透壓差2.2 2.3-10.0 10.1-20.0 20.1動脈血乳酸濃度（mg/dl） 16 17-25 26-50 51n CIS預測病死率的最佳分割點為4分n 如果最大CIS<4分，存活可能較大（61.0%）n 如果最大CIS>5分，則病死率

13、較大（86.3）與ICU病死率有顯著的正相關關系, 評分>20分時，病死率達100與存活患者住ICU時間長短呈正相關關系各個變量對預后的預測價值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對預后影響最大肝功能變量的影響無明顯統(tǒng)計學意義序貫器官衰竭估計評分（SOFA）n 每一變量的分值均為03分，總分09分。n 分值越大，表明細胞受損/臟器功能受損越重，預后也越差n 適用于18歲以上成人適用于所有ACS患者適用于急診、普通病房、ICU或CCU臨床肺部感染評分（CPIS）n CPIS6分，病死危險性高n CPIS評分越高，病情越重n CPIS評分降低，病情緩解n CPIS評分升高，病情加重n 03分死亡危險很低

14、n 45分死亡危險可達30n 68分最高死亡危險可達50以上n Ranson評分3分，判斷為SAPn 敏感性75n 特異性77n 病死率隨Ranson評分的上升而升高n 但是僅適用于入院48小時以內(nèi)n 缺乏動態(tài)觀察功能急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數(shù)n ATN-ISI 0.85 死亡率達100n ATN-ISI 0.75 均需透析治療n ATN-ISI 0.580.75 腎功能不能完全恢復n ATN-ISI 0.58 腎功能能夠恢復正常SCS簡單臨床評分變量得分年齡（歲）50歲的男性或者55歲的女性 050歲的男性或者55歲的女性 2但75歲75歲 4收縮壓（毫米汞柱）100 080和100

15、270和80 370 4脈搏收縮壓 2體溫35或者39 2呼吸率（每分鐘）20 020但30 130 2血氧飽和度95% 090%但95% 190% 2喘不過氣來回答 1心電圖有異常 2糖尿病（類型或） 1沒有中毒或藥物過量的昏迷 4精神狀態(tài)改變，無昏迷，中毒或過量（50歲） 2新近中風 3無法獨自站立，或需要人護理 2家庭住戶存在某些并發(fā)的疾病 2白天在床上簡單臨床評分，n 僅適用于急診病人n 臨床意義：預測急診病人30天內(nèi)死亡率n SCS與病死率對應關系： 8-11分高危 12分以上極高危，死亡率達29以上美因茲緊急評估評分（MEES）變量得分GCS15 412-14 38-11 27 1脈搏（次/分）60-100 450-59或者101-130 340-49或者131-160 239或者161 1呼吸（次/