心電圖室實習(xí)經(jīng)歷

1、暑假期間，我來到了省中醫(yī)的心電圖室進行學(xué)習(xí)。經(jīng)過了一個月的實踐和學(xué)習(xí)，使我從一個地道的門外漢成為了一個能獨立為病人做檢查并能看懂大部分常見心電圖的實習(xí)醫(yī)生。現(xiàn)將我所積累的點滴臨床經(jīng)驗貢獻出來，供大家參考。首先介紹一下什么是心電圖。眾所周知，細(xì)胞的生命活動最直接的體現(xiàn)就是電現(xiàn)象，心肌細(xì)胞也不例外。每一時刻，每個心肌細(xì)胞都會產(chǎn)生電流，我們稱之為心電向量，所有細(xì)胞的瞬時心電向量進行了抵消綜合后就形成了綜合心電向量，其方向、大小隨時間變化。把每一時刻的綜合心電向量連接起來就成了一個心電向量環(huán)。心電圖就是這個向量環(huán)的二次投影所形成的圖像。然后介紹一下心電圖的波形，典型的心電圖由、五個主要的波和段組成。波

2、代表心房除極，波群代表電活動通過心室肌傳導(dǎo)與擴步的過程，波代表心室復(fù)極過程。（不怕低，有就行；不怕高，無峰就行）注意：心電圖所表示的是心臟的電活動，與心臟的機械性收縮并不相關(guān)，在特殊情況下可以出現(xiàn)心臟停跳而仍有心電圖表現(xiàn)的現(xiàn)象。另外，各個波以及它們之間的時限也是一項重要的指標(biāo)，無論高于或低于正常值都是異常的表現(xiàn)。波0.11s，0.06s0.10s，間期0.120.20s。還可以通過-間期計算出心房頻率，通過-間期計算出心室頻率。再來說一個很重要的概念心電軸。瞬時心電向量的軸心線稱為瞬時心電軸。而將無數(shù)個瞬時心電向量進行綜合、計算后得到的整個除極或復(fù)極過程的平均心電軸，就代表了除極或復(fù)極過程心電

3、向量的平均方向。（平均電軸簡稱電軸）在心電圖學(xué)中心電軸主要是指QRS波的平均心電軸（因其最為重要）。以國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，平均心電軸的正常范圍是：°°，其中30°90°無電軸偏移，30°0°電軸輕度左偏；電軸左偏：0°90°，其中0°30°為電軸中度左偏，30°90°電軸重度左偏；電軸右偏：90°180°，其中90°+120°為電軸輕度右偏，120°180°為電軸顯著右偏；電軸重度右偏：180°90°。

4、心電軸的評價是非常重要的一項指標(biāo)，在很多疾病的判斷上起著重要的作用，在下文中將會逐步提及。判斷心電軸偏向的依據(jù)主要是看心電圖的、導(dǎo)聯(lián)，以及QRS電軸的數(shù)值。正常心電圖、導(dǎo)聯(lián)波群主波均向上，電軸左偏時導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上而導(dǎo)聯(lián)向下（口訣：口對口向左走），電軸右偏時導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下而導(dǎo)聯(lián)向上（口訣：尖對尖向右偏）。在臨床過程中，經(jīng)常有病人的心電圖顯示電軸左偏而無其他異常，應(yīng)下“電軸左偏”的結(jié)論，但屬于正常心電圖范圍，其電軸左偏可能是由于心臟的順鐘向轉(zhuǎn)位引起，屬生理現(xiàn)象。簡單了解了心電圖的原理之后就是實際操作的部分，即各導(dǎo)聯(lián)在身體的位置。如果導(dǎo)聯(lián)連接有問題的話會直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。首先是四個肢

5、導(dǎo)聯(lián)，正規(guī)肢導(dǎo)聯(lián)的夾子分別是紅、黃、綠、黑四種顏色，紅色右手、黃色左手、綠色左腿、黑色右腿。然后是六個胸導(dǎo)聯(lián)，它們的顏色和位置分別是：（紅色）第四肋間隙胸骨右側(cè)；（黃色）第四肋間隙胸骨左側(cè)；（棕色藍色）鎖骨中線第五肋間隙；（綠色）、導(dǎo)聯(lián)連線的中點；（黑色）腋前線第五肋間隙；（紫色）腋中線第五肋間隙。在特殊情況下需要加做、導(dǎo)聯(lián)，它們都與在同一水平線上，位于腋后線，位于肩胛線，位于脊旁線。下面將結(jié)合我在臨床上所遇到的一些病例，介紹幾種異常心電圖的表現(xiàn)及特點。（由于條件限制，不能將真實病例的圖像加入，所以本文中出現(xiàn)的圖像均為我自己畫的示意圖，重點強調(diào)各病的特點，在細(xì)節(jié)方面可能有不當(dāng)之處，請多包涵。）

6、竇性心律不齊屬于竇性心律，每個心搏動都由竇房節(jié)發(fā)起，即每個QRS波群前面都有與其相關(guān)聯(lián)的正常P波，P-R間距正常（0.120.20s）。其主要特點是R-R間距不等，最長R-R間距與最短間距相差0.12s。竇性心律不齊若出現(xiàn)在兒童和青少年一般無特殊意義，大部分與呼吸節(jié)律影響有關(guān)竇性心動過速屬于竇性心律，其特點是R-R間距縮小，在心電圖上表現(xiàn)為兩個波或者兩個波的間距小于三個大格（0.6s）。心律大于時可以下竇速的結(jié)論。竇性心動過緩、屬于竇性心律，其特點是R-R間距增大，在心電圖上表現(xiàn)為兩個波或者兩個波的間距大于五個大格（1s），心律低于可下竇緩的結(jié)論。竇房結(jié)內(nèi)游走心律屬于竇性心律，其特點是波形態(tài)有

7、規(guī)律的由高到低或由低到高；R-R間距有規(guī)律的逐漸變寬或縮短，在出現(xiàn)最長間距后又從最短間距開始。游走心律中并不會出現(xiàn)QRS波群的脫漏，注意與º型房室傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別房室傳導(dǎo)阻滯º房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），其特點是P-R間距延長（>0.20s）º型AVB，其特點是P-R間期進行性延長，最終出現(xiàn)一次QRS波群的脫漏（即兩個波之間不出現(xiàn)QRS波群），然后又從最短的P-R間期開始出現(xiàn)。º型AVB，其特點是P波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生心室漏波之前與之后所有下傳波動的P-R間期均恒定，QRS波群成比例的脫漏，傳導(dǎo)比為：（即出現(xiàn)兩次波才出現(xiàn)一次QRS波群）或：等。出現(xiàn)QRS波群

8、脫漏的長R-R間距等于兩倍的正常R-R間距。ºAVB，為完全的房室傳導(dǎo)阻滯，心房與心室的波動相互之間沒有聯(lián)系，均以各自的節(jié)律出現(xiàn)。P波出現(xiàn)頻率要高于QRS波群的頻率，且QRS波群為寬大畸形。判斷AVB的口訣：度房室阻滯癥，P-R延長為特征；度房室阻滯癥，莫氏分為兩類型；型P-R逐漸長，終于脫落又發(fā)生，周而復(fù)始有規(guī)律，文氏現(xiàn)象有此型；型較為型重，P-R間期均固定，傳導(dǎo)時間不延長，心室激動很規(guī)整；度就是完全型，傳導(dǎo)中斷不通行，心房心室兩分離，P與QRS無聯(lián)系，房室各自成規(guī)律，房快室慢均整齊完全右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）特點為：QRS時限延長（0.12s）V1、V2出現(xiàn)rsR型或?qū)挻笥星雄E

9、的R波，我們稱為鋸齒型波或兔耳型波；aVR可出現(xiàn)終末R波，粗鈍、V5、V6的S波增寬，粗鈍ST-T方向與QRS終末向量相反其中，以第二和第四條最為典型，也是判斷本病的基本條件完全左束支傳導(dǎo)阻滯特點為：QRS時限延長（0.12s）V1、V2呈現(xiàn)寬大而深的rS或QS波；、V5、V6一般無q波，呈寬大粗鈍或有切跡的R波 （圖見上）室壁激動時間（VAT）V5、V60.06sST-T方向與QRS主波大部相反完左與完右基本特征相同，只是所出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)不同，在進行判斷時要注意左前分支傳導(dǎo)阻滯特點為：1.QRS波群在、aVL呈qR型，q0.02s且RaVL>R;、aVF、V1、V2呈rS型且SS.電軸左偏

10、（>-45°）3.QRS時長正?；蜉p度延長口訣：左前阻滯后支傳，電軸顯著向左偏；、aVF大S，導(dǎo)S小于；QRS不增寬，心前導(dǎo)聯(lián)無改變。房性早博是在正常竇性節(jié)律中提前出現(xiàn)的異常的由竇房節(jié)發(fā)起的沖動。其特點是：1.提前出現(xiàn)的波形態(tài)與正常P波不同，P-R0.12s。2.提前出現(xiàn)的波后可以出現(xiàn)或者不出現(xiàn)QRS波群，此QRS波群為室上性，與正常波群相同。3.其后無ST-T改變。4.不完全代償在判斷房早時最重要的是找出正常的竇性節(jié)律，再判斷哪些是早搏室性早博是在正常竇性節(jié)律中提前出現(xiàn)的異常QRS波群其特點是：1.提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群2.QRS波群的前、中、后可出現(xiàn)波，但與其無關(guān)3.ST-T異常4.完全代償多發(fā)室性早博常常呈現(xiàn)二聯(lián)律、三聯(lián)律分布異常ST-T段指的是波的末端到波起始點之間的部分。其在心電圖的診斷上有比較重要的意義。正常ST-T段應(yīng)該與心電圖基線（一般是T-P段）齊平或稍有波動。ST-T段抬高在V