心房顫動(dòng)分級(jí)診療技術(shù)方案

1、附件1心房顫動(dòng)分級(jí)診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程圖一、建立心房顫動(dòng)分級(jí)診療健康檔案根據(jù)心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）患病率、發(fā)病率、就診率和分級(jí)診療技術(shù)方案，確定適合分級(jí)診療服務(wù)模式的患者，記錄人口學(xué)信息和評(píng)估病情。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，建立聯(lián)通二級(jí)以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，方便查閱患者疾病相關(guān)信息，逐步建立房顫相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（含中醫(yī)藥相關(guān)數(shù)據(jù)）。 二、明確不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開(kāi)展，負(fù)責(zé)房顫防治宣教、初步識(shí)別、接續(xù)治療、康復(fù)和隨訪。結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；實(shí)施隨訪及定期體檢；實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開(kāi)展健

2、康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理。鼓勵(lì)參與房顫專病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。（二）二級(jí)醫(yī)院。除急診患者外，主要為病情穩(wěn)定者提供治療、康復(fù)、隨訪等全程管理服務(wù)。為病情相對(duì)穩(wěn)定房顫患者提供個(gè)體化規(guī)范治療。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定期評(píng)估下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展房顫專病中心建設(shè)，建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系。（三）三級(jí)醫(yī)院。主要為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證的房顫患者提供診療服務(wù)。制定個(gè)體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，提供會(huì)診并協(xié)

3、助下級(jí)醫(yī)院制定治療方案。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理。鼓勵(lì)建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。三、明確房顫分級(jí)診療服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程（圖1）。簽約服務(wù)流程：接診患者并進(jìn)行初步識(shí)別判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)對(duì)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約建立房顫專病檔案在診療能力范圍內(nèi)的，為患者制定治療方案按簽約內(nèi)容開(kāi)展日常體檢、康復(fù)及健康管理。 上轉(zhuǎn)患者流程：全科醫(yī)生判斷患者符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通根據(jù)患者病情確定上轉(zhuǎn)醫(yī)院層級(jí)聯(lián)系二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)及以上醫(yī)院?？漆t(yī)師確定患者確需上轉(zhuǎn)全科醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通

4、過(guò)信息技術(shù)與上轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息將患者上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院。 圖1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分級(jí)診療服務(wù)流程（二）二級(jí)醫(yī)院服務(wù)流程（圖2）。初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷制定治療方案給患者積極治療患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至基層就診/三級(jí)醫(yī)院定期/不定期派內(nèi)科醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷制定治療方案患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息技術(shù)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息將患者下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 圖2.二級(jí)醫(yī)院分

5、級(jí)診療服務(wù)流程（三）三級(jí)醫(yī)院服務(wù)流程（圖3）。初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷制定治療方案給患者積極治療患者病情穩(wěn)定，判斷是否能夠納入分級(jí)診療服務(wù)可以納入分級(jí)診療服務(wù)的患者轉(zhuǎn)至二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診定期/不定期派?？漆t(yī)師到二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)診療，對(duì)分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。接診上轉(zhuǎn)患者及下轉(zhuǎn)流程：接診患者并進(jìn)行診斷制定治療方案患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診前與患者和/或家屬充分溝通聯(lián)系二級(jí)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)診單、通過(guò)信息技術(shù)與下轉(zhuǎn)醫(yī)院共享患者相關(guān)信息將患者下轉(zhuǎn)至二級(jí)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 圖3.三級(jí)醫(yī)院分級(jí)診療服務(wù)流程附件2心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫）是一

6、種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心房因無(wú)序電活動(dòng)而失去有效收縮，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成，是心力衰竭、缺血性腦卒中等疾病的重要原因。房顫致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是心血管病患者住院和死亡的常見(jiàn)原因，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。對(duì)房顫患者早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、全程規(guī)范管理，可改善患者的生存質(zhì)量，降低住院率和死亡率。一、我國(guó)房顫的現(xiàn)狀2004年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)30-85歲人群中房顫患病率為0.65%，并隨年齡增長(zhǎng)而顯著增加，在80歲以上人群中患病率高達(dá)7.5%。有資料顯示，房顫致殘率高，男性為64.5/10萬(wàn)，女性為45.9/10萬(wàn)，并導(dǎo)致

7、女性、男性全因死亡率分別增加2倍、1.5倍。目前，我國(guó)房顫規(guī)范化治療率低，區(qū)域協(xié)同診療體系尚未建立。科學(xué)地推進(jìn)分級(jí)診療，為房顫患者提供規(guī)范、有效的全程管理，對(duì)保障患者健康權(quán)益具有重要意義。二、房顫分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，充分發(fā)揮不同類別、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同作用，規(guī)范房顫患者臨床診療行為，加強(qiáng)對(duì)房顫患者全程管理，改善房顫患者預(yù)后。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。1.三級(jí)醫(yī)院。主要為有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證的房顫患者提供診療服務(wù)。制定個(gè)體化的診療方案，將病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，提供會(huì)診并協(xié)助下級(jí)醫(yī)院制定治療方案

8、。對(duì)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控管理。鼓勵(lì)建設(shè)房顫專病中心，建立房顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。2.二級(jí)醫(yī)院。主要為病情穩(wěn)定者提供治療、康復(fù)、隨訪等全程管理服務(wù)。為病情相對(duì)穩(wěn)定的房顫患者提供個(gè)體化的規(guī)范治療。對(duì)有嚴(yán)重并發(fā)癥、手術(shù)適應(yīng)證者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定期評(píng)估下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展房顫專病中心建設(shè)，建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，與三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系。3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開(kāi)展房顫防治宣教、初步識(shí)別、接續(xù)治療、康復(fù)和隨訪。結(jié)合上級(jí)醫(yī)院已制定的診療方案進(jìn)行規(guī)范診治；實(shí)施隨訪及定期體檢；實(shí)施

9、雙向轉(zhuǎn)診；建立房顫專病檔案，做好信息管理工作。開(kāi)展健康教育，指導(dǎo)患者自我健康管理。鼓勵(lì)參與房顫專病中心建設(shè)，與二級(jí)以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。（三）分級(jí)診療路徑（圖1）。圖1.房顫分級(jí)診療路徑（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診或疑似房顫的患者。（2）既往病情穩(wěn)定，出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至二級(jí)以上醫(yī)院救治：基礎(chǔ)疾病加重，經(jīng)治療不能緩解；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如血流動(dòng)力學(xué)紊亂、血栓栓塞、抗凝出血情況、心力衰竭等。（3）對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的房顫患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供房顫中醫(yī)辨證治療服務(wù)時(shí)； 經(jīng)中醫(yī)藥

10、治療療效不佳者。2.二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）急性房顫，伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂者。（2）基礎(chǔ)疾病重癥者。（3）出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。（4）符合介入診療和手術(shù)適應(yīng)證者，包括導(dǎo)管消融、左心耳封堵、外科治療等。（5）有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。3.三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。（1）病情穩(wěn)定。（2）治療方案已明確，需常規(guī)治療和長(zhǎng)期隨訪。（3）診斷明確的，可進(jìn)行臨終姑息治療的終末期患者。4.二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，并發(fā)癥控制良好，需常規(guī)治療、康復(fù)和長(zhǎng)期隨訪者。三、房顫患者的初步識(shí)別、診斷、評(píng)估（一）房顫的初步識(shí)別。應(yīng)當(dāng)重視人群中房顫

11、的初步識(shí)別，特別是具有房顫高?；疾∫蛩氐娜巳海?5歲以上、高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、腦梗塞等患者。通過(guò)常規(guī)或長(zhǎng)程心電圖診斷房顫，記錄人口學(xué)、癥狀、基礎(chǔ)疾病等信息。（二）房顫診斷和評(píng)估。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間，癥狀及治療情況。有無(wú)心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降、頭昏、黑朦、暈厥等；癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、程度、誘因、加重/緩解因素；其他伴隨癥狀。采用歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）癥狀評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估癥狀嚴(yán)重性（表1）。表1.EHRA房顫癥狀評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)EHRA評(píng)級(jí)癥狀嚴(yán)重程度描述1無(wú)房顫不引起任何癥狀2a輕度日常活動(dòng)不受房顫相關(guān)癥狀的影響2b中度日?；顒?dòng)不受房顫相關(guān)癥狀的影響，但受到癥狀困擾3

12、嚴(yán)重日常活動(dòng)受到房顫相關(guān)癥狀的影響4致殘正常日?；顒?dòng)終止（2）既往史：有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素、心血管基礎(chǔ)疾病、合并疾病、全身性疾病等，如甲狀腺疾病。（3）個(gè)人史：是否有相關(guān)誘因，如酗酒、過(guò)量飲用咖啡、喜飲濃茶、吸煙等。（4）家族史：是否有房顫家族史。（5）社會(huì)心理因素。2.體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率）、心臟檢查（注意心率、心律、心音）、脈搏（脈律、橈動(dòng)脈、頸靜脈）、身高、體重。3.輔助檢查。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血清電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能等。（2）心電檢查：可采用瞬時(shí)、長(zhǎng)程、植入裝置記錄，也可采用佩戴裝置記錄。（3）影像學(xué)檢查：應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢

13、查以明確心臟結(jié)構(gòu)和功能、是否有附壁血栓等；必要時(shí)，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、X線胸片、CT、MRI（心、腦）等進(jìn)一步評(píng)估。4.房顫的分類。通常分為陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫(long-standing persistent AF)、永久性房顫(permanent AF)4類（表2）。表2.房顫的分類分類定義陣發(fā)性房顫發(fā)作后7天內(nèi)自行或干預(yù)終止的房顫持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫長(zhǎng)程持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年的房顫永久性房顫醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律的一種類型，反映了患者和醫(yī)生對(duì)房顫的治療態(tài)度，而不是房顫自身的病

14、理生理特征，如重新考慮節(jié)律控制，則按照長(zhǎng)程持續(xù)性房顫處理5.血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分方法（表3），2分的男性或3分的女性發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風(fēng)險(xiǎn)。表3.非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASC積分縮寫CHA2DS2-VASC評(píng)分評(píng)分C慢性心力衰竭、左心室收縮功能障礙1H高血壓1A 75 歲2D糖尿病1S腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、血栓栓塞史2V血管疾病（外周動(dòng)脈疾病、心肌梗死、主動(dòng)脈斑塊）1A65-74 歲1Sc女性1總分96

15、.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。推薦使用HAS-BLED積分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)，3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高（表4）。對(duì)于評(píng)分3分者應(yīng)注意防治增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。表4.房顫出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED積分縮寫HAS-BLED評(píng)分評(píng)分H高血壓（收縮壓160mmHg）1A肝功能異常（肝纖維化、膽紅素2倍、ALT3倍）1腎功能異常（慢性透析、腎移植、Cr200mol/L）1S腦卒中1B出血（出血史、出血傾向）1LINR值易波動(dòng)（INR不穩(wěn)定、在治療窗內(nèi)的時(shí)間60%）1E老年（65歲）1D藥物（合并應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥）1嗜酒（8個(gè)飲酒量/周）1總分97.應(yīng)用中醫(yī)藥治療時(shí)，應(yīng)全面采集中醫(yī)四診信息，做出

16、中醫(yī)證候診斷以辨證施治。（三）基礎(chǔ)疾病評(píng)估。常見(jiàn)的基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病（心力衰竭、冠心病、心臟瓣膜病變、高血壓、血脂異常、血管疾病等）和非心血管疾?。苑渭膊　⑻悄虿?、慢性腎臟病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙等），需要盡早識(shí)別，合理管理。四、房顫的治療（一）治療目標(biāo)?？刂菩呐K節(jié)律、控制心室率、預(yù)防卒中等栓塞事件，以改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，降低致殘、致死率。（二）一般治療。1.管理基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)合理管理基礎(chǔ)疾病，有效控制危險(xiǎn)因素。2.預(yù)防卒中。包括規(guī)范藥物抗凝治療，左心耳封堵/夾閉/切除。（1）藥物治療。服用華法林時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internation

17、al normalized ratio,INR），其目標(biāo)值為2.0-3.0。服用新型口服抗凝藥（NOAC），包括達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用藥前應(yīng)評(píng)估肝腎功能及凝血功能。（2）經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一，推薦經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件：不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED 評(píng)分。3.控制心室率。急性快心室率的房顫患者，應(yīng)評(píng)估心室率增快的原因，根據(jù)患者臨床癥狀 、體征、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)選擇合適藥物。長(zhǎng)期心室率控制，包括長(zhǎng)期口服藥物及

18、房室結(jié)消融永久性心臟起搏器植入。（1）藥物治療。藥物選擇流程如圖2。受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾、琥珀酸美托洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾、納多洛爾、卡維地洛、比索洛爾。非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓。洋地黃類：地高辛、西地蘭。胺碘酮。（2）房室結(jié)消融+植入永久起搏器。當(dāng)藥物不能有效控制心室率且癥狀嚴(yán)重不能改善時(shí)，消融房室結(jié)并植入永久性起搏器可作為控制心室率的選擇治療策略。圖2.房顫心室率控制的藥物選擇流程（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）4.控制心臟節(jié)律?；謴?fù)和維持竇性心律是房顫治療的重要目標(biāo)，

19、包括心臟電復(fù)律、抗心律失常藥物治療、導(dǎo)管消融治療等。電復(fù)律存在血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)律前需確認(rèn)心房?jī)?nèi)是否有血栓，并應(yīng)依據(jù)房顫持續(xù)時(shí)間而采用恰當(dāng)?shù)目鼓?。近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療流程如圖3。 不具備手術(shù)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如遇符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。（1）藥物復(fù)律：氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、維納卡蘭、多非利特。（2）電復(fù)律：同步直流電復(fù)律，首選用于伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的患者，有癥狀的持續(xù)性或長(zhǎng)期持續(xù)性患者。（3）導(dǎo)管消融：冷凍消融、射頻消融。（4）外科治療：迷宮手術(shù)、微創(chuàng)房顫外科消融手術(shù)。（5）內(nèi)外科雜交手術(shù)。圖3.近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制治療（引

20、自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）五、急性房顫的治療急性房顫包括房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過(guò)快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動(dòng)耐量下降。嚴(yán)重者包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前兆或者暈厥等。急性房顫需盡快明確診斷并啟動(dòng)治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需及時(shí)電復(fù)律（圖4）。（一）治療原則和目標(biāo)。維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正急性房顫的病因和誘因；轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制心室率和預(yù)防卒中；改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（二）治療。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。對(duì)血流

21、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予初始監(jiān)測(cè)評(píng)估（包括血氧飽和度、血壓等）和基本治療、生命支持，及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。2.二級(jí)以上醫(yī)院。（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫的處理：同步直流電復(fù)律；抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑；迅速識(shí)別病因和誘因，并給予針對(duì)性治療；二級(jí)醫(yī)院待病情穩(wěn)定后，亦可啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫處理：首先，評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要抗凝治療；其次，根據(jù)心室率、癥狀和有無(wú)器質(zhì)性心臟病，決定是否需要控制心室率；最后，決定是否復(fù)律、復(fù)律的時(shí)間、復(fù)律的方式以及復(fù)律后預(yù)防房顫復(fù)發(fā)?？鼓委煟?肝素、華法林、新型口服抗凝劑?？刂菩氖衣剩菏荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、

22、洋地黃類或胺碘酮。房顫伴預(yù)激患者，禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物。復(fù)律治療：電復(fù)律、藥物復(fù)律。病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)至普通病房行規(guī)范化治療和長(zhǎng)期隨訪管理。圖4.急性房顫復(fù)律流程圖（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2018,32(4):315-368）六、房顫的中醫(yī)辨證論治遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、癥狀與體征、舌脈診等信息，綜合評(píng)估患者病情，把握房顫基本病機(jī)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療。（一）中藥辨證論治。1.氣陰兩虛證。治法：益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈安神推薦方藥：炙甘草湯加減。2.心虛膽怯證。治法：益氣養(yǎng)心，安神定悸推薦方藥：安神定志丸加減。3.痰熱內(nèi)擾證。治法：清熱化痰，寧心安神推薦方藥：黃連溫膽湯加減。4.氣虛血瘀證。治法：益氣活血，養(yǎng)心安神推薦方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。（二）針灸等中醫(yī)特色療法。七、房顫患者的全程管理房顫患者需要多學(xué)科合作的全程管理，涉及初步識(shí)別、門診、住院、手術(shù)、隨訪、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急診救治、規(guī)范化抗凝、節(jié)律控制、心室率控制、合并癥的診療、長(zhǎng)期隨訪、生活方式干預(yù)、健康教育、患者自我管理等全程規(guī)范化管理。（一）管理目的?？刂品款澃l(fā)作，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，降低住院率及致殘、致死率。（二）患者管理。1.成立房顫管理團(tuán)隊(duì)：由心內(nèi)科、心外科、神經(jīng)內(nèi)