顯微外科舌再造術(shù)的臨床評價(jià)

1、顯微外科舌再造術(shù)的臨床評價(jià)           采用顯微外科技術(shù)行舌再造術(shù)，不論在修復(fù)方法上，還是在開展這一技術(shù)的廣度和深度上，以及神經(jīng)肌肉生理的基礎(chǔ)研究上，近20年來已有了長足的進(jìn)步。隨著人們對生存質(zhì)量認(rèn)識的提高，對手術(shù)療效賦予了更高的要求，如何進(jìn)一步改進(jìn)和提高使之更接近于固有舌的功能，這是今后亟待解決的問題，也是一種挑戰(zhàn)。如何對舌再造術(shù)功能恢復(fù)做出客觀評價(jià)，本文從臨床評價(jià)和與之有關(guān)問題加以評述，以期對功能性舌再造術(shù)有一個(gè)新的認(rèn)識，并使之更臻完善。    

2、;一、顯微外科在舌再造術(shù)中的地位和價(jià)值    顯微外科技術(shù)的發(fā)展和引進(jìn)，使過去認(rèn)為舌癌術(shù)后和口內(nèi)大面積缺損無法修復(fù)成為可能，使 夢寐以求舌癌根治后立即修復(fù)舌體外形和恢復(fù)功能變成現(xiàn)實(shí)，這一歷史性突破性進(jìn)展，顯示顯微外科在舌再造等方面處于重要地位，從舌再造術(shù)修復(fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀可清楚地看到應(yīng)用顯微外科的價(jià)值。    理想的舌再造，除恢復(fù)舌固有的外形和體積外，還應(yīng)具有運(yùn)動和感覺兩種功能?；仡櫺迯?fù)術(shù)式的演變和現(xiàn)狀，大致經(jīng)歷了以下4個(gè)階段18：創(chuàng)面覆蓋與鄰近帶蒂組織瓣應(yīng)用階段；吻合血管的游離皮瓣與肌皮瓣應(yīng)用階段；鄰近與遠(yuǎn)位帶

3、蒂軸型肌皮瓣應(yīng)用階段；移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)的應(yīng)用階段。    目前所謂“功能性(或動力性)舌再造”，在移植肌神經(jīng)再支配和剩余舌組織動力性恢復(fù)方面，越來越受到關(guān)注，是難點(diǎn)所在，也是今后的主攻方向。    曾有一些所謂“動力性舌再造術(shù)”報(bào)道，但移植肌的動力性恢復(fù)并不滿意，或只能在某種程度上減輕移植肌的遠(yuǎn)期萎縮。由于移植肌的支配神經(jīng)不是支配舌肌的舌下神經(jīng)，因此更不會產(chǎn)生與剩余舌一致的運(yùn)動功能。這就為保留剩余舌組織和其功能性恢復(fù)提供了依據(jù)。最近研究表明9，舌下神經(jīng)與舌神經(jīng)有聯(lián)系，這些聯(lián)系發(fā)生在舌神經(jīng)進(jìn)入到

4、舌內(nèi)肌之后最初3 cm處。作者在獼猴實(shí)驗(yàn)中也得到了證明。    二、舌再造術(shù)功能的臨床評價(jià)    1.影響舌功能恢復(fù)的有關(guān)因素    (1)舌缺損分類：目前對舌缺損尚無統(tǒng)一的分類，舌體缺損分類可直接影響舌功能恢復(fù)的程度。    (2)舌體缺損范圍與舌剩余組織量：直接影響舌修復(fù)后的功能質(zhì)量。如何盡多地保留舌組織，以及如何恢復(fù)剩余舌組織的功能，是目前尚未解決和正在研究的課題。    (3)伴有鄰近組織

5、缺損：伴有舌根、咽側(cè)、口底，尤其是頜骨缺損，術(shù)后的功能恢復(fù)更加困難。    （4）修復(fù)術(shù)式：同一缺損類型采用不同的修復(fù)方法，在功能的恢復(fù)上會產(chǎn) 生不同的效果。    2.臨床評價(jià)范圍與標(biāo)準(zhǔn)    從長期的觀察和臨床實(shí)踐，應(yīng)包括以下內(nèi)容。    (1)再造舌體積：臨床實(shí)踐證明，再造舌體積大小較舌體外形更加重要。舌體稍小，影響不大，過大反而可影響舌體運(yùn)動。    (2)再造舌外形：舌尖外形有助于發(fā)音，

6、舌體外形在語音功能上作用不明顯。    (3)吞咽功能：舌缺損可造成誤吸率上升，舌根切除后更系如此。殘留舌根量多少與吞咽功能呈正相關(guān)。吞咽功能恢復(fù)程度常以進(jìn)食情況作為評定標(biāo)準(zhǔn)，如正常(能吃普通飲食)，一般(能吃半流質(zhì))，較差(需改變體位方能完成吞咽動作)等。    (4)語言功能：語言功能以優(yōu)良(說話可完全聽懂)，中等(說話可大部分聽懂)，較差(說話僅部分聽懂)等進(jìn)行評定。    (5)感覺功能：再造舌不論采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)，因修復(fù)的組織為皮扶均無感覺功能。如修復(fù)舌缺損同時(shí)

7、行神經(jīng)移植，皮瓣感覺功能多在6月以后恢復(fù)。    (6)移植皮瓣色質(zhì)變化：再造舌質(zhì)地早期豐滿，稍硬，以后逐漸柔軟，2年以后多數(shù)病例皮瓣變薄。就前臂皮瓣而言，對10年以上半舌再造病例觀察2，移植皮瓣有的較健側(cè)稍低，有的持平，未見有高出于健側(cè)舌體平面。    (7)移植皮瓣粘膜化：口內(nèi)皮瓣移植后皮膚成分的變化與轉(zhuǎn)歸，過去認(rèn)為皮膚變薄，柔軟系粘膜化，純屬從臨床形態(tài)上推測和誤解。從國外10與作者2觀察和研究證實(shí)；結(jié)論認(rèn)為只要有表皮存在，真皮和真皮下組織就不會發(fā)生變化。    (8)移

8、植皮瓣毛發(fā)生長：舌再造術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)毛發(fā)生長活躍，且較粗大。隨著皮瓣長期涎液浸漬，食物磨擦，術(shù)后1年鏡檢，發(fā)現(xiàn)真皮表面有角質(zhì)層，部分角質(zhì)已脫屑，表皮內(nèi)可見有毛囊和汗腺，皮下小的毛細(xì)血管增生擴(kuò)張。10年以上病例，未發(fā)現(xiàn)皮瓣上有毛發(fā)存留2。    (9)移植皮瓣微循環(huán)恢復(fù)：對10年以上5例用球結(jié)膜微循環(huán)檢測儀2，直接對再造舌(皮瓣)和健側(cè)舌(正常粘膜)進(jìn)行觀測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：健側(cè)乳頭中微循環(huán)多為花瓣樣，有210是柵欄形，略呈淤滯，流態(tài)是粒流，與正常舌微循環(huán)觀察相似。而再造舌顯微鏡檢未見乳頭，管袢頂尖循環(huán)形態(tài)與腕部供皮區(qū)相似。   &#

9、160;(10)移植皮瓣味覺功能：因各類皮瓣均系皮膚，其上無味蕾，故目前多不主張把味覺功能作為再造舌的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。    3.臨床評價(jià)方法    關(guān)于舌再造術(shù)效果的評價(jià)方法1114已有不少報(bào)道。已開始應(yīng)用新的技術(shù)，以期獲得客觀的定量化資料，但需特殊設(shè)備，有些尚在探索之中?？陀^評價(jià)結(jié)合患者意見綜合評價(jià)，因有直觀、簡便等優(yōu)點(diǎn)，目前仍被采用。    (1)Rentschler 語言測聽法：即朗讀詞匯(3分)，語句(2.5分)，物體描述(每段5分)，共50分。  &

10、#160; （2）Michiwaki法：用100個(gè)日語音節(jié)評分法，評價(jià)術(shù)后語言功能。    （3）百分制綜合評價(jià)法2：包括形態(tài)30分(靜態(tài)10分，動態(tài)分20分)，功能70分(語言30分，咀嚼吞咽30分，感覺10分)。兩個(gè)部分每一項(xiàng)又分?jǐn)?shù)級標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行綜合評價(jià)。    （4）Haribbakti法：根據(jù)患者全身健康狀況、食物攝入、口腔容納能力、咀嚼、語言、吞咽、舌的活動、肩頸功能恢復(fù)情況等，進(jìn)行綜合評價(jià)。每一項(xiàng)又分?jǐn)?shù)級評分，最后將結(jié)果與正常人進(jìn)行比較。    （5）Ha

11、mlet法：對舌運(yùn)動用視屏熒光鏡檢查與正常人對比。    （6）舌部肌電與吞咽壓測定12：肌電分析是在舌背表面作肌電測定，計(jì)算肌電積分值，作肌電功能率譜分析。吞咽壓測定是先將測壓囊中注滿蒸餾水，并與壓力傳感器相連，再將液囊置于舌背上，囑試者輕輕閉口，作23次吞咽運(yùn)動，記錄最大吞咽壓數(shù)值。    （7）口腔氣流壓檢測14：術(shù)前、術(shù)后用氣流壓計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)檢測，以觀察口腔氣流壓變化。    (8)開發(fā)“口腔病理語言識別系統(tǒng)”計(jì)算機(jī)軟件(簡稱LPCFFT），結(jié)合耳聽法，評價(jià)語言功能

12、恢復(fù)狀況，用于舌再造術(shù)效果評價(jià)。    4.遠(yuǎn)期的綜合評價(jià)    首先，舌再造術(shù)后功能效果優(yōu)劣的評價(jià)，應(yīng)著眼于遠(yuǎn)期觀察，綜合加以考慮：因?yàn)樾g(shù)后早期受瘢痕牽拉，再造組織尚不能充分發(fā)揮真正功能；舌屬于多功能性器官，除發(fā)音外，尚應(yīng)包括咀嚼、吞咽、感覺等多種功能；舌體積與解剖外形恢復(fù)；再造舌組織變化等多方面綜合考慮。    其次，檢測方法應(yīng)力求簡便、客觀、正確，便于推廣。    作者認(rèn)為，舌再造術(shù)的臨床評價(jià)，不應(yīng)單看語言功能，應(yīng)著眼于形態(tài)和功能

13、遠(yuǎn)期的綜合評價(jià)。以百分制綜合評價(jià)法和Haribbakti 法為宜。    三、今后努力方向    1.功能性舌再造術(shù)術(shù)式的選擇    根據(jù)舌缺損分類，選擇合理的相應(yīng)術(shù)式應(yīng)進(jìn)行深入研究。目前舌再造術(shù)術(shù)式有以下幾種：如移植肌固有的運(yùn)動神經(jīng)的帶蒂轉(zhuǎn)移(如胸大肌帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移等)，舌下神經(jīng)與移植肌肌皮瓣固有運(yùn)動神經(jīng)吻合(如游離闊筋膜張肌皮瓣等)，舌下神經(jīng)或舌下神經(jīng)肌肉蒂植入或移植于肌皮瓣內(nèi)(如胸鎖乳突肌皮瓣等)和剩余舌內(nèi)肌的保留和動力性恢復(fù)15。   &

14、#160;2.功能性舌再造術(shù)與神經(jīng)再支配的研究    舌功能性重建的關(guān)鍵是使舌肌、移植肌及皮膚能重獲神經(jīng)再支配。但迄今為止，在臨床研究中尚未發(fā)現(xiàn)令人信服的移植肌舌下神經(jīng)再支配的確切報(bào)道。因此，重建舌內(nèi)肌的動力功能是功能性舌再造術(shù)研究的前緣領(lǐng)域。    3.味覺功能恢復(fù)的探索和研究    味覺功能恢復(fù)的研究尚處于空白階段。作者在手術(shù)方法設(shè)計(jì)時(shí)，在根治性切除癌瘤同時(shí)，盡量多保存舌背粘膜，對保存味覺功能收到一定效果。    4.重視患者的生存

15、質(zhì)量和美容效果    手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)重視根除癌灶與盡量保存正常組織結(jié)合，顯露術(shù)區(qū)與保存面部組織結(jié)構(gòu)結(jié)合。    5.重視術(shù)后功能的康復(fù)訓(xùn)練。    作者單位：200011上海第二醫(yī)科大學(xué)口腔學(xué)院口腔頜面外科(孫堅(jiān))；上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院口腔頜面外科(孫弘)    參考文獻(xiàn)    1孫弘，陳必勝，姜曉鐘.前臂皮瓣游離移植法行舌缺損再造術(shù)的體會.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1985，10：197-199.&#

16、160;   2孫弘，陳蔭卿，伍祖鑫.前臂游離皮瓣行舌再造術(shù)的十年經(jīng)驗(yàn)回顧.中華顯微外科雜志，1994，17：82-85.    3Urken ML.A new bilobed design for the sensate radial forearm flap to preserve tongue mobility following significant glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，129：26-31.    

17、4Urken ML.A systematic approach to functional reconstruction of the oral cavity following partial and total glossectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1994，120：589-601.    5Aviv JE.Bilobed radial forearm free flap for functional reconstruction of near total glossactomy defects.L

18、aryngoscope，1994，104：893-900.    6程寧新，李學(xué)祥，張孟殷，等.闊筋膜張肌肌皮瓣功能性舌再造術(shù).中華整形燒傷外科雜志，1987，3：168-170.    7Michiwaki Y.Articutatory function in glossectomized patients with immediate reconstruction using a free jejunum flap.J Craniomaxillofac Surg，1992，20：203-210.    8張志勇，袁文化.股薄肌皮瓣行舌再造術(shù)的臨床研究.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，30：198-200.    9Weinberger JH，Houlden D，Mckinnons SE.Tongue reinnervation by hypoglossal-lingual nerve transfer.Laryngoscop