病案首頁質(zhì)控制度和質(zhì)控考核細則

1、病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細則根據(jù)中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）規(guī)定，為加強醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策 提供依據(jù)，經(jīng)研究決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，特建 立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：、我院各科各級醫(yī)生按照中醫(yī)住院首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì) 量規(guī)范及我院病案首頁管理規(guī)定要求完整填寫病案首 頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院病案首頁管理規(guī)定執(zhí)行）：1. 患者基本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支 付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系 電話等。2. 主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過

2、程中，對身體健 康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。 主要診斷一般只填寫一個疾病。3. 出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確出院轉(zhuǎn)歸填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準確性。4. 手術(shù)操作名稱填寫完整包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī) 師。5. 損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒 原因簡單寫成藥物，而不詳細記錄藥物名稱。6. 醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、畐U主任醫(yī)師各 自親自簽名，其中主治醫(yī)師、畐U主任醫(yī)師由該份病歷中完成 查房的主治及副主任

3、醫(yī)師簽名。7. 主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8. 其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項 目。9. 無內(nèi)容填寫的項目，應劃上“一”，不得空白。三、我院病案首頁質(zhì)量控制實行院科兩級負責制。1. 科室病案質(zhì)控小組負責對病案首頁及管理附頁質(zhì)量 進行全面質(zhì)控，強調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實處，住院 醫(yī)師負責完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控 小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首 頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。2. 醫(yī)務科、質(zhì)控辦、病案室負責對病案首頁進行院級質(zhì) 控。3. 病案室編碼員負責疾病編碼的質(zhì)控，

4、對病案首頁存在 缺陷時，負責與臨床醫(yī)生溝通，促進首頁規(guī)范化填寫。4. 病案室接收科室病歷者，嚴格審核病案首頁是否填寫 完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。5. 質(zhì)控辦負責組織院級專家對各科病案首頁質(zhì)量進行 抽查，并將病案首頁質(zhì)控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師 完整病案首頁填寫質(zhì)量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng) 計提供正確依據(jù)。四、病案首頁質(zhì)量考核1. 質(zhì)控辦、病案室負責每月向醫(yī)務科上報病案首頁質(zhì)控信息。2. 醫(yī)務科負責對我院病案首頁進行考核。對病案首頁缺 陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。 質(zhì)控辦年 月曰附：住院病案首頁質(zhì)控考核細則項目與分值必填項條件必填項分值基本信息（

5、18.5 分）個人信息（15.5 分）醫(yī)療機構(gòu)是0.5組織機構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費方式是0.5住院次數(shù)是（多次岀入院病案號 唯一）0.5病案號是1姓名是1性別是1岀生日期是1年齡是（1歲）0.5月齡是（V 1歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（岀生28天）0.5新生兒入院體重是（岀生28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電

6、話號碼是1診療信息（53分）住院情況（9.5 分）入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5岀院日期時間是1出院科別是1岀院病房是1實際住院天數(shù)是1門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療（7分）實施臨床路徑是1使用醫(yī)療機構(gòu)中藥制 劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護是1.5出院診 斷（14.5分）西醫(yī)診斷（3 分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷（9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（

7、1分）外部原因是（主要診斷為損傷或 中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5 分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號0.5手術(shù)與 操作（5主要手術(shù) 操作手術(shù)/操作代碼11是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12有多條手術(shù)操作時0.5分）（5分）手術(shù)/操作日期時間正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)級別0.5手術(shù)者簽名0.5I助簽名是（手術(shù)操作有助手）0.5H助簽名0.5手術(shù)切口愈合等級0.5麻醉方式是（手術(shù)操作有麻醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5診療信息（53 分）其他（7 分）藥物過敏（1.5 分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5 分）死亡患者尸檢是（住院死亡）0.5血型輸血反應（1分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式（1.5分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機構(gòu)名稱是（有明確接受醫(yī)療機 構(gòu)）0.5再住院計 劃（1.5分）岀院31天內(nèi)再住院標 志是1岀院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院