尋找ACS抗凝最佳治療模式

1、尋找ACS抗凝最佳治療模式 根據最初的危險確定抗血小板治療策略根據最初的危險確定抗血小板治療策略 所有患者應用二聯(lián)抗血小板治療所有患者應用二聯(lián)抗血小板治療 中危到高?；颊邞锰堑鞍字形５礁呶；颊邞锰堑鞍?IIb/IIIaIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑 抗凝治療抗凝治療 中危到高?；颊哌M行血管重建中危到高?；颊哌M行血管重建 根據最初的嚴重程度確定血管重建時間根據最初的嚴重程度確定血管重建時間組織因子組織因子血漿凝血瀑布血漿凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受體的構象激活受體的構象

2、激活膠原膠原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPATATATAT抗血小抗血小板藥物板藥物抗凝抗凝藥物藥物XaXa因子因子基于出血的基于出血的3030天死亡事件天死亡事件OASIS OASIS 注冊、注冊、 OASIS-2OASIS-2及及CURECURE研究研究 (n=34 146) (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 風險 5倍 0246810 12 14051015202530出血未出血累計事件發(fā)生率( % )3367633419331573299032

3、8793276932710470459440430420410408天風險患者例數未出血出血“不僅僅關注不僅僅關注抗凝抗凝療效和缺血并發(fā)癥療效和缺血并發(fā)癥同時還要注意到出血引發(fā)的相關風險同時還要注意到出血引發(fā)的相關風險”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7收益收益 血栓事件血栓事件風險風險 出血出血應使用已知在保證抗凝療效的同時應使用已知在保證抗凝療效的同時 可降低出血風險的藥物可降低出血風險的藥物SYNERGYSYNERGY試驗發(fā)現(xiàn)，試驗發(fā)現(xiàn)，依諾肝素組出血風險更高依諾肝素組出血風險更高 依諾肝素依諾肝素 UFHUFH (n=4

4、993) (n=4993) (n 4985) (n 4985) p valuep valueGUSTOGUSTO嚴重出血嚴重出血TIMITIMI大出血大出血 臨床臨床: : 9.19.17.67.60.008 0.008 CABGCABG相關相關6.86.85.95.90.080.08 非非CABGCABG相關相關 血紅蛋白血紅蛋白/ /紅細胞壓積下降紅細胞壓積下降 任何輸注任何輸注RBC/RBC/全血全血顱內出血顱內出血 0.1 0.1 60 生物標記物升高 ECG 改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(120 min)的不納入。登記，N=1209在18個國家，179家醫(yī)院范圍內，對72

5、小時內擬進行PCI 的，已使用磺達肝癸鈉的，3235名，進行雙盲、隨機、平行對照；圍PCI (48 小時以內) 大出血, 小出血或主要血管通路并發(fā)癥圍PCI 大出血，30天時死亡、心肌梗死或靶血管血運重建未使用未使用IIb/IIIa抑制劑抑制劑使用使用IIb/IIIa抑制劑抑制劑監(jiān)測儀器監(jiān)測儀器標準劑量組標準劑量組300-350s200sHemochron /Hemochron Jr device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotech,Medtronic Hemotec低劑量組低劑量組不調整不調整UFH劑量，如手術時間超過一小時按劑

6、量，如手術時間超過一小時按40U/kg添加添加UFHACT(S),中位數（中位數（IQR）標準劑量（標準劑量（n=1002）低劑量低劑量(n1024)起始值起始值318(271-368)268(230-313)最大值最大值333(300-380)273(236-324)終末值終末值331(300-379)265(229-313)PCI中給予UFH首劑5分鐘后開始測量ACT，標準劑量組術中按ACT調整劑量FUTURA圍圍PCI期期 大出血大出血,小出血小出血和血管通路并發(fā)癥和血管通路并發(fā)癥5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 組成組成 : 大出血大出血1.2% 1.4%1.14

7、0.53-2.49 小出血小出血1.7%0.7%0.400.16-0.97主要血管通道通路主要血管通道通路并發(fā)癥并發(fā)癥4.3%3.2%0.740.47-1.18FUTURA 圍圍PCI期期 大出血，大出血， 死亡死亡, 心心梗梗, 靶血管血運重建靶血管血運重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡死亡, 心梗心梗, 靶血管血運重建靶血管血運重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血運重建（靶血管血運重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架

8、血栓支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.73導管血栓導管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.1* One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA大出血發(fā)生率大出血發(fā)生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺達肝癸鈉磺達肝癸鈉大出血發(fā)生率大出血發(fā)生率OASIS 5 PCI 依諾肝素依諾肝素大出血發(fā)生率大出血發(fā)生率FUTURA 標準劑量標準劑量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低劑量低劑量UFH1.2% (0.6-2.2)標準劑量普通肝素標準劑量普

9、通肝素+ 磺達肝癸鈉不會增加圍磺達肝癸鈉不會增加圍PCI大出血的大出血的發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。注：O8研究的設計是入選與OASIS-5研究中，接受PCI的患者特點類似的患者，對FUTURA研究組與OASIS-5研究歷史亞組中基線資料的不平衡處進行調整后，采用logistic回歸進行圍術期嚴重出血風險的95% CI進行比較。因此，具有比較的意義。 接受磺達肝癸鈉治療的接受磺達肝癸鈉治療的PCIPCI患者使用普通肝素與單獨患者使用普通肝素與單獨應用磺達肝癸鈉比較，不會增加大出血事件；與依應用磺達肝癸鈉比較，不會增加大出血事件；與依諾肝素比較大出

10、血事件降低。諾肝素比較大出血事件降低。 在接受磺達肝癸鈉治療的患者在接受磺達肝癸鈉治療的患者PCIPCI中加用普通肝素可中加用普通肝素可最大程度減少導管血栓（標準劑量組僅為最大程度減少導管血栓（標準劑量組僅為0.1%0.1%） 研究提示，術中加用標準劑量的肝素是輔助磺達肝研究提示，術中加用標準劑量的肝素是輔助磺達肝素發(fā)揮其最大益處的最佳劑量素發(fā)揮其最大益處的最佳劑量FUTURA2010ESC/EACTS血管重建指南,提高了磺達肝癸鈉的推薦級別到IB缺血風險分級推薦藥物推薦及證據級別極高危缺血風險UFH (+GPIIbIIIa 受體拮抗劑) I C 比伐盧定 (單藥治療) I B中到高危缺血風險

11、UFHI C比伐盧定 I B 磺達肝癸鈉I B依諾肝素IIa B低缺血風險磺達肝癸鈉I B 依諾肝素IIa B ESC/EACTS GUIDELINES各國UA/NSTEMI 指南-磺達肝癸鈉基本治療基本治療PCI保守治療保守治療2007ESCI，A(非緊急PCI)IIa，CI，A2010ESC/EACTSI，B2011ACC/AHA (2011.3.28更新,推薦級別不變)I，BI，BI，BACCP8I，A最新的指南對磺達肝癸鈉在PCI的推薦級別的改變，預示著PCI患者抗凝治療模式的改變。 ACSACS治療中，抗凝與抗血小板缺一不可治療中，抗凝與抗血小板缺一不可 ACSACS抗凝治療應更加關注風險收益率抗凝治療應更加關注風險收益率療效凈受益療效凈受益 20102010年年ESCESC指南提出指南提出LMWHLMWH與與UFHUFH應避免在應避免在PCIPCI期間交叉使用期間交叉使用。因為，因為，低分子肝素與普通肝素在低分子肝素與普通肝素在PCIPCI期間交叉使用會增加出血期間交叉使用會增加出血風險；風險； 20102010年年ESCESC指南指南提高了磺達肝癸鈉推薦級別（提高了磺達肝癸鈉推薦級別（I BI B），并推薦），并推薦在接受磺達肝