二甲復(fù)審第六章有關(guān)條款的自我評價表

1、第六章辦公室評審材料自我評價評審標(biāo)準項目編號標(biāo)準內(nèi)容支撐材料自我評價存在問題6.1.1.1院及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構(gòu)者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件。C1.依法登記取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。2.醫(yī)院實際提供服務(wù)的診療項目與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目相符。3.醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致。1. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2.醫(yī)院變更的診療科目，許可證上有，例如：NICU等3.全院的診療科目名單及科

2、室設(shè)置名單?！綛】符合“C”，并1.診療科目、診療時間和收費標(biāo)準懸掛門急診部明顯處所，接受社會與公眾監(jiān)督檢查。2.醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構(gòu)有衛(wèi)生行政部門審批文件1.在門診、住院處、急診、病房懸掛收費項目及標(biāo)準。2.在門診、急診懸掛診療科目、診療，時間?；蛘邔⒁陨蟽?nèi)容在LED上公示。3.消毒供應(yīng)中心審批文件（省級）4.在以上部門設(shè)監(jiān)督投訴箱【A】符合“B”，并1.無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構(gòu)。2.無對外出租、承包科室及“院中院”。1.無未經(jīng)批準的中心、研究所命名的科室。2無對外出租、承包科室及“院中院”。6.1.2.1在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)

3、范的框架內(nèi)開展診療活動?！綜】1.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動。2.開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3.有醫(yī)療技術(shù)準入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4.評審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件。5.衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達到需要處罰程度違規(guī)行為能及時整改。1. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2. 開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。（辦公室）應(yīng)審查一遍。3. 正在申請變更登記事項相關(guān)說明。4. 依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、對技術(shù)準入與診療權(quán)限授予實行監(jiān)督管理的規(guī)定及其執(zhí)行文件（技術(shù)準入與診療權(quán)限授予論證、申報、考核、批準和發(fā)布等相關(guān)資料）

4、。5.醫(yī)院發(fā)生不良事件記錄本6.衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)檢查反饋記錄及整改措施和效果評價?！綛】符合“C”，并評審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實的醫(yī)療機構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級主責(zé)以上醫(yī)療事故。1.醫(yī)療糾紛、差錯、事故登記記錄。2.正在調(diào)查但未結(jié)案的案件資料【A】符合“B”，并職能部門對診療活動進行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。1.診療活動的檢查記錄，總結(jié)分析，持續(xù)改進的數(shù)據(jù)憑證6.1.4.1按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構(gòu)校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠【C】1.根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構(gòu)年度校驗。2.發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。3.發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。1. 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件及復(fù)印件。2

5、.正在申請變更登記事項相關(guān)說明。3.醫(yī)療信息、廣告發(fā)布的管理規(guī)定4.近3年發(fā)布的醫(yī)療廣告5.醫(yī)療信息發(fā)布的相關(guān)法律法規(guī)【B】符合“C”，并1.有職能部門負責(zé)對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。（龐書記）2.根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務(wù)信息。1.監(jiān)督檢查記錄2.更新服務(wù)信息及時【A】符合“B”，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。已經(jīng)或正在發(fā)布醫(yī)療廣告、信息發(fā)布批復(fù)文件及證明資料6.1.5.1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓(xùn)與教育，提高職工認真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性?！綜】1.制定完整的醫(yī)院管理規(guī)

6、章制度、崗位職責(zé)、（診療規(guī)范。）2.開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3.各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80%以上。1醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。2. 培訓(xùn)教育計劃，培訓(xùn)的資料，有考核資料?！綛】符合“C”，并1.各部門和員工對相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90%。2.職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施。1.對全院職工培訓(xùn)各項管理制度。2.對執(zhí)行情況加強監(jiān)管、督促改進的工作記錄與證明?！続】符合“B”，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時更新。近3年醫(yī)院規(guī)章制度和

7、崗位職責(zé)修訂、更新時間、依據(jù)理由、條目、和內(nèi)容、提供加注標(biāo)注的修訂、更新前后的不同版本。6.2.1.1公立醫(yī)院實行院長負責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，職責(zé)范圍明確，認真履責(zé)?！綜】1.實行院長負責(zé)制。院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門管理職責(zé)與責(zé)任明確。2.院領(lǐng)導(dǎo)班子及職能部門負責(zé)人共同參與研究、討論、決策醫(yī)院發(fā)展。3.院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，開展行政查房。4.院領(lǐng)導(dǎo)定期將工作情況向職代會或全體員工述職，接受職工的評議。1.院長及行政管理部門履職要求及部門職責(zé)及崗位職責(zé)。2.院長信箱3.醫(yī)院議事、決策規(guī)則與程序4.行政查房規(guī)則與程序；5.領(lǐng)導(dǎo)述職并接受員工評議規(guī)則與程序；6.近3年院務(wù)會、院長辦公會、黨政

8、聯(lián)席會議、院周會等會議記錄和行政查房記錄。7.近3年院領(lǐng)導(dǎo)年度述職、考評和接受群眾評議材料?！綛】符合“C”，并院長充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見。院長充分授權(quán)，尊重職能部門職責(zé)和意見在院長會議記錄上有體現(xiàn)【A】符合“B”，并鼓勵全體員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見。員工參與醫(yī)院管理，提出建議和意見，在院長會議記錄上體現(xiàn)6.2.1.2公立醫(yī)院應(yīng)對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（）【C】1.集體討論決定重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。2.重大事項實施前能

9、獲得職代會通過，并在決議中有記載。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示1.職代會的人員組成、會議記錄、相關(guān)的文件，制度，職代會人員知曉各重大決策。2.近三年的職代會記錄4.三重一大事項集體討論、決策、按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示并接受職工監(jiān)督的規(guī)則和程序。5.三重一大公示的內(nèi)容及形式【B】符合“C”，并1.多種渠道和方式公開“三重一大”信息，職工知曉率80%。2.相關(guān)重大事項應(yīng)事前充分論證。1.三重一大公示的渠道和方式如：文件的形式、開會傳達的形式、LED顯示、OA傳達等等2.事前充分論證的資料【A】符合“B”，并“三重一大”相關(guān)事項應(yīng)充分征求并尊重職工代表會的意見。

10、1.職工代表提出意見、建議提案的回復(fù)辦理情況；三重一大事項向職代會通報并接受監(jiān)督情況；職工參與醫(yī)院管理、提出意見、建議的渠道等相關(guān)記錄。6.2.2.1醫(yī)院有明確的組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)?！綜】有組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構(gòu)。醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)內(nèi)部機構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)的規(guī)定及組織架構(gòu)圖；【B】符合“C”，并組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工組織架構(gòu)及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工【A】符合“B”，并醫(yī)院運行狀況與組織架構(gòu)圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新如做過更新須提供更新前后不同版本的組織架構(gòu)圖。（須標(biāo)注更新內(nèi)容及理由）。6.2.2.2依據(jù)醫(yī)院組織架構(gòu)，制定全院性工作制度和

11、流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程?！綜】1.有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。2.有各部門工作制度和流程。3.能依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時更新。1.全院及部門的工作制度及流程。2.各部門的職責(zé)。3. 依據(jù)組織架構(gòu)和職能調(diào)整，及時更新各項制度職責(zé)流程，有實例?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。2.有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱。1.各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布流程及實際工作記錄。2.有哪些渠道A】符合“B”，并管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100%，并自

12、覺落實執(zhí)行，成效良好。要求職工人人熟記，辦公室有督查記錄，6.2.3.1部門內(nèi)或部門間建立恰當(dāng)?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄?！綜】1.定期召開部門內(nèi)會議研究相關(guān)工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。2.有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開12次，并有記錄查詢。3.每次會議有明確議題和明確牽頭部門。1. 醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)完善內(nèi)部信息傳達和溝通協(xié)調(diào)、實施多部門聯(lián)席會商機制的規(guī)定，內(nèi)容包括但不限于部門內(nèi)部的工作

13、會議、跨部門的工作會議、多部門參與的聯(lián)席會議、院長辦公擴大會議召開、管理與會議重要決定的傳達；2.2013年聯(lián)席會議記錄，記錄有明確牽頭部門和議題。3.職能部門對會議決議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、追蹤落實等規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.會議重要決定能有效傳達到相關(guān)部門和員工。2.效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實。1.將相關(guān)會議內(nèi)容傳達給相關(guān)科室和員工。2.職能部門對會議決議執(zhí)行的監(jiān)督檢查、追蹤落實的工作記錄?！続】符合“B”，并1.溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。2.執(zhí)行會議決議有成效。醫(yī)院多部門團結(jié)協(xié)作、交流溝通取得良好效果的典型案例及相關(guān)記錄。6.2.4.1醫(yī)院與科室領(lǐng)導(dǎo)掌握現(xiàn)行的

14、有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能?！綜】1.醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能培訓(xùn)。2.相關(guān)管理人員接受培訓(xùn)人數(shù)不少于80%，每人每年不少于12個學(xué)時。1.各級管理人員進行法律法規(guī)及管理知識與技能實施教育培訓(xùn)的規(guī)定和學(xué)時規(guī)定。2.各級管理人員相關(guān)的培訓(xùn)記錄、每次培訓(xùn)的簽到表。3.培訓(xùn)的課件、授課人4.參加培訓(xùn)人員的百分數(shù)及每人參加培訓(xùn)的學(xué)時記錄【B】符合“C”，并醫(yī)院至少能運用一項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。醫(yī)院有效執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、將管理工具運用于工作實際并取得良好成效的證明、包括經(jīng)驗總結(jié)、發(fā)表的論文、專著等。技術(shù)工具有直方

15、圖、散點圖、因果圖、魚骨圖等，可將以上資料2012、2013已直方圖的形式統(tǒng)計，體現(xiàn)質(zhì)量改進【A】符合“B”，并1.院長對近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。2.醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的要求。1.把近2年新發(fā)布的規(guī)章及法律法規(guī)找出來，對照法律、法規(guī)、修改相關(guān)制度（有不一致的地方時）2.審核其他制度是否符合相關(guān)法律法規(guī)6.3.1.1明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)?！綜】1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。2.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)，應(yīng)用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳。1.醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃3年以上2.醫(yī)院宗旨、

16、愿景與目標(biāo)，功能任務(wù)3.將以上內(nèi)容向社會宣傳和員工宣傳的形式【B】符合“C”，并1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工參與討論。2.醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率80%。1.醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能任務(wù)由全院各部門和職工參與討論的憑證?！続】符合“B”，并1.員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)的內(nèi)涵，并能被患者感受和認可。2.各項工作圍繞功能任務(wù)開展，并取得成效。近3年主要的成效記錄。6.3.2.1根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標(biāo)以及功能任務(wù)，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。2.醫(yī)

17、院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務(wù)相一致。3.根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃。1.醫(yī)院的中長期規(guī)劃及2013年度計劃。2.醫(yī)院的功能任務(wù)。3.醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略4.收集各科室年度計劃【B】符合“C”，并1.醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率80%。1.醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定的記錄。2.規(guī)劃內(nèi)容包括目標(biāo)、實施方法、實施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等。3.科

18、室員工對本科室計劃的主要目標(biāo)知曉率80%。.【A】符合“B”，并1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。2.各部門管理人員、各科室負責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率90%。1.醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過的相關(guān)記錄。2. 各部門管理人員、各科室負責(zé)人對醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門、本科室的計劃任務(wù)知曉率90%。6.3.3.1醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃經(jīng)相關(guān)部門批準?！綜】1.有醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準。2.按國家法律、法規(guī)及相關(guān)規(guī)章組織實施基本建設(shè)項目、在建項目及大型維修項目。1.醫(yī)院近3年內(nèi)完成建設(shè)和在建設(shè)項目檔案，檔案資料包括但不限于報經(jīng)相關(guān)部

19、門批準的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃的相關(guān)資料?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符。2.各建設(shè)項目檔案完整。建設(shè)項目論證、審核文件（重點核實所安排基本建設(shè)項目與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃相符性）【A】符合“B”，并加強基本建設(shè)全程監(jiān)督管理，重大項目實行第三方審計，接受有關(guān)部門監(jiān)督，未發(fā)現(xiàn)被查實的違規(guī)、違紀、違法案件?；椖咳^程跟蹤審計報告，第三方審計機構(gòu)出具的工程結(jié)算、工程財務(wù)決算審計報告，接受有關(guān)部門監(jiān)督無被查實違規(guī)、違紀、違法案件證明等。6.3.3.2醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。C1.醫(yī)院建筑符合國家建

20、設(shè)標(biāo)準和消防規(guī)范。2.醫(yī)院建筑滿足醫(yī)院感染管理和醫(yī)療服務(wù)流程的需要，符合衛(wèi)生學(xué)要求。1. 所在地及上級衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院建設(shè)衛(wèi)生學(xué)審查意見及對在用建筑進行感染管理檢查或衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測/質(zhì)控結(jié)果的書面反饋或記錄。2.消防驗收相關(guān)證明資料【B】符合“C”，并新建、改建、擴建醫(yī)院建筑體現(xiàn)“以病人為中心”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化的需要，做到持續(xù)改進?！続】符合“B”，并醫(yī)院所有建筑均符合消防安全要求，通過環(huán)境評估。醫(yī)院在用建筑消防驗收批文和消防部門出具的效期內(nèi)安全檢查合格報告/證明與環(huán)保主管部門出具的環(huán)保報告6.7.1.1醫(yī)院有負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能部門負責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核?！?/p>

21、C】1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負責(zé)管理與考評。2.有職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。3.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準。4.定期對醫(yī)務(wù)人員進行考評。1. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系。2. 主管職能部門/崗位設(shè)置與職責(zé)。3.職能部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。4.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準。5.定期對醫(yī)務(wù)人員進行考評記錄?！綛】符合“C”，并有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案?！続】符合“B”，并通過考評推動醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進的實例6.7.1.2將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)?！綜】1.各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的

22、崗位職責(zé)中，有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求。2.有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1. 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入全體醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員崗位職責(zé)及其考評。2. 崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)記錄。簽到表、課件、授課人等3.全院職工知曉以上內(nèi)容及本崗位的履職要求【B】符合“C”，并有各級各類人員履職督查和考核。各級各類人員履職督查和考核記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。持續(xù)改進的實例。6.7.1.3文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者。C】1.嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)

23、范要求。1.有首診負責(zé)制、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診病人。2.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)核心制度與規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并對上述工作督導(dǎo)檢查，其結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評。醫(yī)德考評部門提供檔案中關(guān)于不文明行醫(yī)的處罰記錄?！続】符合“B”，并根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出改進措施并落實。根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，進行總結(jié)分析，達到持續(xù)改進的實例6.7.2.1建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)章制度、獎懲措施并認真落實?！綜】1.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度。2.醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見。3.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。1.醫(yī)德醫(yī)

24、風(fēng)建設(shè)、考評和獎懲等制度。2.醫(yī)德考評結(jié)果在本院內(nèi)公示，征求意見的記錄。3.醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤的相關(guān)文件。B】符合“C”，并有多部門共同參與的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機制。部門共同參與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評及結(jié)果共享機制設(shè)計比如財務(wù)科、政工科、醫(yī)務(wù)科、護理部等共享結(jié)果的記錄【A】符合“B”，并落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。落實的相關(guān)記錄6.7.3.1有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進行監(jiān)控與約束?！綜】1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2.對全體員工，尤其重

25、點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育。3.有廉潔自律工作的自查和督查。4.有職能部門負責(zé)監(jiān)管。1.有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度。2.對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育記錄簽到表、課件、授課人等3.廉潔自律工作的科室自查記錄和院辦的督查記錄。4.負責(zé)監(jiān)管的部門設(shè)置及部門職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.有重點崗位、重點人員輪崗機制。2.對存在問題和隱患有分析及反饋，有改進措施。1.有重點崗位、重點人員輪崗機制。2.對存在問題和隱患有總結(jié)分析及反饋，有改進措施和效果評價?！続】符合“B”，并監(jiān)督管理有成效，無違法違規(guī)違紀案例。上級主管部門提供的近3年未發(fā)生利用職務(wù)之便謀取不正

26、當(dāng)利益違紀違規(guī)違法案件證明材料。6.7.4.1開展醫(yī)院文化建設(shè)?！綜】1.開展醫(yī)院文化調(diào)研活動。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。1.開展醫(yī)院文化調(diào)研活動的記錄。2.有醫(yī)院文化建設(shè)方案或計劃。3.醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。4醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃【B】符合“C”，并有指定部門負責(zé)文化建設(shè)工作，有具體落實措施。負責(zé)醫(yī)院文化建設(shè)的部門設(shè)定及部門職責(zé)，落實措施等相關(guān)規(guī)定【A】符合“B”，并醫(yī)院文化建設(shè)有成效，促進醫(yī)院發(fā)展。6.7.4.2建立以病人為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標(biāo)準?！綜】1.文化建設(shè)能夠體現(xiàn)以病人為中心導(dǎo)向、根植于本

27、院服務(wù)理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”、“志愿者活動”等）。2.有對員工醫(yī)院價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達到90%。1.優(yōu)質(zhì)護理志愿者活動相關(guān)記錄2.對員工進行價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達到90%?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動獲得上級表彰。.醫(yī)院文化建設(shè)獲上級部門表彰獎勵證明?！続】符合“B”，并1.醫(yī)院在該地區(qū)社會評價高。2.醫(yī)院文化建設(shè)相關(guān)活動獲得省級表彰。醫(yī)院文化建設(shè)獲省級表彰證書。6.8.10.1制訂醫(yī)院外包業(yè)務(wù)管理制度?！綜】1.有主管職能部門與專人負責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等

28、相關(guān)制度和辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準。3.有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序。1.主管職能部門與專人負責(zé)全院（含臨床、醫(yī)技、后勤）外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管理等相關(guān)制度和辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都有明確的、詳細的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準。3.有外包業(yè)務(wù)的項目評估和審核制度與程序?！綛】符合“C”，并1.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機制。2.有考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。3.能根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同。1.外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機

29、制。2.近3年的考核記錄，對違約事實根據(jù)合同落實違約責(zé)任。3.根據(jù)實際情況（如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等）定期與外包業(yè)務(wù)承包者進行溝通和協(xié)商，必要時修訂外包合同?！続】符合“B”，并1.有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報告。2.有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告。3.有改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例。1.近3年的外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評估報告。2.年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計報告。3.改進外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機制與案例。6.10.1.1醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序?！綜】1.醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。2.有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負責(zé)院務(wù)公開工作，有明確的工作職責(zé)。3.信息公開工作部門

30、人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。1.醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。2.有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負責(zé)院務(wù)公開工作，有明確的工作職責(zé)。3.信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責(zé)、處理程序。4.院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)組織體系【B】符合“C”，并1.院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。2.根據(jù)實施情況，及時更新信息公開制度及流程1.院務(wù)公開納入年度工作目標(biāo)管理。2.根據(jù)實施情況，及時更新信息公開制度及流程A】符合“B”，并1.有院務(wù)公開的考評資料和改進措施。2.多部門協(xié)作機制有效，保證工作持續(xù)改進1.有院務(wù)公開的考評資料和改進措施。2.

31、多部門協(xié)作機制有效，保證工作持續(xù)改進6.10.1.2按照有關(guān)規(guī)定，明確應(yīng)當(dāng)公開的信息?！綜】向社會公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、便民措施、集中采購招標(biāo)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況等。1.成立由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，有明確的工作職責(zé)，制定醫(yī)院信息公開制度和程序；2.通過多渠道已向社會公開【B】符合“C”，并有相關(guān)資料證實上述信息已經(jīng)按照要求予以公開。信息公開制度規(guī)范更新相關(guān)資料，把截圖等弄出來【A】符合“B”，并信息公開工作部門對公開的信息進行監(jiān)管，及時更新有關(guān)信息監(jiān)管記錄，更新及時，更新的相關(guān)規(guī)定6.10.1.4通過便于公眾知曉的方式公開信息?！綜】有便于公眾知

32、曉的多種方式公開信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設(shè)施等有便于公眾知曉的多種方式公開信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息?？?、廣播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務(wù)、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設(shè)施等【B】符合“C”，并有對于公開方式與公開內(nèi)容的效果評價和社會評價調(diào)查。近3年已向社會公開信息證據(jù)，責(zé)任部門對公開信息內(nèi)容進行監(jiān)管記錄和及時更新信息內(nèi)容憑證【A】符合“B”，并社會評價對公開方式與公開內(nèi)容滿意1.總結(jié)分析社會評價對公開方式與公開內(nèi)容滿意的記錄2. 第三方社會評價的滿意度結(jié)果。院務(wù)公開內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時?！綜】院務(wù)公開內(nèi)容明確，至少有以下項目：醫(yī)院重大決策事項、運營管理、人事管理、領(lǐng)導(dǎo)班子和黨風(fēng)廉政建設(shè)情況等。1.醫(yī)院工作制度規(guī)范中有關(guān)院務(wù)公開的規(guī)定，【B】符合“C”，并有完整的信息發(fā)布登記。發(fā)布信息登記管理及相關(guān)記錄【A】符合“B”，并院務(wù)公開內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時、真實、準確。保證院務(wù)