腦出血護(hù)理查房(1)ppt課件

1、 腦出血護(hù)理查房 患者根本信息患者根本信息n床號(hào)：床號(hào)：2424床床 n姓名：潘裕丙姓名：潘裕丙 n性別：男性別：男n年齡：年齡：8989歲歲n住院號(hào)：住院號(hào)：04885130488513n診斷：腦出血診斷：腦出血n入院時(shí)間入院時(shí)間:2021-02-03 09:48:2021-02-03 09:48n入院方式：平車入院方式：平車既往史既往史n既往否認(rèn)“高血壓病史，有“房顫病史詳細(xì)不詳。 有長期吸煙史，現(xiàn)已戒除 。現(xiàn)病史現(xiàn)病史n患者昨天晨起忽然出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木、無力，左上肢上抬無力，左下肢無法行走，口角歪斜，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐，無復(fù)視，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳聾、耳鳴，無飲水嗆咳，無吞咽困難，無肢

2、體抽搐，今仍無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院門診就診，行頭顱CT示腦出血，為進(jìn)一步治療，收住入院。近來食納、睡眠可，大小便正常。簡(jiǎn)要病史經(jīng)過簡(jiǎn)要病史經(jīng)過n患者入院第二天，左上肢上抬無力，左下肢無法行走，口角歪斜，口齒尚清，痰液不多 ，納眠欠佳，大小便正常。n患者入院第三天，患者認(rèn)識(shí)妨礙較前加重，呈嗜睡形狀，左側(cè)肢體無自主活動(dòng)，痰液不多，無惡心嘔吐，進(jìn)食困難，大小便失禁。 護(hù)理體檢護(hù)理體檢n查體：T38.7 C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對(duì)光反響愚鈍，左側(cè)鼻唇溝略淺，口角右偏，伸舌不能，無吞咽反射，心率100次

3、/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。左側(cè)肢體肌力2-級(jí)，肌張力低，腱反射+。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射+，兩側(cè)深淺覺得不能配合，左巴氏征陽性?？耸险麝幮裕际险麝幮?。指鼻實(shí)驗(yàn)、輪替實(shí)驗(yàn)不能配合。大小便失禁，鼻飼管妥善在位 。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n2021-2-4：血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞百分百83.3%5070%n2021-2-4：血生化示：高密度膽固醇2.67mmol/L(12.5mmol/L) 氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/Ln2021-2-4:心肌酶譜示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L n 肌紅蛋白：195ug/L

4、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n2021-2-3：頭顱CT示：右側(cè)基地節(jié)區(qū)腦出血。n2021-2-5：頭顱CT示：右側(cè)基地節(jié)區(qū)腦出血復(fù)查，較前片相防。n2021-2-3：ECG示：心房顫抖，中度ST壓低，T波異常，左室肥大。用藥治療用藥治療n脫水降壓：甘油果糖、脫水降壓：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米甘露醇、托拉塞米n維護(hù)胃黏膜：蘭索拉唑維護(hù)胃黏膜：蘭索拉唑n營養(yǎng)神經(jīng)：申捷營養(yǎng)神經(jīng)：申捷n降血壓：氨氯地平降血壓：氨氯地平護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙護(hù)理診斷：體溫過高護(hù)理診斷：體溫過高護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷：有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)

5、護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥 腦疝腦疝護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 消化道出血消化道出血潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙n相關(guān)要素：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有相關(guān)要素：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)關(guān)n預(yù)期目的：病人認(rèn)識(shí)妨礙程度逐漸減輕或神志恢復(fù)預(yù)期目的：病人認(rèn)識(shí)妨礙程度逐漸減輕或神志恢復(fù)正常正常n護(hù)理措施：護(hù)理措施：n 休憩與平安：休憩與平安：n 急性期絕對(duì)臥床休憩急性期絕對(duì)臥床休憩2424周，抬高床頭周，抬高床頭15301530度，度，以減輕腦水腫；加用維護(hù)性床欄預(yù)防病人焦躁、譫以減輕腦水腫；加用維

6、護(hù)性床欄預(yù)防病人焦躁、譫妄時(shí)墜床，必要時(shí)運(yùn)用約束帶適當(dāng)約束；堅(jiān)持病室妄時(shí)墜床，必要時(shí)運(yùn)用約束帶適當(dāng)約束；堅(jiān)持病室環(huán)境安靜、平安，嚴(yán)厲限制探視，防止各種探視，環(huán)境安靜、平安，嚴(yán)厲限制探視，防止各種探視，防止各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理盡量集中進(jìn)展。防止各種刺激，各項(xiàng)治療護(hù)理盡量集中進(jìn)展。護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙護(hù)理診斷：認(rèn)識(shí)妨礙 生活護(hù)理：生活護(hù)理： 遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好口腔護(hù)理遵醫(yī)囑胃管鼻飼，做好口腔護(hù)理BIDBID、皮膚護(hù)、皮膚護(hù)理理q2hq2h翻身拍背和大小便護(hù)理，變換體位時(shí)盡翻身拍背和大小便護(hù)理，變換體位時(shí)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加重出血。堅(jiān)量減少頭部的擺動(dòng)幅度，以防加重出血。堅(jiān)持肢體功能位置，

7、協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防持肢體功能位置，協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)鞏固和肢體攣縮。關(guān)節(jié)鞏固和肢體攣縮。 堅(jiān)持呼吸道通暢：堅(jiān)持呼吸道通暢： 嚴(yán)密察看病情變化，定時(shí)丈量生命體征、認(rèn)嚴(yán)密察看病情變化，定時(shí)丈量生命體征、認(rèn)識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄，運(yùn)用脫水降壓藥時(shí)監(jiān)識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄，運(yùn)用脫水降壓藥時(shí)監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化。護(hù)理診斷護(hù)理診斷: :體溫過高體溫過高n相關(guān)要素：與大腦中樞性有關(guān)相關(guān)要素：與大腦中樞性有關(guān)n預(yù)期目的：體溫逐漸降低至恢復(fù)正常預(yù)期目的：體溫逐漸降低至恢復(fù)正常n護(hù)理措施：護(hù)理措施：n堅(jiān)持病房適宜的溫濕度，濕度在堅(jiān)持病房適宜的溫濕度，濕度在60%60%左右；減少人員

8、左右；減少人員走動(dòng)；每日空氣消毒，定期開窗通風(fēng)。走動(dòng)；每日空氣消毒，定期開窗通風(fēng)。n給予頭置冰帽，減少腦細(xì)胞耗氧量，給予酒精擦浴、給予頭置冰帽，減少腦細(xì)胞耗氧量，給予酒精擦浴、大動(dòng)脈血管處置冰袋物理降溫，溫開水定量鼻飼大動(dòng)脈血管處置冰袋物理降溫，溫開水定量鼻飼n親密察看體溫變化，監(jiān)測(cè)體溫。親密察看體溫變化，監(jiān)測(cè)體溫。n遵醫(yī)囑運(yùn)用脫水降壓藥并監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變遵醫(yī)囑運(yùn)用脫水降壓藥并監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化?；?。護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理診斷：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需求低于機(jī)體需求量量n相關(guān)要素：與患者認(rèn)識(shí)妨礙不能經(jīng)口進(jìn)食有相關(guān)要素：與患者認(rèn)識(shí)妨礙不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)關(guān)n預(yù)期目的：患者營養(yǎng)供應(yīng)保證機(jī)體需求量

9、預(yù)期目的：患者營養(yǎng)供應(yīng)保證機(jī)體需求量n護(hù)理措施：護(hù)理措施：n根據(jù)患者身高、體重計(jì)算患者機(jī)體需求量。根據(jù)患者身高、體重計(jì)算患者機(jī)體需求量。n妥善固定鼻飼管，根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)食低鹽低妥善固定鼻飼管，根據(jù)計(jì)算結(jié)果進(jìn)食低鹽低脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食如：米湯、脂、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食如：米湯、果汁、蔬菜汁、魚湯等添加營養(yǎng)，記錄每日果汁、蔬菜汁、魚湯等添加營養(yǎng)，記錄每日進(jìn)食量，種類進(jìn)食量，種類n每日兩次口腔護(hù)理，堅(jiān)持口腔的清潔每日兩次口腔護(hù)理，堅(jiān)持口腔的清潔護(hù)理診斷：有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)護(hù)理診斷：有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)n相關(guān)要素：與認(rèn)識(shí)妨礙、營養(yǎng)不良、長期臥床有關(guān)相關(guān)要素：與認(rèn)識(shí)妨礙、營養(yǎng)不良、長

10、期臥床有關(guān)n預(yù)期目的：患者皮膚完好，無破損。預(yù)期目的：患者皮膚完好，無破損。n護(hù)理措施：護(hù)理措施：n1 1、每、每2 2小時(shí)為病人翻身拍背。小時(shí)為病人翻身拍背。n 2 2、運(yùn)用氣墊床，適時(shí)檢查氣墊床充氣形狀。、運(yùn)用氣墊床，適時(shí)檢查氣墊床充氣形狀。 n 3 3、堅(jiān)持床單位和衣褲的平整、清潔、枯燥、堅(jiān)持床單位和衣褲的平整、清潔、枯燥n 4 4、察看記錄病人皮膚受壓情況，班班交接、察看記錄病人皮膚受壓情況，班班交接n 5 5、合理鼻飼飲食，指點(diǎn)患者家屬予以少食多餐，、合理鼻飼飲食，指點(diǎn)患者家屬予以少食多餐，保證機(jī)體所需營養(yǎng)，指點(diǎn)家屬留意飲食搭配，合理保證機(jī)體所需營養(yǎng)，指點(diǎn)家屬留意飲食搭配，合理營養(yǎng)營

11、養(yǎng) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :腦疝腦疝相關(guān)要素：與腦血管破裂引起顱內(nèi)水腫有關(guān)相關(guān)要素：與腦血管破裂引起顱內(nèi)水腫有關(guān)預(yù)期目的：患者顱內(nèi)壓降低。預(yù)期目的：患者顱內(nèi)壓降低。護(hù)理措施：護(hù)理措施：評(píng)價(jià)有無腦疝的先兆表現(xiàn)：嚴(yán)密察看病人有無猛烈頭痛、評(píng)價(jià)有無腦疝的先兆表現(xiàn)：嚴(yán)密察看病人有無猛烈頭痛、放射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼放射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)那么、一側(cè)瞳孔散大、認(rèn)識(shí)妨礙加重等腦疝吸不規(guī)那么、一側(cè)瞳孔散大、認(rèn)識(shí)妨礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立刻通知醫(yī)生。的先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立刻通知醫(yī)生。2 2 配合搶救：堅(jiān)持呼吸道通暢，防止舌根后墜，及時(shí)配合搶救：堅(jiān)持呼吸

12、道通暢，防止舌根后墜，及時(shí)去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立靜脈通路，脫水去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立靜脈通路，脫水降壓用藥，備好氣管切開包、腦室穿刺引流包和搶降壓用藥，備好氣管切開包、腦室穿刺引流包和搶救藥物等。救藥物等。潛在并發(fā)癥：消化道出血潛在并發(fā)癥：消化道出血n相關(guān)要素：與腦出血對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激有關(guān)相關(guān)要素：與腦出血對(duì)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激有關(guān)n預(yù)期目的：患者無消化道出血預(yù)期目的：患者無消化道出血n護(hù)理措施：護(hù)理措施：n腦出血急性期應(yīng)急性潰瘍發(fā)生率高，察看有無嘔血、腦出血急性期應(yīng)急性潰瘍發(fā)生率高，察看有無嘔血、黑便，每次鼻飼前抽吸胃液查看，察看胃液的顏色黑便，每次鼻飼前抽吸胃液查看，察看胃液的顏色能

13、否為咖啡色或血性，察看有無黑便。能否為咖啡色或血性，察看有無黑便。n用藥護(hù)理用藥護(hù)理; ;遵醫(yī)囑給予維護(hù)胃黏膜的藥物奧美拉唑，遵醫(yī)囑給予維護(hù)胃黏膜的藥物奧美拉唑，親密察看用藥后反響。親密察看用藥后反響。n指點(diǎn)家屬每次鼻飼前后用溫開水沖管，防止堵管，指點(diǎn)家屬每次鼻飼前后用溫開水沖管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脫妥善固定胃管防止滑脫n定時(shí)改換胃管定時(shí)改換胃管潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)相關(guān)要素：與長期臥床、靜脈留置針長期維持補(bǔ)液有關(guān)相關(guān)要素：與長期臥床、靜脈留置針長期維持補(bǔ)液有關(guān)預(yù)期目的：病人無院內(nèi)感染發(fā)生預(yù)期目的：病人無院內(nèi)感染發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1病人鼻飼期間，做好口腔護(hù)理病人鼻飼期間，做好口